吳佩群 楊 敏, 耿嵐嵐

1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬廣州市婦女兒童醫(yī)療中心消化科（廣東廣州 510000）；2.廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省人民醫(yī)院兒科（廣東廣州 510000）

腸套疊是一段腸管套入相鄰的腸管后出現(xiàn)的一種腸梗阻，是嬰幼兒最常見的急腹癥。腸套疊分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。嬰幼兒腸套疊幾乎均為原發(fā)性，其病因至今尚未完全明了。繼發(fā)性腸套疊多因腸壁或腸腔內(nèi)器質(zhì)性病變，如腸息肉、腫瘤、腸壁血腫、梅克爾憩室、腸囊腫翻入腸腔，牽帶腸壁作為起點(diǎn)而引起腸套疊。腸息肉作為繼發(fā)性腸套疊重要病因之一，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易漏診，導(dǎo)致反復(fù)腸套疊后可因腸管壞死而需外科手術(shù)治療，因此腸息肉導(dǎo)致繼發(fā)性腸套疊應(yīng)得到高度重視。本文回顧分析27例廣州市婦女兒童醫(yī)療中心于2015年8月至2020年2月收治的兒童腸息肉繼發(fā)腸套疊患兒的臨床資料，并作一總結(jié)。

1 臨床資料

27例患兒中，男17例、女10例，中位年齡5歲（最小11月齡，最大16歲）；僅2例<2歲，分別11月齡和1歲4個月，3例為10歲以上。病程中位時間3 d（最短4 小時，最長13 年）。中位住院時長為9 d（5～14 d）。初發(fā)腸套疊15例，復(fù)發(fā)性腸套疊12例，其中5例有多次腸套疊病史。10例為黑斑息肉綜合征（Peutz-Jeghers syndrome，PJS）。

27例患兒中，表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛24例，惡心、嘔吐12例，排鮮血便或果醬樣大便12例，反復(fù)肛周息肉突出1例。術(shù)前腸套疊經(jīng)B超診斷26例，腹部CT診斷1例。

27例患兒于空氣灌腸整復(fù)前，腹部B超提示腸息肉12例，其中7例經(jīng)結(jié)腸鏡檢查并摘除息肉，5例手術(shù)治療；2例在空氣灌腸整復(fù)時提示腸息肉，結(jié)腸鏡檢查并摘除息肉及繼續(xù)觀察各1例；13例在空氣灌腸整復(fù)前腹部B 超未提示合并腸息肉，其中5 例經(jīng)結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)并摘除腸息肉，7例經(jīng)手術(shù)治療，1例繼續(xù)觀察。總計共13例經(jīng)結(jié)腸鏡檢查并確診腸息肉。

27 例患兒均給予空氣灌腸整復(fù)，17 例整復(fù)成功，其中回結(jié)型腸套疊4例（23.5%），結(jié)結(jié)型腸套疊13例（76.5%）；10例整復(fù)失敗，其中回結(jié)型2例（20.0%），結(jié)結(jié)型3例（30.0%），小腸型5例（50.0%），均予手術(shù)治療?？諝夤嗄c整復(fù)成功組與失敗組之間腸套疊類型的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.004），成功組結(jié)結(jié)型腸套疊比例較高，失敗組小腸型腸套疊比例較高。超聲表現(xiàn)見圖1。

圖1 腸套疊超聲表現(xiàn)

25 例患兒經(jīng)手術(shù)或結(jié)腸鏡下切除息肉，未見感染、出血、穿孔等并發(fā)癥。2例患兒空氣灌腸整復(fù)后隨診，其中1例空氣灌腸整復(fù)時提示橫結(jié)腸息肉，另1例為PJS，結(jié)腸鏡檢查時已見息肉堵塞腸腔，因麻醉過程中出現(xiàn)通氣障礙，血氧低至30.0%而結(jié)束手術(shù)，均建議擇期入院腸鏡下摘除息肉。

25例患兒經(jīng)腸鏡及手術(shù)最后確診結(jié)腸息肉18例，小腸息肉7例；PJS 9例。回結(jié)型腸套疊5例，術(shù)后診斷回盲部息肉2 例，升結(jié)腸息肉1 例，回腸息肉2 例；結(jié)結(jié)型腸套疊15 例，術(shù)后診斷為橫結(jié)腸息肉6 例，降結(jié)腸息肉9例；小腸套疊5 例，術(shù)后均診斷為小腸息肉，其中回腸息肉3例，空腸息肉2例。

25例息肉切除患兒中，16例術(shù)后病理診斷為幼年性息肉（大息肉7例，小息肉9 例），9例術(shù)后病理符合PJS（巨大息肉3例，大息肉5例，小息肉1例），均無惡變病例。幼年性息肉組和PJS 組兩組間的息肉大?。ň薮笙⑷狻?.0 cm，大息肉2.5～3.9 cm，小息肉1.5～2.4 cm）差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.021），幼年性息肉組小息肉比例較高，而PJS組巨大息肉比例較高。

25例息肉切除患兒中，回結(jié)型腸套疊5例，2例經(jīng)結(jié)腸鏡檢查并摘除息肉，3例手術(shù)治療；結(jié)結(jié)型腸套疊15例，11例經(jīng)結(jié)腸鏡檢查并摘除息肉，4例手術(shù)治療；小腸型腸套疊5例，均手術(shù)治療。不同類型腸套疊治療方式的分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.011），結(jié)結(jié)型腸套疊合并腸息肉時經(jīng)空氣灌腸整復(fù)成功并結(jié)腸鏡摘除息肉比例較高，小腸套疊以手術(shù)摘除息肉比例較高。

13 例初發(fā)腸套疊者中2 例為PJS，12 例復(fù)發(fā)腸套疊患兒中7 例為PJS，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。二分類logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)PJS 是導(dǎo)致腸套疊復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素（OR=7.82，95%CI：1.16～52.69，P=0.035）。

2 討論

兒童腸息肉主要為幼年性息肉和PJS，以幼年性息肉最為多見，約占80.0%，多發(fā)生于2～10歲，男性多見[1]。本組患兒中，男17 例、女10 例，2～10 歲22例（81.5%）。幼年性息肉最常見的臨床癥狀為無痛性慢性血便，多為鮮血便，不與糞便相混，90.0%以上發(fā)生于乙狀結(jié)腸或直腸，少數(shù)發(fā)生在右半結(jié)腸[3]。部分發(fā)生于升、降結(jié)腸的息肉易繼發(fā)腸套疊，致使患兒因腹痛就診[2]。本組患兒16 例息肉位于升、橫、降結(jié)腸，其中12例以陣發(fā)性腹痛為主要表現(xiàn)，與文獻(xiàn)報道相符。PJS 少見，男女發(fā)病率相等，半數(shù)有家族史，息肉可散發(fā)于整個消化道，以空、回腸發(fā)病率最高，占90.0%以上，一般被認(rèn)為是一種錯構(gòu)瘤，癌變風(fēng)險37.0%～93.0%[1]。PJS臨床表現(xiàn)為皮膚黏膜上有色素斑沉著，伴有典型反復(fù)發(fā)作的痙攣性腹痛，痙攣性腹痛多由腸套疊引起，可伴有血便[1]。本組27例患兒中7例息肉發(fā)生在小腸，其中5例為PJS。小腸息肉雖然相對結(jié)直腸息肉少見，但發(fā)生腸套疊風(fēng)險更高[2]，因此，對于多發(fā)性息肉患兒更應(yīng)密切隨訪，若基因檢測發(fā)現(xiàn)STK 11基因變異可明確診斷PJS[3]。定期小腸或結(jié)腸鏡檢查，以警惕腸套疊發(fā)生及癌變可能[4]。

腸息肉臨床并不少見，以往影像學(xué)檢查中通常以鋇灌腸作為主要檢查方法，但其檢出率相對偏低[5]。超聲檢查腸息肉亦具有檢出率高且無創(chuàng)、簡單等特點(diǎn)，本組術(shù)前經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)腸息肉繼發(fā)腸套疊的12例患兒中，經(jīng)空氣灌腸整復(fù)并結(jié)腸鏡檢查或手術(shù)治療后均確診為腸息肉繼發(fā)腸套疊，診斷率100%。有研究表明甘油灌腸后再行超聲觀察，可提高診斷率[5]。

兒童腸套疊常見于回結(jié)型套疊，而本組27例患兒中16例為結(jié)結(jié)型腸套疊，推測腸息肉繼發(fā)腸套疊時更易出現(xiàn)結(jié)結(jié)型腸套疊，亦可能與樣本量小有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)空氣灌腸整復(fù)成功組結(jié)結(jié)型腸套疊比例較高，同時發(fā)現(xiàn)結(jié)結(jié)型腸套疊合并腸息肉時經(jīng)空氣灌腸整復(fù)成功并經(jīng)結(jié)腸鏡摘除息肉比例較高。因此，反復(fù)腸套疊，尤其結(jié)結(jié)型腸套疊，在空氣灌腸整復(fù)成功后若一般情況良好，應(yīng)盡早行腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)息肉及時摘除可避免外科手術(shù)及減少患兒痛苦。

回顧2 例回結(jié)型腸套疊的回腸息肉位置，1 例距回盲部約40 cm，1 例距回盲部約60 cm，推測距回盲部60 cm內(nèi)的回腸息肉容易繼發(fā)回結(jié)型腸套疊，但需大樣本研究進(jìn)一步論證。17例經(jīng)空氣灌腸整復(fù)成功患兒中，2例反復(fù)出現(xiàn)腸套疊，但一般情況良好，空氣灌腸整復(fù)后最終通過手術(shù)探查并切除腸息肉，術(shù)后診斷為回結(jié)型腸套疊繼發(fā)升結(jié)腸息肉1例及結(jié)結(jié)型腸套疊繼發(fā)降結(jié)腸息肉1 例，推測2 例患兒在空氣灌腸整復(fù)成功后，若盡早行結(jié)腸鏡檢查，可能避免外科手術(shù)。同時，本組患兒中13 例經(jīng)結(jié)腸鏡檢查中，4例（1例回結(jié)型腸套疊，3 例為結(jié)結(jié)型腸套疊）為多次發(fā)生腸套疊，但最后在空氣灌腸整復(fù)后經(jīng)結(jié)腸鏡檢查并順利摘除腸息肉，術(shù)后均為結(jié)腸息肉，避免了外科手術(shù)治療及減輕了患兒痛苦。

本組27例均未經(jīng)歷小腸鏡檢查，其中1例6歲PJS此次入院前已多次出現(xiàn)腸套疊，本次入院因腸套疊復(fù)發(fā)且空氣灌腸整復(fù)失敗，最終手術(shù)整復(fù)并切除空腸息肉，確診空空型腸套疊；另1 例13 歲PJS 亦因反復(fù)腸套疊入院，在空氣整復(fù)成功后診斷為結(jié)結(jié)型腸套疊，擇期結(jié)腸鏡檢查并摘除降結(jié)腸息肉。因此，PJS 若反復(fù)出現(xiàn)腸套疊可考慮縮短結(jié)腸鏡復(fù)查時間，若年齡較大，如6歲以上，可考慮行小腸鏡檢查并摘除腸息肉，減少腸套疊的發(fā)生。

本組患兒腸息肉均≥1.5 cm，提示≥1.5 cm 的腸息肉更易繼發(fā)腸套疊。但研究表明，腸息肉的大小與繼發(fā)腸套疊的類型及治療方式的選擇均無相關(guān)性[6]。本研究發(fā)現(xiàn)幼年性息肉繼發(fā)腸套疊以小息肉（1.5～2.5 cm）多見，巨大息肉（≥4.0 cm）少見，而PJS 繼發(fā)腸套疊則相反。同時發(fā)現(xiàn)PJS 是腸套疊復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素，因此對于復(fù)發(fā)尤其多次發(fā)生腸套疊者需警惕是否合并PJS。