韓 陽(yáng)，李曉東，趙麗萍，王良民，張士發(fā)

臨床資料

圖1 對(duì)稱性藥物相關(guān)性間擦部及屈側(cè)疹患者腋窩、腹股溝及肛周皮損

患者，男，48 歲。左腋窩紅斑、丘疹伴瘙癢3 周，于2014 年4 月13 日就診。1 年前，患者自覺(jué)全身酸痛，自行服用對(duì)乙酰氨基酚0.5 ～1 片，每日1 次，持續(xù)1 年。3 周前，左腋窩出現(xiàn)散在紅斑、丘疹，曾于外院診斷為天皰瘡，未治療，皮損逐漸增多，雙側(cè)腋窩、腹股溝及肛周相繼出現(xiàn)類似皮損。否認(rèn)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史及家族史無(wú)特殊。體格檢查：體溫36.2℃；脈搏84 次/min；呼吸18 次/min；血壓147/83 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），各系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常。皮膚科情況：雙側(cè)腋窩、腹股溝可見(jiàn)對(duì)稱性分布的粟粒至黃豆粒大小的丘疹和紅斑，部分皮損表面可見(jiàn)黃褐色厚膩性鱗屑、淺潰瘍及抓痕，并攏雙腿后丘疹紅斑區(qū)呈V 字形；肛周可見(jiàn)呈環(huán)形分布的米粒至綠豆粒大小的紅色丘疹，部分丘疹表面可見(jiàn)黃褐色結(jié)痂（圖1）。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)、血糖、抗核抗體譜、甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)志物9 項(xiàng)正常。尿常規(guī)：潛血（+），紅細(xì)胞15.7/μl（正常值：0.1 ～18.5/μl）；免疫球蛋白M（IgM）0.499 g/L（0.16 ～0.47 g/L），IgA、IgG 正常；血清三酰甘油 2.83 mmol/L（0.18 ～1.8 mmol/L），低密度脂蛋白0.84 mmol/L（0.91 ～1.94 mmol/L）；丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶81 U/L（9 ～72 U/L），天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶141 U/L（8 ～78 U/L）。心電圖、胸部X 線檢查無(wú)異常；腹部超聲提示輕度脂肪肝。腋窩紅斑鱗屑真菌鏡檢陰性。切取左側(cè)腋窩紅色丘疹及周圍皮膚行組織病理檢查：角質(zhì)層可見(jiàn)結(jié)痂、角化不全及角化過(guò)度，棘層灶狀水腫，散在凋亡細(xì)胞，少量淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞移入，表皮突延長(zhǎng)，基底層細(xì)胞液化變性；真皮乳頭層水腫、散在紅細(xì)胞溢出，真皮淺層、毛囊及皮脂腺周圍可見(jiàn)較多的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，小血管擴(kuò)張、充血，血管腔內(nèi)可見(jiàn)中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞，皮下組織小血管周圍散在中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)（圖2）。PAS 染色陰性。診斷：①對(duì)稱性藥物相關(guān)性間擦部及屈側(cè)疹；②肝功能異常。治療：停用對(duì)乙酰氨基酚，給予復(fù)方甘草酸苷注射液 60 ml 每日1 次靜脈滴注，匹多莫德0.8 g 每日2次口服。治療7 d 后，腋窩、腹股溝及肛周紅斑顏色變暗，丘疹、鱗屑及結(jié)痂部分消退，潰瘍面愈合。出院后繼續(xù)復(fù)方甘草酸苷2 片每日3 次、匹多莫德0.4 g每日2 次口服1 周。出院1 周后皮損完全消退，僅留有輕度色素沉著斑，無(wú)瘙癢；復(fù)查肝功能恢復(fù)正常。隨訪3 個(gè)月未復(fù)發(fā)，色素沉著斑持續(xù)變淡。

討論

圖2 對(duì)稱性藥物相關(guān)性間擦部及屈側(cè)疹患者左腋窩丘疹組織病理（HE染色×200）

Andersen 等[1]在1984 年將多由系統(tǒng)或局部接觸汞、鎳等引起的臀部、會(huì)陰等皮膚褶皺部位的對(duì)稱性、彌漫性紅色斑丘疹樣皮損及并攏雙腿可呈V 字形的紅斑命名為狒狒綜合征（baboon syndrome，BS）。Hausermann 等[2]在2004 年 對(duì)50 例BS 研 究 發(fā) 現(xiàn)，其中42 例與靜脈輸入或口服藥物相關(guān)，8 例為系統(tǒng)性接觸性皮炎（systemic contact dermatitis，SCD）綜合征，因此提出將與靜脈輸入或口服藥物相關(guān)的（除外對(duì)藥物的外部接觸過(guò)敏史）以BS 為臨床表現(xiàn)的疾病稱為對(duì)稱性藥物相關(guān)性間擦部及屈側(cè)疹（symmetric drug-related intertriginous and flexural exanthema，SDRIFE）。多種藥物可以引起SDRIFE，目前報(bào)道的包括阿莫西林、氨芐青霉素、別嘌醇、氨溴索、硫酸鋇造影劑、頭孢曲松鈉、西妥昔單抗、西米替丁、克林霉素、鄰氯青霉素、地夫可特、紅霉素、左西替利嗪等[3-6]。這些藥物引起SDRIFE 的機(jī)制尚不明確，可能與IV 型變態(tài)反應(yīng)相關(guān)。H?usermann 等[2]提出了SDRIFE 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①初次系統(tǒng)應(yīng)用或持續(xù)系統(tǒng)應(yīng)用藥物（直接接觸過(guò)敏原除外）；②臀部、肛周出現(xiàn)邊界清楚的紅斑和（或）雙腹股溝、生殖器周圍的V 形紅斑。③ 至少有一個(gè)其他間擦部或屈側(cè)部位受累：④皮損呈對(duì)稱性；⑤缺乏系統(tǒng)癥狀及體征，斑貼試驗(yàn)僅半數(shù)為陽(yáng)性。SDRIFE 組織病理改變無(wú)特征性，主要表現(xiàn)為真皮淺層血管周圍有淋巴細(xì)胞或嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，表皮內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)角質(zhì)形成細(xì)胞壞死及基底細(xì)胞液化變性[7]。該病在診斷時(shí)需要注意與其他常見(jiàn)于屈側(cè)區(qū)的皮膚病相鑒別，如真菌感染、顆粒狀角化不全病、家族性良性慢性天皰瘡、反轉(zhuǎn)型銀屑病、Darier 病、間擦疹等。

本例患者在就診前有對(duì)乙酰氨基酚長(zhǎng)期用藥史，皮損臨床表現(xiàn)符合SDRIFE 的特點(diǎn)，即有對(duì)稱性及屈側(cè)受累，且缺乏系統(tǒng)癥狀，結(jié)合組織病理學(xué)改變，支持SDRIFE 的診斷。對(duì)乙酰氨基酚是苯胺類解熱鎮(zhèn)痛藥，常見(jiàn)不良反應(yīng)包括皮損、蕁麻疹、粒細(xì)胞減少、惡心、嘔吐、腹痛等，大劑量中毒時(shí)可導(dǎo)致肝損傷、昏迷、甚至死亡。也有報(bào)道，極少數(shù)患者使用對(duì)乙酰氨基酚可能出現(xiàn)剝脫性皮炎、中毒性表皮壞死松解癥、急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病等。2013 年，Lugovi?-Mihi? 等[8]曾經(jīng)報(bào)道口服1 片對(duì)乙酰氨基酚引起的SDRIFE。但長(zhǎng)期小劑量服用乙酰氨基酚導(dǎo)致SDRIFE 的情況尚無(wú)報(bào)道。本例患者否認(rèn)汞蒸氣或含汞、鎳成分等物質(zhì)接觸史，否認(rèn)其他藥物接觸史，故考慮其可疑致敏藥物為對(duì)乙酰氨基酚。且停用乙酰氨基酚后，患者經(jīng)7 d 的短期治療，皮損恢復(fù)迅速，17 d 后即痊愈。由于復(fù)方甘草酸苷具有抗過(guò)敏及改善肝功能作用，患者應(yīng)用后皮損消退、肝功能恢復(fù)正常。