張玉麗，程 毅，胡彩霞，張國強

甲真菌病是指由皮膚癬菌、酵母菌及非皮膚癬菌的霉菌等引起的甲板或甲下組織感染，其中皮膚癬菌引起的甲真菌病，又稱為甲癬。在甲病的診療中，皮膚鏡通過觀察甲板、甲床、近端甲皺襞、側向甲皺襞、甲母質、甲游離緣的微細結構和血管情況，提高甲病診斷準確率，觀察評估甲病治療的效果。臨床上為確保甲真菌病診斷的準確性以及治療的針對性，對掌握甲真菌病的分型要求增強[1]。然而目前研究多集中某一臨床類型的甲真菌病診斷和療效判斷價值，關于皮膚鏡對不同臨床分型甲真菌病的準確診斷較為缺乏，因此針對不同臨床分型甲真菌病的皮膚鏡圖像特征的研究需求十分迫切。本研究主要針對甲真菌病不同臨床分型分別進行分析歸納和總結，為今后甲真菌病皮膚鏡診斷和臨床分型提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院2018 年7月—2020 年7 月就診的甲真菌病且真菌熒光染色陽性患者132 例臨床資料，研究方案符合《赫爾辛基宣言》要求，且患者及家屬知情同意。

1.2 入選標準

①臨床癥狀符合甲真菌病；②真菌熒光染色陽性；③年齡≥5 歲；④臨床資料完整；⑤就診前2 周內病甲未外用抗真菌藥物治療，1 個月內未口服抗真菌藥物。

1.3 排除標準

①念珠菌性甲床炎和甲溝炎；②并發(fā)扁平苔蘚、銀屑病或手足濕疹；④不同意接受皮膚鏡檢查。

1.4 方法

1.4.1 臨床和皮膚鏡照片采集 所有病甲均采集臨床照片及皮膚鏡照片，應用佳能EOS750D 數碼相機（佳能，日本）和倍寧皮膚鏡BN-TBWG-1001（倍寧，中國）采集。

1.4.2 皮膚鏡表現(xiàn)分析 甲真菌病的皮膚鏡表現(xiàn)包括鋸齒狀邊緣、縱向條紋、錐形甲角化、甲板增厚、甲顏色改變（黑色、黃色、褐色、白色等）、甲黑點、無光澤甲板、甲下裂片形出血、點狀渾濁、甲下角蛋白及碎屑沉積、甲剝離[側緣和（或）遠端]、甲周皮膚干燥脫屑。甲真菌病的皮膚鏡模式包括短刺狀模式、縱向條紋模式、線狀邊緣模式、遠端不規(guī)則中斷模式[2]。由有經驗的皮膚鏡醫(yī)師指導下對每張病甲臨床照片和皮膚鏡照片進行分析，觀察并記錄每例患者病甲臨床特征、皮膚鏡特征及模式（圖1）。

1.4.3 皮膚鏡表現(xiàn)發(fā)生率 某一種皮膚鏡表現(xiàn)出現(xiàn)的病甲數÷病甲總數×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20. 0 統(tǒng)計軟件分析數據，計數資料采用χ2檢驗，P＜0. 05 為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 各型甲真菌病皮膚鏡下圖像

表1 388個甲真菌病病甲的皮膚鏡圖像特征 [個（%）]

表2 真菌病病甲的皮膚鏡模式分析 [個（%）]

2 結果

2.1 臨床特征

132 例甲真菌病患者均為真菌熒光染色陽性，其中男45 例，女87 例，年齡5 ～83（48.08±18.04）歲，病程半個月～10 年。共收集388 個病甲，其中 指 甲71 個（18.3%），趾 甲317 個（81.7%）。根據皮損特點進行臨床分型：淺表白斑型甲真菌?。╯uperficial white onychomycosis，SWO）15 個（3.9%），遠端側位甲下型甲真菌?。╠istal and lateral subungual onychomycosis，DLSO）260 個（67.0%），近端甲下型甲真菌?。╬roximal subungual onychomycosis,PSO）8 個（2.1%），甲板內型甲真菌?。╡ndonyx onychomycosis，EO）1 個（0.3%），全甲毀損型甲真菌病（total dystrophic onychomycosis，TDO）104 個（26.8%）。

2.2 皮膚鏡特征

388 個甲真菌病病甲的皮膚鏡表現(xiàn)見表1。鋸齒狀邊緣、甲剝離2 個皮膚鏡特征在DLSO 和TDO 病甲中出現(xiàn)的頻率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。錐形甲角化、甲板增厚、甲下角蛋白及碎屑沉積、甲周皮膚干燥脫屑在TDO 病甲中出現(xiàn)頻率均顯著高于DLSO 病甲（P均＜0.01）。DLSO 病甲中短刺狀模式、線狀邊緣模式出現(xiàn)頻率顯著高于TDO 病甲，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）（表2）。

3 討論

甲真菌病是最常見的甲病，其患病率占所有甲病的50%和所有皮膚感染的10%[3]。目前臨床確診甲真菌病需要真菌實驗室檢查證據，其檢查主要包括：真菌直接鏡檢、真菌熒光染色、真菌培養(yǎng)、組織病理學檢查及分子生物學檢測[2]。皮膚鏡作為一種成本低、無創(chuàng)、易掌握的檢測手段逐漸應用于甲真菌病診療[4]。國內外學者通過觀察總結甲真菌病的皮膚鏡特征及模式，對于提高甲真菌病的診斷準確率有重要意義。

筆者觀察分析388 個病甲，發(fā)現(xiàn)甲板增厚出現(xiàn)頻率為57.7%、甲下角蛋白及碎屑沉積85.1%、甲剝離67.3%，這3 種皮膚鏡表現(xiàn)在所有的臨床類型中出現(xiàn)頻率最高，是甲真菌病皮膚鏡下主要特征性表現(xiàn)。在TDO 中甲板增厚、甲下角蛋白及碎屑沉積出現(xiàn)頻率均高達97.1%，這與TDO 病程較長，病變累及全甲且毀損嚴重有關。

在本組資料回顧性分析顯示，甲真菌病的臨床分型以DLSO 為主，占所有病甲的67.0%[5]，TDO 次之，這與國內的研究結果基本一致。鋸齒狀邊緣、甲剝離在DLSO 中出現(xiàn)頻率均高于其他類型，即甲剝離區(qū)域的鋸齒狀邊緣，這與之前Pirraccini 等[6]研究結果相符合，是這種類型DLSO 在皮膚鏡下獨特的表現(xiàn)，提示鋸齒狀邊緣和甲剝離可用于DLSO 鑒別診斷。這兩種皮膚鏡表現(xiàn)產生的原因為初始真菌從甲周遠端或側緣的皮膚角質層向甲板入侵，因炎癥范圍逐步擴大使甲下角質增生，導致甲板和甲床分離（甲剝離），真菌侵入甲板，甲板變污、破潰[2]。有學者認為縱向條紋為DLSO 特異性改變[7]?？v向條紋模式是皮膚癬菌沿甲板向甲近端侵襲生長的表現(xiàn)，但在本次研究388 個病甲中縱向條紋150 個，其中在TDO 中占比可達48.1%，DLSO 中占比36.5%，與之前研究不符，筆者認為可能與納入研究的不同臨床類型甲真菌病所占比例以及病甲采集時病程不同有關。TDO 病程較長，甲板毀損嚴重，縱向條紋的表現(xiàn)更為典型，因此在TDO 中縱向條紋模式更為常見，但仍需要進一步大樣本研究驗證。

PSO 在臨床上罕見，暫時缺少其在皮膚鏡下特征性研究，但在本組研究中皮膚鏡下甲碎屑沉積、甲周皮膚干燥脫屑出現(xiàn)頻率較高，可能是由于真菌直接侵犯甲板至表面甲碎屑沉積較多，隨甲板生長逐漸外移，甲根部可增厚，同時此類型常伴發(fā)甲溝炎，使甲周皮膚受累而產生較多脫屑[1]。鋸齒狀邊緣、縱向條紋在PSO 中被發(fā)現(xiàn)，但沒有統(tǒng)計學意義。本研究中此類型病甲均表現(xiàn)為線狀邊緣模式。

SWO 臨床主要表現(xiàn)是白甲[2]，鏡下特征點狀渾濁在SWO 病甲中出現(xiàn)頻率為66.7%，遠遠大于其在其他臨床分型中出現(xiàn)頻率。其產生原因可能是真菌直接從甲板侵入，甲板表面形成角蛋白從而呈現(xiàn)點狀渾濁，甲板毀損嚴重時常呈現(xiàn)線狀或片狀融合。線性邊緣模式是SWO 在皮膚鏡下特征性的表現(xiàn)[8]。

EO 臨床少見，損害僅局限在甲板，甲板呈灰白色[2]。暫時缺少其在皮膚鏡下特征性的研究，本組中1 例表現(xiàn)為線狀邊緣模式，可見甲板呈白色。

TDO 是甲病中最嚴重類型，錐形甲角化、甲板增厚、甲下角蛋白及碎屑沉積、甲周皮膚干燥脫屑出現(xiàn)于TDO 的頻率顯著高于其他臨床類型，這與病變累及全甲板、病程較長有關，甲床被真菌入侵后形成軟而脆的角蛋白，從而使甲板增厚、角蛋白沉積、甲板變形呈錐形甲角化。甲真菌病常伴有皮膚真菌病，病程越長越易累及甲周皮膚，TDO 病程通常較長，因此，甲周皮膚干燥脫屑出現(xiàn)頻率顯著高于其他類型。本研究中遠端不規(guī)則模式在TDO 出現(xiàn)頻率最高，可能與真菌破壞甲的程度有關，也可能與部分TDO 是由DLSO 發(fā)展而來有關[6]，真菌最先入侵病甲遠端而使遠端甲破壞更為嚴重，近端表現(xiàn)輕微，而形成遠端不規(guī)則終端模式。仍需要進一步大樣本研究去印證。

總之，本研究中甲真菌病最常見的皮膚鏡特征性表現(xiàn)為甲板增厚、甲下角蛋白和碎屑沉積、甲剝離。鋸齒狀邊緣和甲剝離對DLSO 具有診斷意義，PSO缺乏特征性皮膚鏡表現(xiàn)，但均表現(xiàn)為線狀邊緣模式；點狀渾濁對SWO 有特異性；錐形甲角化、甲板增厚、甲下角蛋白及碎屑沉積、甲周皮膚干燥脫屑對TDO診斷有指導意義。因此，臨床工作中皮膚鏡可以作為初診時提高甲真菌病診斷率的輔助工具。關于皮膚鏡在臨床中對各種甲疾病的診斷及鑒別診斷還需要進一步大量研究總結。此外，皮膚鏡表現(xiàn)尚無統(tǒng)一標準，可靠性不足，未來應規(guī)范術語，方便臨床使用及學術交流。