陳國梁，徐 蘭

銀屑病是常見的慢性頑固性皮膚病，發(fā)病可能與遺傳、免疫、炎癥、環(huán)境、年齡等多種因素有關(guān)，老年銀屑病患者有不同于其他年齡段銀屑病的特點[1]。同時，老年銀屑病患者多并發(fā)其他慢性疾病，增加了銀屑病診治的復雜性，有待于進一步的臨床研究。因此，筆者對復旦大學附屬華山醫(yī)院2018 年7 月—2019 年12 月門診及住院診斷為銀屑病的患者臨床資料進行分析，主要探討老年銀屑病的臨床特點及其共病，以便提高對老年銀屑病的認識，指導臨床診療。

1 對象與方法

1.1 研究對象

根據(jù)第7 版《皮膚性病學)》銀屑病的診斷標準，收集復旦大學附屬華山醫(yī)院2018 年7 月—2019 年12月門診及住院確診的銀屑病患者共352 例，其中男194 例，女158 例，平均年齡56 歲。病程1 個月～35年。根據(jù)年齡分為兩組：年齡≥60 歲為老年銀屑病組，年齡＜60 歲為非老年銀屑病組。

1.2 方法

收集患者的一般資料、家族史、發(fā)病時間、首發(fā)癥狀、并發(fā)的其他慢性疾病，實驗室檢查包括：糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）、血尿酸。

根據(jù)發(fā)病年齡分為早發(fā)型（發(fā)病年齡＜30 歲）、中發(fā)型（發(fā)病年齡30 ～59 歲）、遲發(fā)型（發(fā)病年齡≥60 歲）[2]。根據(jù)皮損特點分為尋常性、膿皰性、關(guān)節(jié)病性和紅皮病性4 種類型[3]。使用銀屑病面積和嚴重度指數(shù)（psoriasis area andseverity index，PASI）評估銀屑病的嚴重程度[4]。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以百分率表示，進行描述性分析，兩組資料的比較采用χ2檢驗，P＜0.05 認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料及發(fā)病時間的比較

老年銀屑病組共186 例，非老年銀屑病組共166例。老年組平均發(fā)病年齡（45±3.4）歲，以中發(fā)型發(fā)病為主（占44.6%），但仍有26.9%的患者為遲發(fā)型，即發(fā)病年齡≥60 歲的老年銀屑病患者并不少見。非老年組平均發(fā)病年齡為28 歲，仍以早發(fā)型最常見。老年組和非老年組中有銀屑病家族史的分別占18.8%和22.3%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料及發(fā)病時間的比較 （±s）

表1 兩組患者一般資料及發(fā)病時間的比較 （±s）

注：*P ＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義

2.2 兩組患者皮損類型、損害部位的比較

老年組186 例患者中有77 例（41.4%）以瘙癢起病，伴鱗屑性丘疹。而非老年組中以瘙癢起病的僅39 例（23.5%）。老年組的發(fā)病類型仍以尋常性為主，但關(guān)節(jié)病性的比例明顯增加。老年組銀屑病累及頭皮、關(guān)節(jié)及甲的比例明顯增加，軀干部位相對減少（P＜0.05）。同時老年組反向型的皮損較非老年組明顯增加（P＜0.05）。老年組初發(fā)時的PASI 評分略低于非老年組，提示老年組的皮損嚴重程度略低于非老年組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者皮損類型及累及部位比較 [例（%）]

2.3 兩組患者實驗室檢查的比較

與非老年組銀屑病患者相比，老年組的糖化血紅蛋白、三酰甘油、血尿酸均明顯升高，高密度脂蛋白明顯下降（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者實驗室檢查的比較 （±s）

表3 兩組患者實驗室檢查的比較 （±s）

注：*P ＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義

2.4 老年銀屑病患者的共病情況

老年共病即老年銀屑病患者存在銀屑病以外的其他一種及以上的慢性疾病。本研究發(fā)現(xiàn)老年銀屑病組存在共病的比例達53.2%。老年組患者的平均共病數(shù)量是3.4 個，其中，老年銀屑病患者并發(fā)高血壓57.9%，糖尿病44.9%，血脂異常62.4%，高尿酸血癥66.2%，動脈粥樣硬化36.7%，心血管疾病19.8 %，抑郁/焦慮47.5%，其他較常見的共病還有腎臟疾病12.2%、肝臟疾病11.5%、腦血管病3.7%和炎癥性腸病4.8%。

3 討論

銀屑病是一種以表皮角質(zhì)形成細胞過度增殖的慢性、炎癥性、易復發(fā)的皮膚病。本病初發(fā)年齡以青壯年居多，但也有學者發(fā)現(xiàn)發(fā)病年齡可能存在兩個高峰：15 ～25 歲和50 ～60 歲[5]。老年銀屑病患者一部分是由早發(fā)型或中發(fā)型銀屑病患者延續(xù)至老年，另一部分為遲發(fā)型的銀屑病患者，即發(fā)病年齡≥60 歲。文獻報道遲發(fā)型占銀屑病患者總?cè)藬?shù)3.2%～13%[6]。筆者的研究結(jié)果提示遲發(fā)型占銀屑病總?cè)藬?shù)的14.2%，占老年銀屑病人數(shù)的26.9%，說明隨著人口老齡化進程加快，50 ～60 歲甚至＞60 歲的新發(fā)銀屑病患者可能呈上升趨勢，值得引起重視。

老年人在銀屑病發(fā)病相關(guān)的生理機制、免疫功能、生活方式、社會家庭和心理壓力等方面與中青年人存在差異，導致臨床特征也并不相同。筆者發(fā)現(xiàn)老年銀屑病患者仍以尋常性多見，但關(guān)節(jié)病性占25.3%，較非老年組明顯增加。這與Kamel 和Yamauchi[7]研究發(fā)現(xiàn)的關(guān)節(jié)病性銀屑病在≥65 周歲人群中占20%的結(jié)果相似。老年人皮膚本身存在一定的衰老表現(xiàn)，對外界刺激抵抗力降低，使得老年銀屑病患者的皮損有別于其他年齡患者。筆者的研究顯示，老年銀屑病患者的皮損以輕中度慢性斑塊型為主，瘙癢癥狀多見，可能與老年人本身皮膚干燥引起瘙癢，導致搔抓進一步加重皮損有關(guān)。老年銀屑病患者的頭皮損害增多，軀干相對減少，這可能是由于老年人衰弱、精神因素、免疫功能異常使頭皮角質(zhì)層細胞凋亡脫落增加，形成片狀碎屑脫落，同時頭皮銀屑病涂藥不便也使治療困難。老年關(guān)節(jié)病性銀屑病發(fā)病增加，而關(guān)節(jié)病性銀屑病常伴有甲改變，國外文獻報道甲損害占15.5%[8]，略高于筆者10.2%的甲損害。老年銀屑病的甲損害通常具有甲凹陷、橫嵴、白甲、增厚、脆裂、甲分離、甲下角化過度、甲下線狀出血等特點。另外，老年銀屑病的皮損反向型較常見[9]，這可能是由于老年患者肥胖或長期臥床，間擦部位皮膚摩擦、出汗以及大小便失禁等引起皮膚炎癥，導致腋窩、臀部、腹部溝、乳房下等皺褶部位形成反向型皮損增多。老年患者由于常戴眼鏡及助聽器使得相應部位容易出現(xiàn)皮損，進一步引起同形反應[5]。但本文PASI 評分結(jié)果提示老年組銀屑病的嚴重程度并未增加，這可能是由于常年患病，患者對此病的發(fā)展規(guī)律有所了解，多數(shù)會配合治療，盡量使皮損趨于穩(wěn)定狀態(tài)。

老年人同時存在2 種或2 種以上的慢性疾病就稱為老年共病。隨著人口老齡化加劇，老年共病現(xiàn)象常見，美國和德國近2/3 的老年人存在共病。我國北京及上海的研究提示社區(qū)老年人有2 種及以上慢性疾病超過70%[10]。老年銀屑病患者也并發(fā)多種慢性疾病，成為老年共病患者。本文研究結(jié)果提示，老年銀屑病患者的共病發(fā)生率為53.2%，平均共病數(shù)量達到3.4個。在筆者既往資料中，我院全科門診的非銀屑病老年人的共病發(fā)生率為56%，平均共病數(shù)量為2.3 個，提示與非銀屑病老年人相比，老年銀屑病患者的共病發(fā)生率類似，但共病數(shù)量略有增加。另外，共病存在不同的共患模式，即某些疾病有傾向性聚集的現(xiàn)象。Kamel 和Yamauchi[7]的研究發(fā)現(xiàn)與銀屑病共患的疾病有27 種，其中高血壓、糖尿病、高尿酸血癥、心血管疾病等最常見，而且老年組患者的血糖、脂質(zhì)、尿酸代謝明顯異常，進一步增加了老年銀屑病患者的心血管病風險[11]。郝麗英等[12]使用Framingham 評分對銀屑病患者進行心血管評估，提示銀屑病是心肌梗死和冠狀動脈粥樣硬化的獨立風險因素。其機制可能包括：銀屑病患者分泌或參與產(chǎn)生炎癥因子，如腫瘤壞死因子（TNF）α、白細胞介素（IL）-6 和某些分子如瘦素、脂聯(lián)素等，影響機體代謝，導致胰島素抵抗等穩(wěn)態(tài)失衡，從而產(chǎn)生一系列心血管疾病、糖尿病、代謝綜合征等。近期研究發(fā)現(xiàn)上調(diào)的血管內(nèi)皮生長因子介導的病理性血管生成也可能是銀屑病發(fā)生和動脈粥樣硬化形成的關(guān)鍵因素[11]。

銀屑病患者并發(fā)抑郁、焦慮等情緒障礙的風險高于普通人群[13]，更傾向于一種系統(tǒng)性疾病。老年患者自身的瘙癢癥狀、并發(fā)其他共病后的用藥矛盾不良反應等，使其精神壓力增大，進一步加重情緒障礙。本研究發(fā)現(xiàn)老年和非老年銀屑病患者并發(fā)抑郁/焦慮的比例達到了47.5%和27.8%，情緒障礙成為了銀屑病患者的重要共病。因此適當?shù)男睦砀深A和藥物治療在減輕癥狀的同時，可能會進一步提高老年銀屑病的治療依從性和生活質(zhì)量。

銀屑病是終身性疾病，如何管理老年銀屑病人群成為一個新的課題。銀屑病在老年患者的治療目的是減輕痛苦、緩解情緒，阻止炎癥發(fā)展，減少病情惡化和不良事件的發(fā)生。同時，老年銀屑病患者并發(fā)多種慢性疾病，其機制尚不完全明確，需要臨床醫(yī)生對老年人進行全面評估，必要時多學科綜合治療，獲得老年銀屑病的最佳管理模式，最大程度地改善患者的預后，提高生活質(zhì)量。