胡 淼，王 萍（通訊作者）

（南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院藥學部 江蘇 南京 210011）

各種心血管疾病由于心臟長時間負荷過重，心肌病損及收縮力減弱，都可導致慢性心力衰竭（chronic heart failure, CHF）。由于全身代謝的改變，心衰患者的機體消耗可增加10%～20%，更有可能發(fā)生營養(yǎng)不良[1]。調查顯示，嚴重的心衰患者約有35%～53%存在營養(yǎng)不良，而一旦進入心源性惡液質階段，營養(yǎng)支持的干預效果差，死亡風險增加[2]。營養(yǎng)干預是心衰患者綜合治療的重要組成部分，而營養(yǎng)篩查是營養(yǎng)干預的第一步。目前，心衰患者的營養(yǎng)篩查工具還沒有“金標準”，尋找心衰患者適用的營養(yǎng)篩查工具，是準確評估心衰患者營養(yǎng)風險的前提。

國外對于心衰患者的營養(yǎng)篩查工具的研究較少，也缺乏對各種篩查工具優(yōu)劣的比較[3-4]。國內外已有部分研究證實NRS2002、SGA、MNA 等常用工具與心衰患者的不良臨床結局有較好的相關性，而國內針對心衰患者營養(yǎng)篩查工具的研究較為缺乏[5]。2018 年，歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會（ESPEN）提出新的營養(yǎng)不良診斷標準，得到廣泛認可[6]。本文首次以ESPEN 標準為“金標準”，評估三種常用的營養(yǎng)篩查工具與ESPEN 營養(yǎng)不良診斷標準的一致性、準確性、可靠性，并對三種工具在心衰患者中的適用型進行比較。

1.資料與方法

1.1 一般資料

納入2018 年6—9 月間在我院心內科收治的確診為CHF 的110 例住院患者。納入標準：年齡≥18 周歲；紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；左心室射血分數(shù)（EF）≤50%。排除標準：合并惡性腫瘤；合并原發(fā)性肝、腎功能衰竭；存在認知功能障礙；住院時間過短（≤3 d）；不愿意參加調查。入選患者的常規(guī)治療均按當時心衰的指南進行，不另行干預。

1.2 數(shù)據(jù)收集

一般資料包括年齡、性別、病因、實驗室指標、人體測量指標；臨床結局指標主要包括營養(yǎng)相關并發(fā)癥（肺部感染）和住院周期；住院周期則根據(jù)中位住院時間分為長住院周期、短住院周期。

1.3 營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)評定

營養(yǎng)篩查采用連續(xù)定點抽樣，由接受過培訓的人員在患者入院后24 h 內分別應用統(tǒng)一的標準NRS2002、SGA和MNA 篩查量表對其進行營養(yǎng)篩查，并測量患者的身高、體重、上臂肌圍（AC）、三頭肌皮褶厚度（TSF）、非利手握力（GS）等指標。營養(yǎng)不良的判定根據(jù)ESPEN 提出的營養(yǎng)不良診斷標準進行[6]。

1.4 數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計分析

數(shù)據(jù)分析使用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件。計量資料用均數(shù)±標準差（± s）表示，計數(shù)資料用百分數(shù)（%）表示，組間比較采用方差分析或χ2檢驗，P ＜0.05 為有統(tǒng)計學意義。以ESPEN 營養(yǎng)不良的判定標準為金標準，評價NRS2002、SGA、MNA 三種篩查工具的靈敏度、特異度和一致性。建立二元Logistic 回歸模型，分析三種篩查工具的篩查結果對不良臨床結局的預測性。

2.結果與分析

2.1 患者基本情況描述

總共110例患者被納入本研究,患者年齡為35～93歲?；颊叩幕厩闆r詳見表1。統(tǒng)計納入患者的中位住院天數(shù)為9天，住院周期分為長周期（≥9天）及短周期（＜9天）。

表1 患者一般資料

2.2 ESPEN 營養(yǎng)不良診斷標準及三種營養(yǎng)篩查工具的應用結果

根據(jù)ESPEN 營養(yǎng)不良診斷標準，110 例患者中營養(yǎng)不良者14 例，占12.7%。NRS2002、SGA、MNA 分別將無、輕度營養(yǎng)風險劃分為無風險組，中、重度營養(yǎng)風險劃分為有風險組。三種營養(yǎng)篩查工具的篩查結果與ESPEN 營養(yǎng)不良標準診斷結果見表2。

表2 三種營養(yǎng)篩查工具篩查結果與ESPEN 營養(yǎng)不良診斷結果

2.3 三種篩查工具的特異性、敏感性與一致性分析

以ESPE N 營養(yǎng)不良診斷標準為“金標準”，比較三種營養(yǎng)篩查工具的敏感性較、特異性和一致性?；颊吖ぷ魈卣髑€（R O C 曲線）的曲線下面積（AUC），見表3。

表3 以ESPEN 營養(yǎng)不良診斷為標準三種營養(yǎng)篩查工具的評估

2.4 NRS2002、SGA、MNA 與各單項營養(yǎng)指標關系

NRS2002、SGA、MNA 區(qū)分的患者間的單項營養(yǎng)指標的比較采用秩和檢驗，結果見表4。

表4 三種工具篩查結果與各單項指標關系（ ± s）

表4 三種工具篩查結果與各單項指標關系（ ± s）

注：*P ＜0.05

營養(yǎng)指標 NRS2002 SGA有風險 無風險 有風險 無風險BMI/kg·m-2 21.48±3.86 25.23±3.55 22.13±4.38 25.15±3.45 ALB/g·L-1 36.53±5.31* 39.98±3.68 37.28±5.01 39.84±3.93 PA/mg·L-1 16.68±4.81 20.86±5.28 17.35±5.41 20.80±5.18 TLC/×109·L-1 1.18±0.55 1.43±0.63 1.21±0.61 1.42±0.62 TSF/mm 11.70±4.31 15.80±4.66 12.19±4.48 15.80±4.69 MAMC/cm 22.07±3.98 25.28±2.59 22.15±3.73 25.41±2.59非利手握力/kg 30.01±9.90 37.26±8.66 32.01±9.50 36.78±9.22營養(yǎng)指標 MNA有風險 無風險BMI/kg·m-2 21.61±3.57 25.33±3.64 ALB/g·L-1 36.70±5.05 40.04±3.76 PA/mg·L-1 17.43±5.10 20.72±5.35 TLC/×109·L-1 1.21±0.60 1.43±0.62 TSF/mm 11.84±4.47 15.90±4.60 MAMC/cm 22.40±4.07 25.27±2.55非利手握力/kg 30.40±9.61* 37.39±8.75

2.5 預測不良臨床結局

用二元Logistic 回歸模型分析三種篩查工具對住院周期和營養(yǎng)相關并發(fā)癥的預測性，結果見表5。

表5 營養(yǎng)相關并發(fā)癥、長住院周期與篩查結果的logistic 回歸分析

3.討論

3.1 營養(yǎng)篩查工具對營養(yǎng)不良和營養(yǎng)風險的判斷

根據(jù)ESPEN 營養(yǎng)不良診斷標準，110 例患者中營養(yǎng)不良患者21 例，占19.1%。NRS2002 篩查出有營養(yǎng)風險的患者占35.50%、SGA 為39.40%、MNA 為42.70%，與已有研究相符[3]。

3.2 三種營養(yǎng)篩查工具的有效性分析

本文中，NRS2002 與ESPEN 營養(yǎng)不良診斷標準的一致性較好，也具有最高的特異性和最高的AUC 曲線下面積。這說明NRS2002 對心衰患者營養(yǎng)評價結果較其他工具可靠有效。Tevik 等[7]在其研究中指出，盡管心衰患者存在液體潴留癥狀會隱匿患者準確的體重和BMI，但NRS2002 對心衰水腫患者營養(yǎng)評價中仍顯示出較好的真實性。推測其原因，存在液體潴留、胃腸道淤血的心衰患者的“BMI”指標的真實性會受到影響，但是此類患者往往會同時存在營養(yǎng)攝入降低的情況，其營養(yǎng)受損情況最終仍會體現(xiàn)在“營養(yǎng)攝入情況”指標上，因此仍會被評價為營養(yǎng)風險患者。值得注意的是，NRS2002 的陰性預測值較高，容易出現(xiàn)假陽性結果，因此適合初步篩查，對于有營養(yǎng)風險的患者，需進一步結合其他營養(yǎng)評定指標進行全面評估。

3.3 營養(yǎng)篩查工具與營養(yǎng)指標

以NRS2002 篩查結果分級的患者，其血清白蛋白與MAMC 之間存在組間差異（P ＜0.05）；按照SGA 評分分級的患者，組間的總淋巴細胞計數(shù)存在顯著性差異；以MNA 分級的患者，非利手握力存在組間差異（P ＜0.05）。針對心衰患者單項實驗室營養(yǎng)指標的研究顯示，血清白蛋白、總淋巴細胞計數(shù)等營養(yǎng)指標可作為心衰患者良好的營養(yǎng)預測指標，也能預測心衰患者的不良臨床結局[8]。近年也有文獻指出血清前白蛋白可較好地預測心衰患者不良臨床結局[9]。但是，對存在感染、創(chuàng)傷等應激狀態(tài)的患者，血清前白蛋白血濃度將會出現(xiàn)下降，因此前白蛋白的應用仍然具有一定的局限性，常需要與CRP 等炎癥指標配合驗證。有研究提出將非利手握力作為住院患者營養(yǎng)評估的指標具有較好的效果，并提示出其與營養(yǎng)篩查評分存在一定的相關性[10]。根據(jù)本結果，MNA 能反映心衰患者非利手握力的差異，在患者的營養(yǎng)評估中應用更佳。

3.4 三種營養(yǎng)篩查工具的預測性分析

預測性分析采用二元Logistic 回歸模型。分析結果顯示，NRS2002 能獨立預測患者的長住院周期和營養(yǎng)相關并發(fā)癥；而SGA 缺乏對心衰患者住院周期的預測能力，MNA 缺乏對住院周期、營養(yǎng)相關并發(fā)癥的預測性。因此,入院后利用NRS2002 快速對心衰患者進行篩查、評估、干預，對于改善其臨床結局有重要意義。

4.結語

據(jù)文獻查閱結果，本文是首次以ESPEN 營養(yǎng)不良診斷標準為金標準，將三種常用營養(yǎng)篩查工具（NRS2002、SGA、MNA）在心衰患者中的適用性進行比較。結果提示，NRS2002 作為心衰患者的營養(yǎng)篩查工具具有優(yōu)勢，在心衰患者的營養(yǎng)風險篩查應用中具有更佳的臨床指導意義。