張義，王林，宋坤

摘要：高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折是如今臨床中比較常見的骨折疾病。新型股骨近端內(nèi)固定系統(tǒng)是現(xiàn)如今被臨床醫(yī)生認(rèn)可的固定系統(tǒng)，而且有出血量少、手術(shù)時間短、簡易操作、生物力學(xué)穩(wěn)固、傷口較小、并發(fā)癥少等特點。由于進(jìn)行固定手術(shù)的案例不斷增加，引發(fā)失敗的概率也不斷升高，容易引發(fā)重大不良后果，所以需要被重視。導(dǎo)致高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定手術(shù)失敗的類型包括體內(nèi)固定物斷裂、骨折愈合緩慢、螺旋刀片退釘、螺旋刀片穿透股骨頭或者髖臼、螺旋刀片切割股骨頭、髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻、主釘遠(yuǎn)端股骨骨折等類型。引發(fā)失敗的因素有許多，例如內(nèi)固定物的使用或選擇、病人的內(nèi)科疾病、病人的功能訓(xùn)練、骨質(zhì)疏松、骨折后的復(fù)位情況、手術(shù)的時機(jī)、病人的骨密度、骨折后的穩(wěn)定情況、固定手術(shù)的技巧等因素相關(guān)。所以需要針對病人的詳細(xì)狀況定制合理的方案，降低引發(fā)畸形的概率、增加骨折的愈合概率以及肢體功能的恢復(fù)情況。

關(guān)鍵詞：研究進(jìn)展;失敗原因;高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折

隨著我國科技與經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，人口老齡化的概率也不斷增加，導(dǎo)致引發(fā)股骨轉(zhuǎn)子間骨折的概率升高，約占髖部骨折的42 %[1]。股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)于老年人群中，老年病人骨量缺失最多的部位是股骨轉(zhuǎn)子間，主要是指股骨頸基底到小轉(zhuǎn)子水平過程中的骨折，最初由骨質(zhì)疏松引發(fā)，從而導(dǎo)致病人的骨頭脆性提高，減少體內(nèi)的骨量，是全身代謝性骨疾病，所以病人只要有輕微外傷極易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松性的骨折。而且長時間臥床的保守治療股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折，對于老年人群極易引發(fā)尿路感染、壓瘡、關(guān)節(jié)僵硬、下肢靜脈血栓、畸形愈合、墜積性肺炎等疾病，而且進(jìn)行保守治療時一年內(nèi)致死的概率大約為22.89 %～34.21 %，所以臨床中已不常使用，現(xiàn)如今首要治療方法是固定手術(shù)治療，通過手術(shù)治療不僅可以防止引發(fā)該種疾病，而且能夠減少病死概率以及病殘的概率[2]。大量研究報道，股骨近端內(nèi)固定系統(tǒng)在防旋作用和力學(xué)原理方面具有明顯優(yōu)于髓外固定，該固定系統(tǒng)手術(shù)是現(xiàn)如今最常用的固定方法[3]。但是由于高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的病人逐漸增加，引發(fā)手術(shù)失敗的概率也有所提升，有資料顯示，股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定系統(tǒng)手術(shù)失敗的概率在4.97 %～29.89 %，引發(fā)固定手術(shù)失敗的因素有許多，主要有內(nèi)固定物的使用或選擇、病人的內(nèi)科疾病、病人的功能訓(xùn)練、骨質(zhì)疏松、骨折后的復(fù)位情況、手術(shù)的時機(jī)、病人的骨密度、骨折后的穩(wěn)定情況、固定手術(shù)的技巧等因素[4]?，F(xiàn)報道如下：

1 內(nèi)固定物的使用或選擇

對于內(nèi)固定物的選擇與使用，必須要考慮兩種因素，穩(wěn)定性和應(yīng)力力線。內(nèi)固定物主要分為兩種，包括髓外固定物和髓內(nèi)固定物，髓外固定物常使用的有倒置股骨遠(yuǎn)端鎖定接骨板以及動力髖螺釘，而髓內(nèi)固定物常使用的有股骨近端防旋髓內(nèi)釘?shù)取ＴS多臨床實驗顯示，那固定物的選擇需要根據(jù)病人的骨折類型進(jìn)行具體分析，針對穩(wěn)定性的轉(zhuǎn)子間骨折，大多臨床對照實驗顯示髓內(nèi)固定遠(yuǎn)期效果與髓外固定遠(yuǎn)期效果并無明顯差距，有研究專家對于骨質(zhì)疏松癥的病人，選擇股骨近端防旋髓內(nèi)釘?shù)氖褂眯Ч葎恿y螺釘?shù)男Ч肹5]。內(nèi)固定物的選擇，需要注重股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)的骨皮質(zhì)是否完整，如果股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)的骨皮質(zhì)不完整，需要謹(jǐn)慎使用動力髖螺釘，如若病人的大轉(zhuǎn)子外側(cè)的骨皮質(zhì)存在針點粉碎的狀況，則需禁止使用動力髖螺釘。有些資料顯示，內(nèi)固定物的選擇以及骨折是否穩(wěn)定性的診斷，主要是由骨折塊的移位程度、位置、大小、手術(shù)中的表現(xiàn)以及復(fù)位前的表現(xiàn)決定，所以不能根據(jù)骨折的類型進(jìn)行判斷。骨密度較低病人的骨折并不穩(wěn)定，所以更換關(guān)節(jié)效果更好[6]。

2 螺旋刀片穿透、切割股骨頭或者髖臼

進(jìn)行股骨近端防旋髓內(nèi)釘手術(shù)失敗的關(guān)鍵主要是螺旋刀片切出髖關(guān)節(jié)內(nèi)部、螺旋刀片切出股骨頭。手術(shù)過程中螺旋刀片穿透、切割股骨頭或髖臼從而造成病人的屈伸活動受到限制以及病人的髖關(guān)節(jié)疼痛，給病人造成了影響，需要醫(yī)護(hù)人員注重。具體原因如下：

2.1 固定系統(tǒng)器械問題以及螺旋刀片位置錯誤

制作螺旋刀片的廠商需要進(jìn)行加壓和擰緊操作，所以極易將主釘固定住，在手術(shù)過程中負(fù)重增加的重力從螺旋刀片轉(zhuǎn)移至主釘，導(dǎo)致螺旋刀片穿透、切割股骨頭或髖臼。國內(nèi)研究學(xué)者表明股骨轉(zhuǎn)子間骨折固定手術(shù)過程中使用螺旋刀片時需要將其放在股骨頸的軸線下方，若將螺旋刀片放置在股骨頸中心軸線的上方，則會導(dǎo)致螺旋刀片切出病人的股骨頭[7]。研究專家表明，現(xiàn)如今常用第一類是螺旋刀片的側(cè)位和正位都在股骨頭的中心軸線位置，第二類是螺旋刀片的側(cè)位在股骨頭的中心軸線位置，而正位處于股骨頭下方的1/3位置，常認(rèn)為第二類能夠達(dá)到臨床的治療效果以及生物力學(xué)的治療效果。但有專家認(rèn)為，兩類螺旋刀片放置的位置相比對于高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效并無差別[8]。

2.2 骨質(zhì)疏松

有相關(guān)研究專家等對于病人的骨密度以及螺釘切出的概率進(jìn)行探究，結(jié)果顯示病人股骨頭的骨密度小于600 mg/cm3時，進(jìn)行固定手術(shù)極易失敗[9]。國內(nèi)研究學(xué)者也表明，病人年齡較大也作為螺旋刀片切出股骨頭的主要因素。研究結(jié)果表明，小于70歲的病人比大于70歲的病人切出的概率更低。另一位研究學(xué)者也表明，年齡較高是股骨頭轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗的主要因素之一，由于年齡較大的病人?；加泄琴|(zhì)疏松癥。

2.3 骨折的類型

外國研究學(xué)者表明，如果病人的小粗隆骨折塊比較大，而且股骨距被破壞半數(shù)之上時，病人后側(cè)的皮質(zhì)不能保證完整，所以需要進(jìn)行固定或者修復(fù)小粗隆骨折塊。研究專家表示，采用髓內(nèi)釘固定手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，股骨轉(zhuǎn)子間后壁的骨質(zhì)被破壞會加重股骨距，從而對旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定、骨折的軸向以及修復(fù)造成影響，從而造成內(nèi)固定手術(shù)失敗。國內(nèi)研究專家針對外側(cè)壁進(jìn)行研究，如果病人股骨頭轉(zhuǎn)子間外側(cè)壁出現(xiàn)不完整性，通過螺旋刀片時會影響甚至加大損害的過程，從而導(dǎo)致螺旋刀片的支撐力度增加，造成螺旋刀片切割股骨頭。

3 固定手術(shù)的技巧

手術(shù)的技巧與內(nèi)固定手術(shù)失敗有著直接原因，例如手術(shù)過程中透視條件、股骨與內(nèi)固定物是否妥帖、是否忽略前傾角、頸干角的掌握程度、骨折復(fù)位情況等因素，而且與操作手術(shù)者的經(jīng)驗，以及復(fù)位手術(shù)技巧息息相關(guān)。進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)之前，需要對側(cè)髖關(guān)節(jié)X射線檢查，可明顯降低手術(shù)失敗的概率，可以在手術(shù)之前根據(jù)X射線對于病人的股骨、前傾角、側(cè)頸干角的弧度選擇合適的內(nèi)固定物。小轉(zhuǎn)子骨折由于受內(nèi)收肌的拉扯導(dǎo)致移位，大轉(zhuǎn)子骨折、股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折均有顯著移位情況。如果骨折的復(fù)位情況不佳，引發(fā)骨折斷端缺損，進(jìn)行手術(shù)之后的病人肢體的應(yīng)力并不能進(jìn)行傳導(dǎo)，而是經(jīng)過股骨頸螺釘進(jìn)行傳導(dǎo)，這樣極易引發(fā)內(nèi)固定螺旋釘不穩(wěn)定性，容易產(chǎn)生松動、折斷的狀況，而且極易出現(xiàn)螺釘切割到股骨頭，從而導(dǎo)致內(nèi)固定手術(shù)失敗。有國內(nèi)研究學(xué)者表明，在進(jìn)行復(fù)位髓內(nèi)固定手術(shù)時，骨折部位出現(xiàn)不穩(wěn)定時需要及時復(fù)位，才可將骨折塊進(jìn)行移位，否則引發(fā)畸形，在移位之前進(jìn)行骨折塊的復(fù)位不但有助于骨折的愈合，而且能夠?qū)χ萌雰?nèi)固定物提供良好的依據(jù)，有效保護(hù)內(nèi)固定物不受損傷，手術(shù)后不可僅僅依靠內(nèi)固定物維持穩(wěn)定。

4 髖內(nèi)翻畸形

高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折固定手術(shù)失敗的重要表現(xiàn)也包括髖內(nèi)翻畸形，而且容易引發(fā)病人肢短縮、髖關(guān)節(jié)的活動受到限制等狀況。造成髖內(nèi)翻畸形的因素如下：①高齡患者本身具有骨質(zhì)疏松癥或者粉碎性骨折較嚴(yán)重的病人，在進(jìn)行固定手術(shù)后過早負(fù)重或手術(shù)后沒有嚴(yán)格要求病人進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的活動訓(xùn)練，高齡人群骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，股骨距松質(zhì)化、孔隙增大、病人體內(nèi)的骨小梁數(shù)量變少、結(jié)構(gòu)變小，骨板的表面以及骨小梁內(nèi)部的膠原纖維結(jié)構(gòu)變紊亂，甚至產(chǎn)生斷裂的現(xiàn)象，因為股骨距遭到破壞，增大了骨折的概率，不穩(wěn)定性增加，所以病人的內(nèi)固定會增大負(fù)荷，從而產(chǎn)生內(nèi)固定手術(shù)失敗引發(fā)髖內(nèi)翻畸形;②手術(shù)過程中沒有對股骨頸旋轉(zhuǎn)修正以及頸干角的復(fù)原，國內(nèi)研究學(xué)者認(rèn)為當(dāng)病人近端骨塊兒處于外展位或外旋位時需要通過骨折遠(yuǎn)端外進(jìn)行復(fù)位，手術(shù)過程中置入主釘時，并不能外展充足，所以對于復(fù)位并不完全從而產(chǎn)生寬內(nèi)翻畸形，從而導(dǎo)致內(nèi)固定手術(shù)失敗;③病人股骨轉(zhuǎn)子間內(nèi)側(cè)的皮質(zhì)受到損失，所以導(dǎo)致病人無法支撐，若內(nèi)固定手術(shù)過程中的內(nèi)固定不穩(wěn)或者骨折塊未完全復(fù)位，也會造成髖關(guān)節(jié)畸形引發(fā)內(nèi)固定手術(shù)失敗。

5 螺旋刀片退釘

螺旋刀片置入股骨頸后，會對病人到松質(zhì)骨遭到擠壓、填充，增大了股骨與螺旋刀片的接觸面，擰緊螺旋刀片的尾端螺釘之后會產(chǎn)生非常大的抗旋作用，注定和螺旋刀片之間能夠滑動，增大了骨折塊的壓力，但是手術(shù)后也會出現(xiàn)螺旋刀片退出或松動情況，主要因素有以下：①過早負(fù)重。病人骨折端并未痊愈的情況下提前進(jìn)行負(fù)重活動，導(dǎo)致骨質(zhì)與螺旋刀片之間的力量降低，容易產(chǎn)生螺旋刀片退出或松動。② 反復(fù)置釘。在進(jìn)行股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定手術(shù)時使用的螺旋刀片效果最佳的是一次進(jìn)行置入，以防更改釘?shù)?、多次調(diào)整時降低螺旋刀片的把持力，從而內(nèi)固定物不穩(wěn)固，導(dǎo)致手術(shù)失敗。③固定不佳。外國研究專家認(rèn)為切口位置或者進(jìn)針點的位置具有偏差時，引發(fā)骨折端的方位會偏移，所以最終固定螺旋刀片的位置不佳，增大引發(fā)螺旋刀片產(chǎn)生退釘，引發(fā)內(nèi)固定手術(shù)失敗。

6 手術(shù)時機(jī)

病人進(jìn)行手術(shù)的時機(jī)和內(nèi)固定手術(shù)的療效密切相關(guān)。有國內(nèi)研究資料表明，高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折后兩天內(nèi)進(jìn)行急診手術(shù)，手術(shù)后的病死率極大降低，而且術(shù)后引發(fā)靜脈血栓、泌尿系統(tǒng)感染以及術(shù)后肺部感染等癥狀明顯減少。有研究資料顯示，若高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人兩天后進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)后24 h左右死亡的概率提高40.92 %，而手術(shù)后一年內(nèi)死亡的概率增加31.87 %。西方有些國家已經(jīng)將股骨轉(zhuǎn)子間骨折后進(jìn)行急診手術(shù)，納入治療臨床指南，存在內(nèi)科疾病的高齡病人需在兩天內(nèi)行急診手術(shù)。

7 小結(jié)

導(dǎo)致高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定手術(shù)失敗的因素有許多，不僅包括內(nèi)固定物的使用或選擇、病人的內(nèi)科疾病、病人的功能訓(xùn)練、骨質(zhì)疏松、骨折后的復(fù)位情況、手術(shù)的時機(jī)、骨折后的穩(wěn)定情況、固定手術(shù)的技巧等因素，而且還與體內(nèi)固定物斷裂、骨折愈合緩慢、螺旋刀片退釘、螺旋刀片穿透股骨頭或者髖臼、螺旋刀片切割股骨頭、髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻、主釘遠(yuǎn)端股骨骨折等息息相關(guān)。所以在進(jìn)行高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定手術(shù)時，醫(yī)護(hù)人員不僅要根據(jù)病人具體狀況進(jìn)行分析，而且需要對于骨折的程度、內(nèi)固定物的選擇、檢查好固定系統(tǒng)機(jī)械的問題、掌握好手術(shù)時機(jī)、防止髖內(nèi)翻畸形、保證骨折的復(fù)位、安置好內(nèi)固定物以及防止螺旋刀片退釘、螺旋刀片穿透、切割股骨頭或髖臼的狀況等進(jìn)行預(yù)防，還需要與有經(jīng)驗的醫(yī)師進(jìn)行學(xué)習(xí)，查找相關(guān)文獻(xiàn)資料，熟練掌握有關(guān)骨折、內(nèi)固定物特征以及生物力學(xué)的理論知識，進(jìn)行臨床實踐，增加經(jīng)驗，幫助高齡患者制定合理的鍛煉方案，從而有效降低高齡轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定手術(shù)失敗的概率。

參考文獻(xiàn)

[1]魯攀攀，李滎娟，馬彬彬，等.老年髖部骨折患者術(shù)前營養(yǎng)狀況的研究進(jìn)展[J].東南大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2020，39（1）：95-100.

[2]Adeyemi， A; Delhougne， G; Incidence and Economic Burden of Intertrochanteric Fracture： A Medicare Claims Database Analysis.[J].JB JS Open Access.2019，4（1）：e0045

[3]張亞，蔣學(xué)軍，李健華，等.體表精確定位微創(chuàng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].臨床骨科雜志，2021，24（2）：261-264.

[4]李雙，張世民，張立智，等.不同組合前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐復(fù)位對股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)釘術(shù)后穩(wěn)定性影響的生物力學(xué)研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2019（1）：57-64.

[5]Wang， B; Liu， Q; Liu， Y; et al.Comparison of Proximal Femoral Nail Antirotation and Dynamic Hip Screw Internal Fixation on Serum Markers in Elderly Patients with Intertrochanteric Fractures.[J].J Coll Physicians Surg Pak.2019，29（7）：644-648

[6]繆志和，李銘，鄭端，等.老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后內(nèi)固定失敗的影響因素剖析[J].老年醫(yī)學(xué)與保健，2020，26（6）：1037-1041.

[7]盧炬鋒.PFNA與DHS治療高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較[J].中國骨傷，2019，32（9）：824-829.

[8]溫昆明.PFNA與鎖定鋼板治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的效果[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2020，18（16）：53-55.

[9]邱利杰，劉超，萬廣宇.股骨反轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定失敗的影響因素分析[J].河南外科學(xué)雜志，2021，27（1）：41-43.