劉墩秀，吳 霞，丁 福，楊 君

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年病科，重慶 400016；2.重慶市潼南區(qū)人民醫(yī)院護(hù)理部，重慶 400020)

截至“十二五”規(guī)劃末期，重慶市60歲以上老年人口占總?cè)丝诘?0.09%，高于全國平均水平，預(yù)計(jì)至2020年底全市老年人口將占總?cè)丝诘?4%[1]。為應(yīng)對人口老齡化加速與老年護(hù)理人才短缺的問題，重慶市衛(wèi)生健康委員會(huì)(原衛(wèi)計(jì)委)于2012年啟動(dòng)重慶市老年專科護(hù)士培訓(xùn)項(xiàng)目，截至2019年底，共計(jì)培養(yǎng)老年?？谱o(hù)士213人(重慶市內(nèi)200人)。然而，在重慶市8.48萬注冊護(hù)士中老年?？谱o(hù)士比例不足0.3%[2]，從數(shù)量上遠(yuǎn)不能滿足巨大的老年護(hù)理需求。目前，國內(nèi)針對能力水平上是否具備老年?？谱o(hù)士核心能力、個(gè)人成長如何、是否能真正推動(dòng)老年護(hù)理的發(fā)展，提高老年護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)報(bào)道較少。因此，課題組在前期完成了老年專科護(hù)士培訓(xùn)的理論課程設(shè)置[3]和核心能力評價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建[4]的基礎(chǔ)上，開展了老年?？谱o(hù)士核心能力現(xiàn)況調(diào)查研究。

1 資料與方法

1.1調(diào)查對象 (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受重慶市老年專科護(hù)士培訓(xùn)3年以上(2012—2016年間參加培訓(xùn))，取得重慶市衛(wèi)健委(原衛(wèi)計(jì)委)頒發(fā)的老年?？谱o(hù)士證書；②知情同意參加本研究。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：在研究周期內(nèi)已轉(zhuǎn)崗、辭職的老年?？谱o(hù)士。最終納入老年?？谱o(hù)士100人。

1.2方法

1.2.1調(diào)查方法 根據(jù)前期研究構(gòu)建的“老年?？谱o(hù)士核心能力指標(biāo)評價(jià)體系”[4]，轉(zhuǎn)化為調(diào)查問卷。問卷為半開放式自評問卷，包含基本資料、六大核心能力評價(jià)、成長性評價(jià)和影響因素四部分。核心能力評價(jià)采用Likert-5級(jí)評分法，最低計(jì)0分，偏低計(jì)1分，中等計(jì)2分，較高計(jì)3分，最高計(jì)4分，若不涉及則用“/”表示。成長性評價(jià)包括護(hù)理科研、護(hù)理新技術(shù)新業(yè)務(wù)、各類專題講座開展及老年護(hù)理動(dòng)態(tài)追蹤情況。影響因素包含學(xué)歷、年齡、工齡、職稱、醫(yī)院等級(jí)等。問卷采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，通過電子郵件發(fā)送給調(diào)查對象，要求7 d內(nèi)返回指定郵箱。

1.2.2預(yù)調(diào)查 隨機(jī)抽取20名老年專科護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查，計(jì)算問卷的內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)[5]和內(nèi)部一致性信度(用Cronbach′sα系數(shù)表示)[6]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 資料通過Epidata 3.1進(jìn)行雙錄入，數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，運(yùn)用Kruskal-WallisH秩和檢驗(yàn)、Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行核心能力單因素分析，計(jì)算H、Z值和P值，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1問卷的信效度及回收情況 通過預(yù)調(diào)查測得問卷的Cronbach′sα系數(shù)為0.938，各維度Cronbach′sα系數(shù)在0.918～0.976；CVI為0.91。共發(fā)放調(diào)查問卷100份，回收89份，有效問卷80份，有效回收率為80.0%。

2.2調(diào)查對象一般資料 調(diào)查對象均為女性，年齡24～47歲，平均(32.21±4.68)歲。工齡6～26年，平均(11.16±5.12)年。(1)職稱：護(hù)士9人(11.2%)，護(hù)師47人(58.8%)，主管護(hù)師21人(26.2%)，副主任護(hù)師2人(2.5%)，主任護(hù)師1人(1.2%)；(2)崗位：護(hù)士長12人(15.0%)，臨床總帶教18人(22.5%)，臨床帶教23人(28.8%)，理論課教師7人(8.8%)，臨床護(hù)理組長30人(37.5%)，其他8人(10.0%)；(3)學(xué)歷：大專12人(15.0%)，本科65人(81.2%)，碩士3人(3.8%)；(4)學(xué)位：無學(xué)位64人(80.0%)，學(xué)士學(xué)位16人(20.0%)；(5)醫(yī)院等級(jí)：一級(jí)6人(7.5%)，二級(jí)30人(37.5%)，三級(jí)44人(55.0%)；(6)科室：內(nèi)科74人(92.5%)，其中老年科40人(50.0%)，外科3人(3.8%)，護(hù)理部2人(2.5%)，護(hù)理教研室1人(1.2%)。

2.3核心能力自評結(jié)果 教學(xué)能力最高，其次是臨床護(hù)理能力、協(xié)作能力；而研究能力最低，其次是社會(huì)組織與管理能力和咨詢能力；總體能力為1.96(1.49，2.84)。見表1。

2.4成長性評價(jià) 共開展各類專題講座387次，老年護(hù)理動(dòng)態(tài)追蹤163人次，開展護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)共65項(xiàng)，發(fā)表科研論文27篇，但論著僅6篇。見表2。

表1 老年專科護(hù)士核心能力自評結(jié)果 (n=80，分)

表2 老年?？谱o(hù)士的成長性評價(jià)(n=80)

2.5核心能力影響因素調(diào)查及單因素分析結(jié)果 老年?？谱o(hù)士認(rèn)為影響核心能力發(fā)揮的主要因素有學(xué)歷(39人)、職稱(22人)、醫(yī)院管理(18人)；而單因素分析結(jié)果顯示，學(xué)歷、職稱、醫(yī)院管理和工齡對核心能力無影響(P>0.05)，但組長崗位對社會(huì)組織與管理能力有影響(P=0.012)。見表3。

表3 核心能力的影響因素調(diào)查及單因素分析結(jié)果(n=80)

3 討 論

3.1重慶市老年?？谱o(hù)士核心能力處于中等水平 國外學(xué)者提出，老年患者具有特殊性和異質(zhì)性，所有醫(yī)務(wù)人員必須接受系統(tǒng)的老年?？婆嘤?xùn)以獲得專業(yè)水平的知識(shí)、態(tài)度和技能，才能為老年患者提供高質(zhì)量的全人、全程醫(yī)療照護(hù)服務(wù)[7]。但我國目前基于繼續(xù)教育的短期老年?？谱o(hù)士培訓(xùn)的預(yù)期效果還未知。本研究結(jié)果顯示：重慶市老年?？谱o(hù)士接受培訓(xùn)后總體能力處于中等水平[1.96(1.49～2.84)]，且六大核心能力發(fā)展水平不一致。其中臨床護(hù)理能力、教學(xué)能力較高，分別為2.40(1.93～2.98)和2.66(2.00～3.00)，其可能原因是老年專科護(hù)士完成培訓(xùn)后主要還是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供直接護(hù)理服務(wù)(77人)和護(hù)理教學(xué)工作(其中參與臨床帶教41人、理論教學(xué)7人)，較少開展科研與管理工作。咨詢能力和協(xié)作能力略低于教學(xué)和臨床能力。咨詢能力包括對患者、非專業(yè)人員及其他醫(yī)護(hù)專業(yè)人員的指導(dǎo)與咨詢；但我國目前仍停留在“以老年疾病為主”的傳統(tǒng)護(hù)理服務(wù)模式，老年醫(yī)學(xué)多學(xué)科整合團(tuán)隊(duì)(GIT)和老年護(hù)理門診尚在起步和探索階段[8]，老年專科護(hù)士缺乏咨詢的機(jī)會(huì)和場所。另外，我國老年護(hù)理教育滯后于老年臨床護(hù)理的發(fā)展，不能滿足現(xiàn)實(shí)需求[9]，大部分老年專科護(hù)士在培訓(xùn)前沒有接受過老年護(hù)理的在校課程教育，短期的系統(tǒng)培訓(xùn)后，反而可能造成訊息超載和知識(shí)超前，加上醫(yī)療環(huán)境的限制，所學(xué)知識(shí)和技術(shù)在返回崗位后不能得到及時(shí)開展和應(yīng)用，導(dǎo)致理論知識(shí)向能力轉(zhuǎn)化受阻，由培訓(xùn)帶來的短期熱情逐漸耗盡而產(chǎn)生倦怠感，最終可能出現(xiàn)自我評價(jià)偏低。因此，作者建議我國專科護(hù)士培訓(xùn)借鑒美國學(xué)位教育結(jié)合繼續(xù)教育模式，根據(jù)我國實(shí)際情況，采取分步驟、有計(jì)劃和針對性的長期培訓(xùn)；初級(jí)培訓(xùn)重點(diǎn)提升臨床能力和教學(xué)能力，中高級(jí)培訓(xùn)提升科研能力和管理能力，逐步提升專科護(hù)士核心技能，才能最終提高老年專科服務(wù)質(zhì)量。

3.2老年?？谱o(hù)士的循證護(hù)理能力需要進(jìn)一步提升 循證護(hù)理實(shí)踐是老年?？谱o(hù)理的核心要素之一[10]，是研究能力臨床實(shí)踐的重要組成部分[11]，即整合老年護(hù)理相關(guān)研究結(jié)果并將其轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐，具體包括循證證據(jù)的查詢、翻譯和運(yùn)用能力，臨床實(shí)踐的評價(jià)能力及科研實(shí)施能力。由表1可見，研究能力得分最低，這與其他?？频难芯拷Y(jié)果一致[12-15]，可能與?？谱o(hù)士培訓(xùn)起始學(xué)歷低(大專)，絕大多數(shù)人未經(jīng)過系統(tǒng)的護(hù)理科研培訓(xùn)，調(diào)查對象中僅20% 接受過學(xué)歷學(xué)位教育的背景相關(guān)，也可能與將“科研能力”狹隘地界定為“科研實(shí)施能力”有關(guān)。僅約15人(18.8%)嘗試開展護(hù)理研究，科學(xué)研究的產(chǎn)出也較低(僅6篇論著)。但作者認(rèn)為通過僅3個(gè)月的培訓(xùn)，能初步使?？谱o(hù)士建立起研究意識(shí)并付諸行動(dòng)，是一個(gè)可喜的開端，今后可培養(yǎng)文獻(xiàn)查閱習(xí)慣、開展循證護(hù)理實(shí)踐、定期參加?？评^續(xù)教育和科研專項(xiàng)培訓(xùn)，鼓勵(lì)將科研成果應(yīng)用于實(shí)踐，并在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)臨床問題，逐漸培養(yǎng)科研成果轉(zhuǎn)化能力和科研實(shí)施能力，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展。

3.3老年?？谱o(hù)士的社會(huì)組織與管理能力發(fā)揮受限 與其他?？谱o(hù)理不同，老年護(hù)理更強(qiáng)調(diào)整體性和連續(xù)性[16]，在老年期的不同階段，醫(yī)療照護(hù)模式不同，涵蓋健康促進(jìn)、慢病管理、急性救治、中長期照護(hù)及臨終關(guān)懷；服務(wù)場所從家庭、社區(qū)、康復(fù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院延伸到護(hù)理院，因此，要求老年?？谱o(hù)士具備較強(qiáng)的利用和整合老年護(hù)理資源的能力[11]，即社會(huì)組織與管理能力，盡可能提高老年人的生活質(zhì)量和幸福感。但本研究結(jié)果顯示，老年?？谱o(hù)士的社會(huì)組織與管理能力自評得分較低，與其他學(xué)者在急診護(hù)士的老年護(hù)理能力的研究結(jié)果一致[12]，可能與我國延續(xù)護(hù)理進(jìn)展緩慢有關(guān)。未來，GIT管理模式下的個(gè)案管理、延續(xù)護(hù)理、出院準(zhǔn)備服務(wù)是我國老年護(hù)理發(fā)展的必然方向，老年?？谱o(hù)士應(yīng)當(dāng)在其中承擔(dān)主導(dǎo)角色，有效整合醫(yī)療和社會(huì)資源，以滿足老年患者不同階段的多重照護(hù)需求。

3.4有效的崗位管理能促進(jìn)核心能力的發(fā)揮 由表3可見，老年?？谱o(hù)士認(rèn)為核心能力的主要影響因素是學(xué)歷(48.8%)、職稱(27.5%)和醫(yī)院管理(22.5%)。這與其他?？频难芯拷Y(jié)果一致[17-19]。但單因素分析顯示，不同學(xué)歷、職稱、醫(yī)院等級(jí)的老年?？谱o(hù)士的總體能力和六大核心能力比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。可能原因是：(1)本研究樣本量偏小，僅80人；(2)雖然調(diào)查對象的起點(diǎn)學(xué)歷多為本科(65人)，工齡均在5年以上，基本知識(shí)(內(nèi)外科護(hù)理學(xué)、基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)、感染護(hù)理學(xué)、護(hù)理管理學(xué)等)儲(chǔ)備相同，加上老年護(hù)理?？浦R(shí)對絕大多數(shù)護(hù)士而言，是一門全新的課程，因此，在同質(zhì)化培訓(xùn)下，培訓(xùn)后知識(shí)、態(tài)度和技能的自我感知差異可能不明顯。而組長崗位對社會(huì)組織與管理能力有影響(P=0.012)。在組長崗位的老年?？谱o(hù)士，其社會(huì)組織與管理能力高于非組長崗位。其可能原因是在組長崗位的老年?？谱o(hù)士常協(xié)助護(hù)士長進(jìn)行病房管理、部門間協(xié)調(diào)、處理突發(fā)事件和參與護(hù)理質(zhì)量控制，而這些工作有利于其社會(huì)組織與管理能力的發(fā)揮。這也提示老年?？谱o(hù)士能力的發(fā)揮和提升需要配套的崗位管理制度[7-8]，相關(guān)部門應(yīng)為其發(fā)展提供平臺(tái)和機(jī)會(huì)。

本研究利用前期構(gòu)建的核心能力指標(biāo)體系轉(zhuǎn)化而來的自評量表進(jìn)行調(diào)查研究，結(jié)果顯示，重慶市自主培養(yǎng)的老年?？谱o(hù)士核心能力為中等水平，教學(xué)能力和臨床能力較強(qiáng)，科研能力、社會(huì)組織與管理能力需要進(jìn)一步提升，?？谱o(hù)士崗位的設(shè)置和科學(xué)管理能促進(jìn)核心能力發(fā)揮。本研究的不足在于樣本量偏小，且未進(jìn)行多中心研究，無法進(jìn)行橫向比較；未深入分析二級(jí)和三級(jí)指標(biāo)結(jié)果，未開展他評，降低了結(jié)果的反饋?zhàn)饔?。未來擬結(jié)合二級(jí)和三級(jí)指標(biāo)，進(jìn)一步優(yōu)化調(diào)查問卷，采用自評和他評相結(jié)合的方式，在全國范圍內(nèi)開展多中心、長期、動(dòng)態(tài)的調(diào)查研究，了解全國老年專科護(hù)士核心能力現(xiàn)況，為我國老年?？谱o(hù)士培養(yǎng)、使用和管理提供科學(xué)參考和依據(jù)。