王歡

作者單位：110031 沈陽，沈陽市第四人民醫(yī)院

視網(wǎng)膜靜脈阻塞(R V O)是一種高致盲性視網(wǎng)膜血管性疾病,按阻塞部位分為視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(BRV0)和視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(CRVO)兩種類型。R V O的病理表現(xiàn)為發(fā)生靜脈阻塞的視網(wǎng)膜因缺血、缺氧激活并釋放血管內(nèi)生長因子(VEGF)，使微血管通透性增加，繼而導(dǎo)致黃斑水腫(ME)發(fā)生和新生血管形成，造成不同程度的視力損害[1]。因此，治療本病的關(guān)鍵在于減輕黃斑水腫和減少視網(wǎng)膜新生血管的出血。目前，治療RVO繼發(fā)黃斑水腫的常見方法有玻璃體腔內(nèi)注射長效激素、抗V E G F藥物和視網(wǎng)膜激光光凝等[2]。有研究報(bào)道R V O繼發(fā)黃斑水腫患者經(jīng)抗V E G F藥物治療后，患者的視力及黃斑水腫的程度明顯有所改善[3]。阿柏西普是一種新型的V E G F抑制劑，能與多種V E G F亞型相結(jié)合，降低其活性及血管通透性，減輕黃斑水腫及減少新生血管的生成[4]。本研究對RVO繼發(fā)黃斑水腫患者行阿柏西普玻璃體腔內(nèi)注射，同時(shí)觀察患者術(shù)后視力及黃斑水腫改善情況，評估該藥物的療效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月—2020年2月于我院眼科確診并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的R V O繼發(fā)黃斑水腫患者37例(38眼)為研究對象進(jìn)行非對照病例研究。其中，男21例21眼、女16例17眼；B R V O繼發(fā)黃斑水腫17例18眼、C R V O繼發(fā)黃斑水腫20例20眼；年齡42～70歲，平均(56.2±10.3)歲；病程0.1～10個(gè)月，平均(1.9±3.1)個(gè)月?；€最佳矯正視力(BCVA)為(0.82±0.47)，基線黃斑中心凹厚度(CMT)為(546.4±137.6)μm?；颊咝g(shù)前均簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床眼底檢查、光學(xué)相干斷層掃描(O C T)及熒光素眼底血管造影檢查(FFA)確診為RVO繼發(fā)黃斑水腫者；OCT顯示CMT＞250 μm或存在黃斑水腫者；玻璃體腔注射阿柏西普治療≥3次者；隨訪時(shí)間＞6個(gè)月且資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往曾行眼部抗V E G F治療、視網(wǎng)膜激光光凝治療、內(nèi)眼手術(shù)或RVO疾病相關(guān)手術(shù)治療者；伴青光眼、視網(wǎng)膜脫離或糖尿病性視網(wǎng)膜病變等影響視力的眼部疾病者；O C T提示存在黃斑前膜、玻璃體黃斑牽引或活動(dòng)性新生血管性黃斑部疾病者。

1.3 治療方法 患者均采取3+按需注射(PRN)的治療方案，即患者均接受玻璃體腔注射阿柏西普3次，1次/月。3次注射后，每月復(fù)查1次，當(dāng)患者視力下降1行以上且出血黃斑水腫增加或O C T顯示CMT增加＞100 μm，給予再次注射[5]?；佳壑委熐白笱醴承堑窝垡?次/d，連續(xù)3 d。在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，常規(guī)消毒后鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉，術(shù)前給予前房穿刺放液，于角膜緣后3.5～4 mm處向玻璃體內(nèi)緩慢推送0.05 mL阿柏西普注射液。術(shù)后給予左氧氟沙星滴眼液6次/d，連續(xù)2周。分別于術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月行F F A檢查，R V O視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無灌注區(qū)大于10個(gè)視盤直徑給予視網(wǎng)膜激光光凝治療。

1.4 隨訪時(shí)間 隨訪6個(gè)月，隨訪時(shí)間為首次注射后2周、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo) ①每眼的注藥次數(shù)及視網(wǎng)膜激光光凝治療眼數(shù)；②治療前和治療后每次隨訪時(shí)的BCVA(轉(zhuǎn)化為LogMAR視力進(jìn)行統(tǒng)計(jì))；③治療前和治療后每次隨訪時(shí)的O C T檢查情況；④注藥后的不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

1.6 療效判定 以治療后6個(gè)月時(shí)的B C V A和O C T檢查C M T結(jié)果作為療效判定指標(biāo)。①視力情況：B C V A增加≥2行為視力提高；B C V A減少≤2行為視力下降；介于兩者之間為視力穩(wěn)定[6]。②黃斑水腫情況：O C T顯示C M T降低＞100 μm為黃斑水腫消退；O C T顯示C M T降低＜100 μm為黃斑水腫不變[7]。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 18.0版本軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布方差齊的計(jì)量資料結(jié)果采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后B C V A、C M T數(shù)據(jù)資料采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 注藥次數(shù)及視網(wǎng)膜激光光凝眼數(shù) 本組37例(38眼)患者，其中注射3次25眼、注射4次9眼、注射5次3眼、注射6次1眼及視網(wǎng)膜激光光凝治療9眼。2.2 療效分析 治療后視力提高者占60%；穩(wěn)定者占37%。黃斑水腫消退占76%；不變占24%。見表1。

表1 治療后視力及黃斑水腫情況分析

2.3 治療前后BCVA 治療后2周、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月B C V A與治療前相比視力均有提高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.4 治療前后黃斑中心厚度 治療后2周、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月C M T與治療前相比,厚度均降低,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意意(P＜0.05)。見表2。

2.5 注射后不良反應(yīng)及并發(fā)癥 注射后7眼發(fā)生結(jié)膜下出血，1周后自行吸收，少部分病例出現(xiàn)輕度結(jié)膜充血和水腫，注射后出現(xiàn)眼壓升高3只眼，治療后均恢復(fù)正常，38只眼均無眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜脫離等眼部并發(fā)癥及心腦血管等全身不良反應(yīng)的發(fā)生。

表2 RVO繼發(fā)黃斑水腫患者玻璃體腔注射阿柏西普治療前后BCVA和CMT的比較

3 討論

R V O患者視力損害的重要因素即為M E的發(fā)生，長期存在的M E可損傷視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)，造成R V O患者視力下降，導(dǎo)致失明[8]。有研究證實(shí)，R V O繼發(fā)黃斑水腫的病變程度與患者眼內(nèi)V E G F含量密切相關(guān)[9]。VEGF的異常分泌能夠促使新生血管形成，從而導(dǎo)致黃斑水腫的發(fā)生。因此，治療黃斑水腫的關(guān)鍵是阻斷V E G F的異常分泌即為抗V E G F。目前，相較于雷珠單抗和康柏西普，阿柏西普是新一代抗V E G F藥物，它能夠與V E G F及P D G F的相關(guān)亞型相結(jié)合，阻斷其活性，因此阿柏西普的療效優(yōu)于其他抗V E G F藥物[10]。同時(shí)因阿柏西普在眼內(nèi)的半衰期較長，故患者的注藥間隔較長，注藥次數(shù)減少[11]。近年來，隨著阿柏西普被廣泛用于臨床，其治療各種新生血管疾病的臨床療效以及安全性也得到了大量研究的證實(shí)。通過阿柏西普治療組與貝伐單抗治療組進(jìn)行隨機(jī)對照研究，Lotfy等[12]發(fā)現(xiàn)RVO繼發(fā)黃斑水腫患者注射阿柏西普后其B C V A顯著提高，C M T顯著減少，患者給藥次數(shù)相對較少，給藥間隔時(shí)間較長，阿柏西普能有效改善患者的M E。另有國外學(xué)者對R V O繼發(fā)黃斑水腫患者進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)表明玻璃體內(nèi)多次注射阿柏西普能明顯改善患者的視力，且患者短期內(nèi)發(fā)生的不良反應(yīng)較低，耐受性良好。本研究結(jié)果顯示RVO繼發(fā)黃斑水腫患者玻璃體腔注射阿柏西普后末次隨訪視力提高≥2行者達(dá)60.5%，視力穩(wěn)定者占37%，治療過程中僅1眼出現(xiàn)視力下降。末次隨訪時(shí)，29只眼(76%)黃斑水腫有所消退，9只眼(24%)黃斑水腫未見明顯改變。從研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，視力及C M T在阿柏西普注射3個(gè)月達(dá)到較好療效。其中有12只眼在完成3次注射后仍需重復(fù)注射維持療效。同時(shí)，治療后OCT結(jié)果顯示阿柏西普的玻璃體注射同時(shí)促進(jìn)了黃斑形態(tài)和功能改善。38只眼均無眼部相關(guān)并發(fā)癥及全身不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究初步表明阿柏西普治療R V O繼發(fā)黃斑水腫可改善患者的視力，促進(jìn)黃斑水腫的消退，但因該研究屬于回顧性研究，具有一定的局限性，故對于阿柏西普的長期療效及安全性還需進(jìn)一步觀察。本研究主要缺陷為單中心、小樣本研究，雖然國內(nèi)前期已有相關(guān)臨床試驗(yàn)完成，仍需多中心、大樣本的研究進(jìn)一步檢驗(yàn)與證實(shí)阿柏西普的有效性和真實(shí)性。