李清波 井云

不久前，我院收治了一例眼皮膚白化病合并輕度眼球震顫患兒，對其應用硬性透氣性角膜接觸鏡（Rigid Gas Permeable Contact Lens，RGPCL）矯治眼球震顫及屈光不正?，F(xiàn)將病例進行分享，并同業(yè)界同仁就該案例進行討論、交流。

1 基本情況

1.1 病患基本資料

男童，5周歲。自幼全身皮膚偏白，毛發(fā)棕黃，虹膜透明度較正常色澤淡，畏光。出生后曾于外院就診，經眼科和皮膚科會診后診斷為“先天性白化病”，查體后未見其他異常，囑咐注意遮光，隨訪。家族史：父母表型正常，非近親婚配，雙方無白化病家族史。近期患兒家長發(fā)現(xiàn)其近距離用眼注意力不集中，固視能力差且看前方時出現(xiàn)歪頭，遂來我院就診，先前已配鏡矯治，患兒日常不愿佩戴。

1.2 眼科檢查

視力檢查結果：OD：0.2；OS：0.2；雙眼眼軸長度分別為23.08mm、22.91mm；雙眼眼壓：Tn；雙眼輕度水平震顫（+），無中間帶；面目皮膚色澤淺淡，眉毛、睫毛呈棕黃色，雙眼結膜未見充血，角膜透明，前房中深，虹膜紋理清晰，色澤淡呈灰色樣可透見后眼底紅色反光，瞳孔圓，存在對光反射；晶體清，玻璃體透明，雙眼眼底視盤邊界欠清，視網膜平伏，動靜脈走形正常。視網膜色素較正常淺淡，脈絡膜血管均可見。雙眼黃斑區(qū)發(fā)育欠佳，未見中心凹光反射，OCT提示雙眼M區(qū)神經上皮層次厚度薄，RPE信號欠佳；PR-EP提示雙眼P100潛伏期延遲，振幅降低。

1.3 診斷

a.眼皮膚白化病（OCA）；

b.眼球震顫；

c.黃斑發(fā)育不全。

1.4 治療

結合該患的臨床情況，我院采取了以下治療方案：

a.囑患者注意遮光；

b.RGPCL屈光矯治；

c.囑患者定期復查。

本例患兒驗光結果見表（1）。鑒于患兒年齡較小，考慮到白化病者的屈光程度會隨著年齡增加，視力存在逐漸損失的過程，散光度的增加尤甚，與父母溝通后，試驗性地給予RGPCL矯治屈光，進行裂隙燈、角膜曲率、角膜內皮鏡檢查。片上驗光取最大正鏡的最好視力（MPMVA）后，根據配適評估結果，最終給予8.0/+2.00/9.5（OU）作為處方鏡片。

屈光檢查資料（表1）

2 討論

白化?。ˋlbinism）是以控制酪氨酸酶的基因突變導致皮膚及附屬器官黑色素合成障礙、轉運受阻而產生的遺傳性代謝性疾病，各型具有高度的基因異質性和等位基因異質性［1～4］，常發(fā)生于近親結婚的人群中且以家族性發(fā)病為首要影響因素，男性較女性多發(fā)。根據不同的涉及基因、遺傳途徑和有無全身系統(tǒng)的異?？墒芾鄄煌慕M織、器官，分為非綜合征（nonsyndromic）性白化病和綜合征（syneromic）性白化病兩大類，至少包括18種基因亞型。

眼白化病（Ocular Albinism Type 1，OA1）和眼皮膚白化病（Oculocutaneous Albinism，OCA1～OCA6）隸屬于非綜合征性白化病。OA的遺傳途徑可分為X隱性遺傳的眼白化病I型（OA1）和常染色體隱性遺傳的眼白化?。ˋutosomal Recessive Ocular Albinism，AROA），其中，1型是最常見的類型，臨床表現(xiàn)僅發(fā)生在眼部，新生兒發(fā)病率約為1/60000［5～6］；OCA是一組單基因常染色體隱性遺傳性疾病，患者除了擁有OA的癥狀，還伴有皮膚和毛發(fā)的色素減退或缺乏。酪氨酸酶基因（tyrosinase gene TYR）、p基因、酪氨酸酶相關蛋白-1基因（tyrosinase related protein-1gene）和膜相關轉運蛋白基因（membrane associated transporter protein，MATP）的突變都可導致OCA的發(fā)生，新生兒發(fā)病率約為1/20000［7～8］，其中，OCA1和OCA2占整體發(fā)病率的90%；綜合征性白化病不僅具有OCA的表型特征，還存在其他系統(tǒng)的異常，如嚴重的免疫缺陷、出血傾向、肺纖維化、反復化膿性感染等，包括Chediak-Higash綜合征（CHS1）、Hemansky-Pudlak綜合征（HPS1～HPS8）、Griscelli綜合征（GS1～GS3）、Usher綜合征（USH1～USH3）。

白化病者因其視網膜色素上皮（Retinal Pigment Epithelium,RPE）和虹膜色素上皮（Iris Pigment Epithelium,IPE）色素的減退不僅造成眼內光照過度引起散射發(fā)生畏光、流淚、注視困難等癥狀，在兒童視覺發(fā)育階段，嚴重的眩光還會影響視網膜光學成像質量以及像的對比度，導致視力發(fā)育受阻，形成弱視[9]。同時，視網膜色素上皮作為神經視網膜發(fā)育的調節(jié)因子，黑色素的減退、視網膜神經節(jié)細胞多樣性的改變會導致黃斑發(fā)育不良、黃斑形態(tài)和厚度的異常從而進一步引起視神經通路的傳導受到擾亂。繼而，許多顳側的視神經細胞軸突隨著年齡增長逐漸向對側外側膝狀體核及視皮質過渡形成異常交叉；眼球震顫、立體視障礙和視敏度下降、視功能障礙均與此密切相關[10～13]。

眼球震顫使眼睛不能形成良好注視導致視覺神經沖動的減少、傳導減緩。白化病者眼球震顫常在出生后的兩三個月內出現(xiàn)，但如何從分子水平進一步揭示其具體發(fā)病機制尚需深入研究。比較肯定的是，眼球震顫、屈光不正等方面的因素會加重其視力低常的程度。通過RGPCL的配戴后形成的淚液透鏡與角膜組成新的光學系統(tǒng)有效矯正散光、近視的同時，還會使震顫眼震幅、頻率降低；集合增加、改善雙眼集合阻滯。對本例患者而言，良好的配適使屈光不正合并眼球震顫的癥狀隨著眼位的移動不存在常規(guī)框架矯正出現(xiàn)的棱鏡效應及視網膜成像質量低且視野受限的光學缺陷問題。

復習文獻，目前對于白化病者屈光狀態(tài)的分布特點為遠視或者近視的傾向尚無統(tǒng)一觀點[14～15]；而大部分病患的視力情況接近低視力或法定盲的標準（表2），這與虹膜著色的程度、黃斑中心凹發(fā)育不全存在關聯(lián)性[16～17]。其中，弱視的產生和光損傷性視力損失對視力低常的形成具有較大貢獻。因而，對本例患者采用RGPCL進行屈光及眼球震顫的矯治不是最終目的。白化病者眼內眩光問題引起的畏光癥狀不得不通過“瞇眼”來降低不適、改善視覺感受，同時，持續(xù)的眼瞼壓力對角膜形態(tài)的改變會造成高度散光的產生，對學齡期兒童眼的屈光破壞尤甚。因此，考慮到RGPCL是質地較硬的材料特性，“瞇眼”造成的眼瞼壓力大部分作用于鏡片表面而非直接對角膜造成擠壓，避免日后程度較深的散光出現(xiàn)。另有研究表明，RGPCL存在對控制屈光不正發(fā)生進展的效果。

低視力與盲眼的診斷標準（表2）

臨床中，對RGPCL在矯治屈光不正、震顫眼視力康復的作用效果均有報道，但鮮有與本案例相似的報道。白化病患兒視力的破壞由眼部器質性病變導致視力發(fā)育受阻，形成弱視，無法用常規(guī)的弱視綜合干預方法，如光柵、后像、精細目力等手段用以喚醒視中樞細胞，以避免二次光損傷使視力情況有進一步加重的趨勢。RGPCL對該類患者的使用存在以下局限性：a.對程度較淺但有臨床意義的眼球震顫眼定位良好，不適用存在中間帶、代償頭位患者；b.患者及家屬的依從性；c.佩戴后其屈光發(fā)育或正視化進程程度、雙眼視功能的建立尚未見文獻報道。因此，在白化病人群中符合RGPCL的配適條件尤其是年齡段較小的兒童，可以試驗性地給予矯治并隨訪，這對現(xiàn)有視覺的穩(wěn)固作用、可能對視覺功能的改善具有重要的臨床意義。

白化病者的視力無論發(fā)育到何種程度，其視網膜都將持續(xù)受到光損傷而面臨著視力不斷損失的風險，且該病難以得到有效矯治，是目前臨床治療面臨的難點。由于目前白化病尚無根治辦法，基因檢測雖然是診斷該疾病的金標準，但不同亞型白化病的表型存在一定的交叉，如臨床表現(xiàn)不典型或程度較輕僅發(fā)病于眼部的患者很難對其基因亞型作出初步的分型來確定基因突變圖譜用以確診，所以臨床的可行性具有一定的局限；而胎兒頭皮或皮膚毛囊活檢電鏡檢查具有有創(chuàng)性，都存在一定比例的漏診。所以，開展婚育檢查、遺傳咨詢以及產前基因檢測是目前避免該疾病產生的最好的應對策略。因此，建立白化病者盡早矯治的意識、盡快開展光損傷防護是避免視力不斷損失的關鍵，并且需要對白化病者進行長期隨訪以監(jiān)測視覺系統(tǒng)功能的動態(tài)變化顯得格外重要。?