潘顏 陳功立 馬永毅 徐剛 姚宏 梁志清

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)(第三軍醫(yī)大學(xué))附屬西南醫(yī)院 婦產(chǎn)科，重慶 400038)

白化病是黑色素或黑色素小體合成與轉(zhuǎn)運障礙導(dǎo)致皮膚、毛發(fā)和眼睛色素部分或完全缺乏的一組遺傳性疾病。鑒于該病危害性大且無法治愈，患者家庭再生育時往往選擇產(chǎn)前診斷進(jìn)行預(yù)防[1]。目前產(chǎn)前診斷胎兒白化病的方式有兩種：基因診斷及胎兒鏡檢查。基因診斷胎兒白化病可在妊娠早期進(jìn)行,通過絨毛活檢或羊水穿刺獲取胎兒DNA，其準(zhǔn)確性高且創(chuàng)傷小，不受孕周及白化病類型的限制，可作為首選的產(chǎn)前診斷方法，但基因診斷也有局限性，如果檢測不到先證者致病性突變基因或僅檢測到1個突變的等位基因，無法實施產(chǎn)前基因診斷。另外，白化病涉及多個基因座，由于多個突變基因的相互作用，胎兒的突變基因型與將來的臨床表型是否符合，需要積累更多的資料闡明。對于先證者已死亡或基因檢查失敗的孕婦可補(bǔ)充行胎兒鏡檢查[2]，胎兒鏡檢查則是根據(jù)中國人種族黑發(fā)的特征，在胎兒鏡下直接觀察胎兒頭發(fā)顏色，直觀診斷胎兒是否患有白化病，具有快速，準(zhǔn)確，安全等特點，有較高的臨床診斷價值。但因胎兒鏡診斷白化病受主觀因素影響較大，既往常于胎兒鏡下鉗取少量胎兒頭發(fā)及頭皮活組織行頭發(fā)或皮膚毛囊活檢電鏡診斷，以期提高檢查準(zhǔn)確性。此研究目的為明確胎兒鏡下胎兒頭皮活檢術(shù)診斷胎兒白化病的應(yīng)用價值。本研究比較了胎兒鏡直接檢查與胎兒鏡檢查聯(lián)合胎兒頭皮活檢在白化病產(chǎn)前診斷中的準(zhǔn)確率和并發(fā)癥差異，以探討胎兒鏡下胎兒頭皮活檢對于診斷胎兒白化病的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年1月至2016年1月在西南醫(yī)院產(chǎn)前診斷中心就診的45例胎兒白化病高風(fēng)險的孕婦。其中28例孕婦曾生育白化病患兒，11例孕婦本人或丈夫為白化病患者，6例夫妻中一方近親為白化病患者。所有孕婦入院前血常規(guī)及肝功能檢查結(jié)果正常，予收入院并擇期行胎兒鏡檢查，根據(jù)手術(shù)方式不同分為2組，組1(29例)：行胎兒鏡檢查術(shù)+胎兒頭皮活檢術(shù)，本組孕婦平均年齡(30.41±5.02)歲，平均孕(24.99±2.00)周；組2(16例)：僅行胎兒鏡檢查術(shù)，本組孕婦平均年齡(30.00±4.50)歲，平均孕(24.98±1.53)周。兩組基本資料對比無統(tǒng)計學(xué)差異。詳見表1。

1.2 診斷方法

1.2.1 胎兒鏡檢查直接診斷 孕婦腹部皮膚消毒后，局部皮膚浸潤麻醉，B超下明確胎盤位置及胎兒體位，在B超定位下，盡量避開胎盤，取接近胎兒頭部為穿刺點，在腹部皮膚造一直徑1mm小口，穿刺套管針經(jīng)過腹壁進(jìn)入羊膜腔，見羊水溢出立即置入胎兒鏡(型號Olympus，直徑1mm，長度160mm)。術(shù)中采用37℃生理鹽水做羊水交換液，避免羊水血染，保持視野清晰明朗，保留胎兒鏡錄像。在B超引導(dǎo)下尋找胎兒頭部，觀察胎兒頭發(fā)顏色，如為黑色診斷為無白化病；如為白色診斷為白化?。蝗鐬辄S色或棕色，則需結(jié)合先證者頭發(fā)顏色和胎兒鏡錄像，綜合考慮白化病可能性。檢查完畢后，取出胎兒鏡，住院觀察2～3天，如有宮縮情況則保胎治療，住院期間完善胎兒系統(tǒng)超聲檢查，出院后隨診至妊娠結(jié)束。

1.2.2 胎兒鏡檢查聯(lián)合頭皮活檢診斷 胎兒鏡檢查方法同胎兒鏡直接診斷，在B超引導(dǎo)下尋找胎兒頭部，觀察胎兒頭發(fā)顏色，檢查后并于胎兒鏡下鉗取少量胎兒頭皮行活檢電鏡診斷[3]。如頭發(fā)為黑色，或電鏡下可見晚期(Ⅲ和Ⅳ期)黑色素小體，可以診斷無白化?。蝗鐬榘咨?，且電鏡下未見(Ⅲ和Ⅳ期)黑色素小體診斷為白化??；如為黃棕色，電鏡下可見晚期(Ⅲ和Ⅳ期)黑色素小體，可以診斷無白化病，若電鏡下未見(Ⅲ和Ⅳ期)黑色素小體可考慮白化病。術(shù)后處理同上。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS22進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組研究對象一般資料

2 結(jié)果

2.1兩組高危孕婦檢查結(jié)果

2.1.1 胎兒鏡檢查組 胎兒鏡操作均成功，手術(shù)時間10～40分鐘。檢出白頭發(fā)6例，黑頭發(fā)9例，棕色頭發(fā)1例，對于棕色頭發(fā)病例建議行白化病基因檢查，孕婦及家屬拒絕白化病基因檢查，根據(jù)術(shù)中錄像，對照先證者頭發(fā)顏色，反復(fù)觀察胎兒頭發(fā)及體毛顏色，最終診斷胎兒白化病6例。

2.1.2 胎兒鏡+胎兒頭發(fā)活檢組 胎兒鏡操作與活檢取材均成功，手術(shù)操作時間15～60分鐘。白色頭發(fā)1例，黃色頭發(fā)3例，棕色頭發(fā)1例，黑頭發(fā)24例；對于黃色及棕色頭發(fā)病例建議行白化病基因檢查，孕婦及家屬拒絕基因檢查。聯(lián)合胎兒頭皮活檢術(shù)，其中1例淡黃色頭發(fā)胎兒電鏡下未見明顯晚期黑色素小體，高度懷疑白化病，診斷白化病2例。

2.2 兩組術(shù)后妊娠結(jié)局比較

2.2.1 胎兒鏡檢查組 診斷為白化病兒的6例孕婦行中孕引產(chǎn)終止妊娠，分娩后證實胎兒為白化病6例，其余10例分娩后均無白化病表現(xiàn)，其中流產(chǎn)1例。9例孕婦分娩正常胎兒。白化病胎兒患病率為6/16(30.7%)。診斷白化病正確率為100%。

2.2.2 胎兒鏡+胎兒頭發(fā)活檢組 診斷為白化病兒的孕婦行中孕引產(chǎn)終止妊娠，分娩后證實胎兒為白化??；高度懷疑胎兒白化病的孕婦拒絕基因診斷，直接引產(chǎn)，引產(chǎn)后證實為白化病兒；分娩后證實胎兒白化病2例，余27例分娩后均無白化病表現(xiàn)，其中1例于孕7月發(fā)生不明原因死胎，另1例于術(shù)后3天啟動宮縮流產(chǎn)，其余25例均得到正常胎兒。白化病胎兒患病率為2/29(6.89%)。診斷白化病正確率為100%。

兩組分娩后結(jié)果對比，兩組對于檢出胎兒白化病正確率均為100%，檢查準(zhǔn)確性無差異。兩組對于術(shù)后并發(fā)癥也無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，詳見表2，但組1(胎兒鏡檢查術(shù)+胎兒頭發(fā)活檢術(shù))耗時更長，對胎兒損傷更大。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討論

3.1 白化病是一種由于酪氨酸酶缺乏引起的遺傳病，根據(jù)涉及的不同基因類型，白化病可以分為非綜合征型和綜合征型，非綜合征型包括眼皮膚白化病Ⅰ～Ⅳ型(OCA1～4型)和眼白化病型(OA型)。臨床上以非綜合征型白化病常見，占90%以上，其中又以眼皮膚白化病最常見。目前檢查白化病方式為：①進(jìn)行產(chǎn)前基因診斷；②應(yīng)用胎兒鏡進(jìn)行檢查。對于基因檢查有困難的高危孕婦，鑒于中國人種族黑發(fā)的特征，且OCA1和OCA2較為常見，可于孕22～26周行胎兒鏡檢查，直接觀察胎兒頭發(fā)顏色，明確胎兒有無白化病。在胎兒鏡下，OCA2及OCA4型白化病胎兒頭發(fā)可能是黃色或棕黃色，與正常胎兒頭發(fā)顏色存在一定重疊，判斷是否為患兒較困難[4]，既往常于胎兒鏡下鉗取少量胎兒頭發(fā)及頭皮活組織行毛囊活檢電鏡診斷，以期提高檢查準(zhǔn)確性。但該方法為有創(chuàng)操作，手術(shù)時間延長，存在損傷胎兒及感染風(fēng)險，術(shù)中取胎兒頭發(fā)時常伴隨頭皮損傷出血，甚至有文獻(xiàn)報道[5]胎兒出生后可見頭皮缺損的情況。且診斷限于酪氨酸酶活性陰性的白化病，胎兒頭發(fā)或皮膚毛囊活檢電鏡診斷僅能對一半左右的白化病做出產(chǎn)前診斷。

3.2 此項結(jié)果說明，胎兒鏡檢查聯(lián)合頭皮活檢術(shù)較單純應(yīng)用胎兒鏡檢查對白化病診斷正確率及并發(fā)癥無統(tǒng)計學(xué)差異，胎兒頭皮活檢術(shù)并不能顯著提高胎兒白化病診斷正確率。但從研究中可看出胎兒鏡檢查聯(lián)合胎兒頭皮活檢術(shù)耗時更長，對胎兒損傷更大。因樣本量較少，目前仍需積累該手術(shù)在診斷胎兒白化病應(yīng)用的相關(guān)經(jīng)驗。

綜上所述，對于診斷胎兒白化病，胎兒鏡檢查聯(lián)合胎兒頭皮活檢術(shù)并不比單純胎兒鏡檢查術(shù)更加優(yōu)越，在進(jìn)行胎兒鏡檢查白化病手術(shù)時，我們的選擇將更加自由，可以選擇更為安全、有效的手術(shù)方式。

參考文獻(xiàn)

[1] 袁萍，李卓，夏濤，等.中國白化病群體調(diào)查研究25年-回顧與展望[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志，2006,14(4):612.

[2] 吳玉珍，孫念怙，王鳳云.應(yīng)用胎兒鏡診斷胎兒白化病14例報告[J].中華婦產(chǎn)科雜志，1998,33(8):482-484.

[3] Benzie BJ, Doran TA. The fetoscope: a new clinical tool for prenatal genetic diagnosis[J]. Am J Obstet Gynecol, 1975, 121: 460-462.

[4] 龍燕，劉俊濤.白化病產(chǎn)前診斷的研究進(jìn)展[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2009,12(25):705-706.

[5] Falik-Borenstein TC, Holmes SA, Borochowitz Z, et al. DNA-based carrier detection and prenatal diagnosis of tyrosinase-negative oculocutanceous albinism(OCAIA)[J]. Prenat Diagn,1995,(514):345-359.