曹玉暉 南彥武 賈永鋒 李哲

(商洛市中心醫(yī)院新生兒科，陜西 商洛 726000)

隨著新生兒救治水平的不斷提高，收治患兒的胎齡越來(lái)越小，病情越來(lái)越重，機(jī)械通氣和住院時(shí)間越來(lái)越長(zhǎng)，侵入性操作手段越來(lái)越多，且新生兒非特異性免疫和特異性免疫均不成熟，抵抗力弱，因此新生兒院內(nèi)感染發(fā)生率有逐漸增加的趨勢(shì)?？咕幬锸侵委熂?xì)菌感染的重要手段之一，但隨著其大量而廣泛的應(yīng)用，細(xì)菌耐藥問(wèn)題日益嚴(yán)重。為了解陜南地區(qū)新生兒患者中常見(jiàn)病原菌的分布、變化及其耐藥性，本次研究對(duì)我中心2013年10月至2015年9月新生兒患者感染病原菌情況進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 對(duì)陜南地區(qū)4家新生兒科要求，對(duì)于疑似感染的患兒進(jìn)行抗感染治療前，盡可能常規(guī)進(jìn)行病原學(xué)檢查，為了標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，標(biāo)本均送至我中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行病原菌檢查，2年共收集陽(yáng)性結(jié)果4205例(同一例病人培養(yǎng)出2種以上結(jié)果仍按1例陽(yáng)性結(jié)果計(jì)算)，日齡(11.34±2.48)d，其中男2 310例，女1 895例；足月兒占36.5%(1 535/4 205)，早產(chǎn)兒占63.5%(2 670/4 205)。疾病分類中以新生兒肺炎為主，占39.8%(1 674/4 205)。

1.2方法 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn) 收集患兒呼吸道、血液及其他體液、引流物等標(biāo)本。菌株鑒定和藥敏使用 VITEK 2 Compact 鑒定及藥敏系統(tǒng)或 ATB 鑒定及藥敏系統(tǒng)，鑒定卡和藥敏卡與系統(tǒng)配套。質(zhì)量控制按儀器要求進(jìn)行。病原菌若產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)或耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)時(shí)，系統(tǒng)將自動(dòng)判別。

2 結(jié) 果

2.1臨床病原菌的分布 共分離不重復(fù)菌株4 274株，標(biāo)本主要來(lái)源于呼吸道分泌物(48.2%)、血液(29.1%)、胃液(1.3%)、導(dǎo)管末端(9.6%)、尿液(1.2%)、膿液(4.7%)、腦脊液(5.9%)。4 274株病原菌中，革蘭陰性桿菌3 798株(68.0%)，革蘭陽(yáng)性球菌2 834株(66.31%)，真菌1 286株(30.09%)。真菌154例(3.06%)。分離率占前15位的為大腸埃希菌(23.82%)、鮑氏不動(dòng)桿菌(17.61%)、金黃色葡萄球菌(11.68%)、肺炎克雷伯菌肺炎亞種(9.83%)、銅綠假單胞菌(8.69%)、表皮葡萄球菌(6.95%)、溶血葡萄球菌(4.53%)、陰溝腸桿菌(3.65%)、屎腸球菌(3.13%)、人葡萄球菌(2.51%)、白假絲酵母菌(2.25%)、產(chǎn)酸克雷伯菌(1.51%)、嗜麥芽窄食單胞菌(1.40%)、產(chǎn)氣腸桿菌(1.14%)、鮑氏/醋酸鈣不動(dòng)桿菌(1.05%)。

2.2常見(jiàn)病原菌的藥物敏感率 研究[1]發(fā)現(xiàn)，新生兒敗血癥當(dāng)中的大腸埃希菌感染概率僅比葡萄球菌稍低，出生以后72 h以內(nèi)的發(fā)病患兒在我國(guó)大部分都是以大腸埃希菌為主。大腸埃希菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的主要機(jī)制是超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)。由于產(chǎn)ESBLs菌株可以經(jīng)質(zhì)粒介導(dǎo)在不同菌株間傳遞，是大腸埃希氏菌在醫(yī)院內(nèi)部流行的主要原因。本次調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，本院新生兒病房中大腸埃希氏菌對(duì)抗生素的敏感率順序從低到高依次為：頭孢呋辛，頭孢曲松，頭孢吡肟，頭孢他啶，環(huán)丙沙星，頭孢哌酮舒巴坦，哌拉西林他唑巴坦，亞胺培南，美羅培南。這可能與大腸埃希氏菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株且呈不斷增高趨勢(shì)有關(guān)。因此在抗生素的選擇上應(yīng)首選抗β-內(nèi)酰胺酶類的抗生素如頭孢哌酮他唑巴坦/哌拉西林他唑巴坦，其次選用較高一級(jí)的抗生素如亞胺培南/美羅培南，應(yīng)避免濫用廣譜抗菌素。見(jiàn)圖1。

圖1 大腸埃希菌的藥物敏感率

肺炎克雷伯菌(KP)是兒童膿毒癥的主要致病菌之一，死亡率高，且隨著質(zhì)粒介導(dǎo)的超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)、AmpC酶以及碳青霉烯酶(KPC)等的出現(xiàn)，肺炎克雷伯抗生素耐藥現(xiàn)象迅速增加[2]。本次研究發(fā)現(xiàn)本院新生兒病房中肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢類如頭孢呋辛，頭孢曲松，頭孢吡肟，頭孢他啶等耐藥明顯，而環(huán)丙沙星雖然較為敏感但因其副作用明顯而在新生兒病房應(yīng)用受到限制，因此頭孢哌酮舒巴坦，哌拉西林他唑巴坦為新生兒病房感染肺炎克雷伯桿菌的首選，但它的使用史是感染產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌膿毒癥的危險(xiǎn)因素。該菌雖然對(duì)阿米卡星敏感，但由于氨基糖苷類藥物的腎毒性和耳毒性，該藥在新生兒病房中的應(yīng)用受到限制。另外，本次研究發(fā)現(xiàn)該菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的敏感率均為98.84%，可作為感染產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌膿毒癥的選擇。見(jiàn)圖2。

圖2 肺炎克雷伯菌的藥物敏感行

鮑曼不動(dòng)桿菌是一種非發(fā)酵糖類革蘭陰性桿菌，屬于條件致病菌，廣泛分布在自然界和醫(yī)院環(huán)境中，并能在醫(yī)院環(huán)境中長(zhǎng)期存活[3]，且具有強(qiáng)大的獲得耐藥性和克隆傳播的能力，多重耐藥呈世界性流行[4]。本次研究發(fā)現(xiàn)該菌對(duì)米諾環(huán)素和多粘菌素高度敏感。在藥敏結(jié)果之前選擇頭孢哌酮/舒巴坦，氨芐西林/舒巴坦可能較優(yōu)，與中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)建議一致[5]，而應(yīng)慎用、少用碳青霉烯類抗生素。見(jiàn)圖3。

圖3 鮑曼不動(dòng)桿菌的藥物敏感率

銅綠假單胞菌是最常見(jiàn)的機(jī)會(huì)致病菌之一，作為醫(yī)院感染的重要病原菌，本次研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，銅綠假單胞菌對(duì)各類抗菌藥物均耐藥,但耐藥率高低不等。對(duì)青霉素類、三代頭孢和復(fù)方新諾明的耐藥率較高，這些藥物的使用應(yīng)根據(jù)體外藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果合理選用。而對(duì)亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦的敏感率較高，可用于銅綠假單胞菌重癥感染新生兒的經(jīng)驗(yàn)用藥。細(xì)菌體外藥物敏感監(jiān)測(cè)，是臨床選用抗菌藥物治療感染性疾病的最有力依據(jù)，鑒于銅綠假單胞菌嚴(yán)重的耐藥現(xiàn)狀，應(yīng)在NICU中盡量減少?gòu)V譜抗菌藥物的應(yīng)用，加大新生兒臨床可疑標(biāo)本的送檢力度，根據(jù)藥敏結(jié)果合理選用抗菌藥物，以提高療效，并盡可能定期監(jiān)測(cè)血藥濃度，確保用藥安全，以減少耐藥菌株的出現(xiàn)，避免醫(yī)院感染的發(fā)生與暴發(fā)流行。見(jiàn)圖4。

圖4 銅綠假單胞菌的藥物敏感率

國(guó)內(nèi)報(bào)道[6]新生兒敗血癥病死率約12%～20.5%，其病原菌始終以葡萄球菌多見(jiàn)。本次研究發(fā)現(xiàn)，萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧及環(huán)丙沙星雖對(duì)金黃色葡萄球菌高度敏感,但是因毒副作用偏大，從而限制了在新生兒中的臨床應(yīng)用，頭孢呋辛及頭孢曲松鈉對(duì)金黃色葡萄球菌亦有較高敏感性且能透過(guò)血腦屏障,臨床用藥安全，在經(jīng)濟(jì)條件許可時(shí)，可作為首選抗生素，在合理選擇抗生素的同時(shí)予以丙種球蛋白、血漿等支持治療，并積極防治并發(fā)癥,才能提高新生兒金黃色葡萄球菌敗血癥的治愈率,降低病死率。見(jiàn)圖5。

圖5 金黃色葡萄球菌的藥物敏感

陰溝腸桿菌是腸桿菌科中的一種常見(jiàn)條件致病菌，新生兒病房中溫箱、氧氣濕化瓶、手及奶瓶消毒不嚴(yán)均可導(dǎo)致該菌的感染。本次研究發(fā)現(xiàn)，其耐藥的主要機(jī)制為產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶。該菌有只對(duì)碳青霉烯類抗生素亞胺培南、美羅培南和氨基苷類抗生素較為敏感，對(duì)一、二、三代頭孢菌素和青霉素類藥物明顯耐藥，且產(chǎn)酶的菌株耐藥性要高于非產(chǎn)酶菌株，由于氨基苷類抗生素有明顯的耳毒性和腎毒性，喹諾酮類抗生素對(duì)兒童骨發(fā)育有影響，因此在沒(méi)有藥敏結(jié)果的情況下新生兒陰溝腸桿菌感染首選亞胺培南，待藥敏結(jié)果明確后可改用敏感抗生素，以便有效防控新生兒陰溝腸桿菌感染。見(jiàn)圖6。

圖6 陰溝腸桿菌對(duì)抗生素的敏感率

3 討 論

研究[7-8]發(fā)現(xiàn)，我國(guó)新生兒院內(nèi)感染病原菌情況與國(guó)外有很大差異，國(guó)外是以革蘭陽(yáng)性細(xì)菌為主，我國(guó)新生兒院內(nèi)感染革蘭陰性菌占 60%～90%，其中以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和銅綠假單胞菌感染為主，革蘭陽(yáng)性菌感染則以金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌為主。本次研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)：我院新生兒科病房亦是以感染革蘭陰性菌為主占66%，與相關(guān)研究相吻合。而革蘭陰性桿菌中，分離率居首位的病原菌為大腸埃希菌，其次為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌等。革蘭陽(yáng)性球菌中，分離率占首位的為金黃色葡萄球菌等?？傮w而言，本研究中分離率占前3位的為大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和金黃色葡萄球菌，細(xì)菌譜與國(guó)內(nèi)研究報(bào)道[9-10]相符。標(biāo)本來(lái)源中，呼吸道標(biāo)本占絕大多數(shù)，究其原因，可能與新生兒入院后機(jī)械通氣及其他侵入性操作的使用增加了肺部感染機(jī)會(huì)有關(guān)。

通過(guò)本次研究，掌握本院新生兒病房中病原菌的分布及藥敏特點(diǎn)，為進(jìn)一步指導(dǎo)合理選擇抗菌藥物、預(yù)防和控制耐藥菌株產(chǎn)生、及時(shí)開(kāi)展新生兒病原學(xué)監(jiān)測(cè)提供了數(shù)據(jù)支持。