欒 寧，刁海鑫，甘春城，鄧青先，馬應(yīng)賢，魯宗雯，付明麗

(西寧市第三人民醫(yī)院普通外科，青海 西寧，810005)

隨著微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)成為治療膽囊疾病的“金標準”。急性膽囊炎曾是LC的禁忌證，雖然隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展及術(shù)者水平的不斷提高，目前急性膽囊炎已不再是手術(shù)禁忌證，但急性膽囊炎術(shù)中、術(shù)后腹腔出血、肝外膽管損傷仍是導(dǎo)致LC失敗的嚴重并發(fā)癥。傳統(tǒng)LC術(shù)中對于膽囊動脈的處理，多采用分離、結(jié)扎、切斷的方法，但急性膽囊炎急診行LC時，分離膽囊三角區(qū)變得極為困難、危險。為此，我院于2018年開展保留膽囊動脈主干的LC，現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年5月至2020年5月我院收治的急性膽囊炎病例，入院后根據(jù)檢查結(jié)果剔除有嚴重心肺疾病、凝血障礙等手術(shù)禁忌證及合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石的急性膽囊炎患者，共112例入組。將門診號為單號的58例納入觀察組，雙號的54例納入對照組，兩組患者臨床資料見表1。

1.2 手術(shù)方法 對照組：患者取仰臥位，輕度頭高足低、左側(cè)傾斜。臍輪上緣穿刺建立氣腹，置入腹腔鏡，主操作孔位于上腹正中劍突下2 cm左右，右側(cè)鎖骨中線肋緣下2 cm處為輔助操作孔。顯露解剖膽囊三角，左手持抓鉗鉗夾膽囊壺腹部，用分離鉗鈍性撕開或電鉤打開三角區(qū)漿膜，游離膽囊管、膽囊動脈。用可吸收夾、組織閉合夾距膽總管約0.5 cm處夾閉膽囊管，遠端近膽囊壺腹部鈦夾夾閉膽囊管。見圖1。兩夾之間剪斷膽囊管，組織閉合夾夾閉膽囊動脈，近膽囊處電鉤燒斷膽囊動脈。分離切除膽囊，左手鉗抓膽囊頸部向上翻，電鉤沿間隙切除膽囊，創(chuàng)面徹底止血，取出膽囊，再次檢查手術(shù)區(qū)域，放置腹腔引流管，關(guān)閉腹壁各切口。觀察組：顯露解剖膽囊管，左手持抓鉗鉗夾膽囊壺腹部，向右外上方牽拉，使膽囊管處于緊繃狀態(tài)，用分離鉗鈍性撕開或電鉤打開膽囊管外上側(cè)漿膜層，游離至膽囊管匯入膽總管處，辨清膽囊管與膽總管后，生物夾距膽總管約0.5 cm處夾閉膽囊管，遠端近膽囊壺腹部鈦夾夾閉膽囊管，兩夾之間剪斷膽囊管。解剖分離切除膽囊，以適當張力牽引膽囊壺腹部或膽囊管殘端向上翻，電鉤緊貼膽囊管及膽囊壁肌層平面向膽囊底部游離，見圖2。遇較粗大血管時用組織閉合夾夾閉，見圖3，電鉤切斷。如果膽囊動脈分支細小，也可不用生物夾夾閉，直接電凝切斷，見圖4。繼續(xù)解剖游離切除膽囊，創(chuàng)面徹底止血后取出膽囊，關(guān)閉腹壁切口。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.3 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差描述，計數(shù)資料采用相對數(shù)表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，檢驗水準為0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

112例患者均順利完成手術(shù),未出現(xiàn)肝外膽管損傷，無中轉(zhuǎn)開腹。兩組住院時間、住院費用差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。兩組均未發(fā)生膽漏。

3 討 論

急性膽囊炎是外科常見疾病，LC是臨床最常見、最有效的外科治療手段之一，但關(guān)于手術(shù)時機的選擇目前仍存有分歧?！稏|京指南(2018)》[1]指出，對于Ⅰ、Ⅱ級急性膽囊炎患者，當查爾森合并癥指數(shù)≥6、BMI≤20 kg/m2，與確診Ⅲ級急性膽囊炎伴黃疸[總膽紅素≥35.4 μmol/L(2.0 mg/dL)]，顱神經(jīng)損傷或呼吸功能障礙的患者，應(yīng)先行膽汁引流術(shù)減輕炎癥再行手術(shù)。膽汁引流應(yīng)首選經(jīng)皮肝穿刺膽囊引流[2]，但目前沒有一項研究證實經(jīng)皮肝穿刺膽囊引流后二期手術(shù)較急診一期手術(shù)存在優(yōu)勢，也沒有研究證實經(jīng)皮肝穿刺膽囊引流可代替膽囊切除術(shù)，在引流術(shù)后漫長的延期手術(shù)等待期內(nèi)仍存在非常高的復(fù)發(fā)風險。穿刺后二期手術(shù)對患者局部炎癥控制可能比較滿意，但對于膽囊炎整體治療過程可能帶來巨大隱患并明顯增加療程[3]。同時指南將發(fā)病72 h或1周內(nèi)手術(shù)的患者均規(guī)定為早期手術(shù)患者。不論早期抑或擇期手術(shù)，手術(shù)時間、膽道并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時間、治療費用差異無統(tǒng)計學意義[1]。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標的比較

傳統(tǒng)觀點認為，LC術(shù)中膽囊三角的解剖分離是非常重要的環(huán)節(jié)，此區(qū)域解剖空間狹小，毗鄰緊密，且膽囊動脈存在較多的解剖變異[4]。王家興等[5]統(tǒng)計12例有明確手術(shù)記錄的術(shù)中膽囊動脈及其分支損傷出血，其中7例為急性膽囊炎，急性膽囊炎占全部病例的58%。12例患者中1例膽囊動脈損傷出血，止血過程中由于方法不當，進一步引發(fā)右肝動脈損傷。另一項針對肝門部少見、復(fù)雜管道變異的研究表明[6]，膽囊三角區(qū)解剖變異不僅是膽囊動脈，還包括膽囊管變異，膽囊動脈合并膽囊管同時存在變異，膽囊動脈、膽囊管同時存在變異合并迷走膽管膽囊管，右肝管、肝右動脈及膽囊動脈均變異，門靜脈位于肝總管左側(cè)合并迷走膽管。膽囊急性炎癥期間行LC，因膽囊三角區(qū)水腫嚴重，解剖膽囊三角區(qū)存在很大的盲目性。術(shù)中由于組織水腫，不論鈍性與銳性分離，組織滲血均無法避免，術(shù)野滲血會嚴重影響膽囊三角區(qū)組織結(jié)構(gòu)的觀察，加之膽囊三角區(qū)可能存在各種結(jié)構(gòu)變異，如果仍按照傳統(tǒng)方式游離膽囊動脈，血管及肝外膽管損傷率會明顯升高。一旦發(fā)生血管損傷，正確、及時的處理雖然能避免危及患者生命，但會影響術(shù)后恢復(fù)，增加醫(yī)療費用，加重患者負擔。一旦出現(xiàn)膽管損傷，不論術(shù)中或術(shù)后處理會變得非常困難，并且可能發(fā)展為醫(yī)療糾紛。因此在膽囊急性炎癥階段，強調(diào)分離膽囊動脈是不明智也是不現(xiàn)實的。

隨著腹腔鏡器械的升級及手術(shù)技術(shù)的成熟，有學者提出[7]，不分離膽囊動脈的LC，隨后國內(nèi)陸續(xù)開展；但國內(nèi)學者觀察角度多集中在手術(shù)入路的選擇上[8-9]，急性炎癥期是否適合此術(shù)式的相關(guān)研究仍較少。由于我市地處亞高原地區(qū)，當?shù)剞r(nóng)牧民飲食多以牛羊肉為主，因此我市急性膽囊炎尤為多見，而且有的患者就診時已患病幾日甚至十幾日，大部分病例膽囊周圍均有嚴重粘連，膽囊多化膿，甚至穿孔，因此我們開展了不結(jié)扎膽囊動脈主干的LC。其重點是緊貼膽囊管游離，如果有膽囊動脈經(jīng)過三角區(qū)附著膽囊壺腹部，會感覺到膽囊動脈的牽拉力，膽囊三角區(qū)會呈現(xiàn)緊繃的膽囊動脈管型，此時予以略微解剖顯露膽囊動脈后用生物夾夾閉切斷，這一體會與國內(nèi)專家胡小東等[10]的完全相同。如果膽囊動脈分支細小，也可不用生物夾夾閉直接電凝切斷。應(yīng)根據(jù)術(shù)中具體情況決定手術(shù)方式，如果遇膽囊三角區(qū)粘連嚴重的“困難型”LC，行膽囊部分切除術(shù)[11]往往是明智之舉。

本研究結(jié)果顯示，因術(shù)中不常規(guī)游離、解剖、結(jié)扎膽囊動脈，避開膽囊三角區(qū)域，可減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時間。兩組術(shù)后均未出現(xiàn)膽漏情況，考慮原因可能與入組病例數(shù)量少、術(shù)者均為經(jīng)驗豐富的高級職稱膽道外科醫(yī)師有關(guān)。隨著手術(shù)例數(shù)的增加，膽囊動脈、膽管損傷的情況可能出現(xiàn)，進一步統(tǒng)計會得到更為精準的數(shù)據(jù)，但就目前的統(tǒng)計結(jié)果分析，此術(shù)式仍是簡單、安全的。

總之，在急性膽囊炎的治療中，保留膽囊動脈主干的LC具有減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時間的優(yōu)勢，具備豐富腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗、膽囊手術(shù)經(jīng)驗的膽道外科醫(yī)師施術(shù)簡單、安全，值得在基層醫(yī)院推廣。