張 雯，李 潔，張芊芊，王 玉，姚琪遠

(1.復旦大學附屬華山醫(yī)院護理部，上海，200040；2.復旦大學附屬華山醫(yī)院日間手術中心；3.復旦大學附屬華山醫(yī)院普通外科)

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)作為治療膽囊良性疾病的有效術式，具有微創(chuàng)、出血少、術后康復快、安全性高等明顯優(yōu)勢，已被廣泛應用于膽囊良性疾病的日間手術治療[1]。但由于手術心理應激反應、疼痛、住院時間短、未形成良好生活習慣等因素，患者出院后常出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化道不適，腹瀉、便秘等消化功能不良，影響術后康復[2]。負性情緒、醫(yī)從性降低是造成患者術后恢復不佳的重要因素，因此臨床上采取積極、有效的針對性護理干預措施以促進患者術后快速康復很有必要?！?E”是由國際康復協(xié)會提出的康復護理模式，包括鼓勵(Encouragement)、教育(Education)、鍛煉(Exercise)、工作(Employment)、評價(Evaluation)五部分[3]，已在腦卒中、糖尿病、尿毒癥腹膜透析等疾病的臨床護理中獲得了較好的應用效果，但在日間LC的臨床護理研究中較少見。個案護理管理是醫(yī)護患三方充分合作、全程參與，通過協(xié)調醫(yī)患間的充分溝通、密切合作促進患者提升健康行為、臨床護理質量的護理方式，常用于臨床護理工作中，可明顯提升患者的自我管理能力與生活質量[4]。因此，為促進日間LC患者術后健康行為的提升與及早康復，本研究構建“5E”模式下的個案護理管理模式，并將其應用于日間LC患者的臨床護理中，探討其對患者醫(yī)從性、負性情緒的影響，現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年10月至2019年9月本院日間手術中心收治的因膽囊良性疾病如慢性膽囊炎、膽囊結石、膽囊息肉或膽囊腺肌癥入院行LC的患者作為研究對象。納入標準：(1)擬行LC；(2)18～65歲；(3)具備正常認知、語言及聽力能力；(4)能配合醫(yī)護人員的指導與安排。排除標準：(1)存在精神異常；(2)合并嚴重心、肺、肝、腎功能障礙，惡性腫瘤；(3)凝血功能異常；(4)妊娠及哺乳期婦女；(5)中轉開腹；(6)術后病理報告顯示膽囊惡性疾??；(7)術前或術中診斷合并膽道疾病；(8)圍手術期出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥如腹腔出血、膽道損傷、膽漏或切口相關并發(fā)癥(如切口感染、脂肪液化等)?；颊呔鈪⑴c本研究并簽署知情同意書。采用非同期對照方法將2018年10月至2019年3月收治的符合標準的89例患者納入對照組，2019年4月至2019年9月收治的符合標準的89例患者納入觀察組，匹配兩組患者性別分布、年齡、教育程度、病程、疾病類型，見表1。手術均由同一位主治醫(yī)師(獨立主刀LC 5年以上且年均手術量≥100例)施行。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 護理干預 對照組采用LC常規(guī)護理，主要包括圍手術期基礎醫(yī)療護理、用藥指導、健康教育、心理護理、飲食指導、并發(fā)癥預防、出院指導等，分別于出院后1周、1個月、2個月、3個月進行電話隨訪，了解患者恢復情況，并囑其定期門診復查。觀察組則在對照組基礎上采用“5E”模式下的個案護理管理進行干預，具體措施包括以下方面。

1.2.1 成立個案護理管理小組 個案護理管理小組成員由1名主管醫(yī)師、3名個案護理管理師組成。3名個案護理管理師分別擔任門診、住院、出院的個案護理管理工作，個案護理管理師從科室護理人員中選拔工作經驗5年以上，工作積極、熱情，語言表達與溝通能力較強，且具備一定統(tǒng)計與分析能力的護理人員擔任。小組成員共同討論患者病情，并制定護理目標，建立系統(tǒng)化的護理方案，為患者提供全程管理，以提高患者康復過程中的自我護理積極性及自我管理水平。

1.2.2 應用“5E”模式護理 “5E”模式下的個案護理管理主要從鼓勵、教育、鍛煉、工作與評價五方面實施管理與干預，護理服務內容包括：(1)鼓勵：加強與患者的溝通，主動、熱情地與患者進行交流，告知患者良好情緒及醫(yī)護配合度對手術成功、術后康復的重要性；并請手術成功、康復良好患者分享康復經驗，介紹良好的遵醫(yī)行為對術后康復效果的積極影響，鼓勵患者積極面對疾病與手術，樹立良好的疾病康復信心、決心。(2)教育：①了解患者對疾病的認知程度，并結合年齡、疾病原因、文化程度、病情程度等信息，采用知信行模式對患者實施健康教育，教育內容包括疾病發(fā)生原因、LC的優(yōu)點、圍術期注意事項及術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，緩解因對疾病、手術認知不足而產生的負性情緒，并針對患者對疾病、LC的錯誤認知與認知不足及時進行糾正，幫助患者建立正確的認知與健康信念，促進其遵醫(yī)行為習慣的養(yǎng)成；②術后指導患者進行科學、合理的飲食，患者通氣后予以流質、易消化、低脂清淡的食物，注意少食多餐等；定時幫助患者調整體位，防止深靜脈血栓的發(fā)生；如術后出現(xiàn)腹脹，指導患者下床活動；如出現(xiàn)惡心嘔吐，可予以適量止吐劑；如出現(xiàn)腹腔內出血，應及時報告醫(yī)師處理；培養(yǎng)患者對異常情況的自我處理能力。(3)鍛煉：術后第1天幫助患者下床活動，運動量應控制在患者可耐受范圍內。并根據(jù)國際康復協(xié)會的指導，評估患者康復情況，制訂鍛煉計劃，注意運動量由少到多、循序漸進，不能耐受時應適可而止。告知患者注意勞逸結合，早睡早起，不熬夜，健康飲食，督促養(yǎng)成健康的生活習慣。(4)工作：視患者病情康復情況鼓勵回歸社會，身體條件允許時鼓勵年輕患者重返工作崗位，鼓勵年老患者積極參與力所能及的家庭日常勞動。(5)評價：定時評估患者的遵醫(yī)行為、飲食、運動、精神狀態(tài)、自理能力及康復情況，并根據(jù)評估結果及時調整康復護理方案。

1.2.3 具體實施 (1)門診階段：在患者加入本研究的首次門診時進行基線資料收集，建立患者信息登記表、通訊錄，個案護理管理師依據(jù)患者情緒予以一定的心理疏導，并解釋此研究的目的，指導完成各項術前檢驗、檢查，與主治醫(yī)生一同評估患者癥狀控制情況、心理狀態(tài)及基礎疾病，并協(xié)同確定手術時間。(2)住院階段：對患者進行入案管理，根據(jù)患者門診階段的評估情況，應用“5E”模式個案護理管理內容實施干預與管理，協(xié)助患者調整生活方式，幫助健康行為的養(yǎng)成與自我護理能力的提升。(3)出院階段：分別于出院后1周、1個月、2個月、3個月電話隨訪，了解患者切口愈合、身體恢復情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察患者上一階段個案護理管理調整的生活方式，包括科學飲食、運動鍛煉、遵醫(yī)用藥等，并糾正不良生活習慣，告知患者定期復查時間，囑發(fā)現(xiàn)身體異常應及時回院就診。

1.3 觀察指標

1.3.1 醫(yī)從性評價 按照定期復查、遵醫(yī)用藥、規(guī)律飲食、合理鍛煉、預防感染5項條目制定評估量表，以評價患者干預3個月后的遵醫(yī)行為。量表中每項條目依據(jù)患者完成程度(未做到、偶爾做到、大部分做到、完全做到)計為0～3分，總分15分，各項評分越高，表示醫(yī)從性越好。該量表經過3次修訂并通過預調查，經檢驗具有良好信效度，克朗巴哈系數(shù)=0.785。

1.3.2 負性情緒 (1)焦慮：采用焦慮自評量表[5](self-rating anxiety scale，SAS)評估患者干預前與干預1周后的焦慮狀態(tài)。SAS包含20項反映焦慮主觀感受的條目，其中15項正向評分，5項反向評分，每項采用1～4級評分，總分80分，得分越高，表示焦慮越嚴重。(2)抑郁：采用抑郁自評量表[5](self-rating depression scale，SDS)評估患者干預前、干預1周后的抑郁狀態(tài)。SDS包含20項反映抑郁主觀感受的條目，其中10項正向評分，10項反向評分，每項采用1～4級評分，總分80分，得分越高，表明抑郁程度越嚴重。

1.3.3 術后非特異性消化道不適癥狀發(fā)生率 記錄患者術后3個月內出現(xiàn)的腹瀉、腹脹、惡心嘔吐、納差等非特異性消化道不適癥狀的發(fā)生率。

1.3.4 自護能力 采用自我護理能力測定量表(exercise of self-care agency scale，ESCAS)[6]評價患者干預前、干預3個月后的自我護理能力，包括自我責任感(6項條目)、自我護理技能(12項條目)、健康知識水平(17項條目)、自我概念(8項條目)四項，各項分值分別為24分、48分、68分、32分。所得分數(shù)越高，表示患者自我護理能力越好。

2 結 果

2.1 兩組干預后的醫(yī)從性比較 觀察組定期復查、遵醫(yī)用藥、預防感染、規(guī)律飲食、合理鍛煉的各項得分及總分均高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者醫(yī)從性評分的比較分]

2.2 兩組干預前后負性情緒的比較 經干預后，兩組SAS、SDS評分均低于干預前(P<0.05)；觀察組SAS、SDS評分低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預前后SAS、SDS評分的比較 分]

2.3 兩組術后非特異性消化道不適癥狀發(fā)生率的比較 干預期間，觀察組術后非特異性消化道不適癥狀發(fā)生率為2.25%，低于對照組的10.11%(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后非特異性消化道不適癥狀發(fā)生率的比較[n(%)]

2.4 兩組干預前后自我護理能力的比較 干預后，兩組ESCAS的自我責任感、自我護理技能、健康知識水平、自我概念得分及總分均高于干預前(P<0.05)；觀察組ESCAS各項得分及總分均高于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者干預前后ESCAS評分的比較分]

續(xù)表5

3 討 論

隨著日間手術模式的不斷推進，臨床上越來越多的膽囊結石、膽囊息肉等疾病采用日間LC治療。LC具有微創(chuàng)、術后康復快等特點，常用于膽囊良性疾病的治療，這些疾病的發(fā)生多與患者自身的生活習慣、飲食結構等因素密切相關[1-2]。研究表明[7-8]，醫(yī)從性提高可提升患者對臨床治療與護理的配合度，有助于提高療效、促進身體康復。臨床上患者對疾病的認知不足、不良的心理應激等均會造成遵醫(yī)行為下降。因而，LC術后患者醫(yī)從性的提升、良好生活習慣的養(yǎng)成對于康復至關重要。“5E”模式下的個案護理管理是基于“5E”康復護理模式下構建的個案護理管理策略，研究表明，在腹膜透析患者水鹽控制中的應用具有一定的可行性、有效性[9]。本研究嘗試將“5E”模式下的個案護理管理應用于日間LC的臨床護理中，發(fā)現(xiàn)可增強患者的醫(yī)從性，改善其負性情緒。

患者對疾病認知不足、對手術療效的擔憂等容易出現(xiàn)焦慮、緊張、抑郁等負性情緒，可影響治療過程中的醫(yī)從性與術后恢復。本研究結果顯示，干預后兩組SAS、SDS評分明顯低于干預前，且觀察組低于對照組，表明兩組患者經干預后負性情緒均得到明顯緩解，但觀察組改善效果更好?！?E”模式下的個案護理管理模式通過建立個案護理管理小組，構建“5E”護理模式，從鼓勵、教育、鍛煉、工作與評價五方面對患者實施全程個案管理，保證了患者護理的全面性、程序性[3]。該護理模式從患者門診階段開始便注重患者的心理護理，通過對出現(xiàn)不良情緒的患者予以心理疏導，及時緩解患者的心理負擔與壓力，有助于積極配合LC的施行；住院階段，該模式通過開展“鼓勵”、“教育”，加強與患者溝通，告知患者良好情緒對術后康復的積極作用，并請病友分享手術與康復經驗等，使患者樹立了積極治療與康復的信心、決心；同時通過講解疾病與LC相關知識,彌補了患者對此方面的認知不足，幫助消除由于認知不足而產生的負性情緒，使患者建立正確的認識與健康信念，以更加積極的心態(tài)面對疾病與治療[10]。本研究中，觀察組術后非特異性消化道不適癥狀發(fā)生率(2.25% vs. 10.11%)明顯低于對照組，提示“5E”模式下的個案護理管理模式的應用減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生，患者入院后即開展“教育”環(huán)節(jié)，指導術后科學、合理的飲食與作息規(guī)律，并預防惡性嘔吐、腹脹等并發(fā)癥的發(fā)生，積極處理術后異常情況，有助于降低術后并發(fā)癥的發(fā)生風險，利于術后恢復。

同時，負性情緒的緩解及對疾病、LC認知的正確建立有助于促進患者遵醫(yī)行為習慣的養(yǎng)成，提升臨床LC治療的配合度。本研究中，觀察組定期復查、遵醫(yī)用藥、預防感染、規(guī)律飲食及ESCAS各項得分、總分均高于對照組。表明觀察組經“5E”模式下的個案護理管理干預后醫(yī)從性、自我護理能力得到明顯增強，這與護理過程中個案護理管理師在住院、出院階段建立良好的生活飲食習慣、督促其形成良好健康行為及自我效能的提升密不可分[11]?！?E”模式下的個案護理管理通過開展“鍛煉”、“工作”環(huán)節(jié)，幫助患者盡早下床活動，在患者可耐受的情況下進行適當輕度的運動鍛煉，有助于促進術后康復；指導患者健康飲食，督促其養(yǎng)成健康的生活習慣；鼓勵患者出院后積極參與家庭日?；顒?、回歸正常工作等,提高了患者的術后自我效能感、自我護理能力，增強了疾病康復的自信心與遵醫(yī)行為[12]。最后的“評價”環(huán)節(jié)是對“鼓勵”“教育”“鍛煉”“工作”4個環(huán)節(jié)的總結與改進，通過反饋患者的精神狀態(tài)、醫(yī)從性等，決定是否繼續(xù)實施或適當調整護理方案，有助于整個個案護理管理的完善?！?E”模式下個案護理管理的實施分別從患者的生理、社會、心理層面進行全方位的護理干預，明顯緩解了患者的負性情緒，增強了其醫(yī)從性，對臨床LC患者具有較好的護理效果。

值得注意的是，本研究采用非同期對照法將患者納入對照組與觀察組，雖然匹配了兩組患者性別、年齡、受教育程度、疾病類型、病程等重要因素，并由同一位醫(yī)師施術，但不能排除氣候變化、手術技術進步等因素對研究結果造成的偏倚。因此今后還需通過同期隨機對照試驗進一步研究。

綜上所述，采用“5E”模式下的個案護理管理LC患者，能明顯緩解其負性情緒，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，并增強患者醫(yī)從性與自護能力。