王雪鋼,蔣嵐杉,白 斗,武少輝,張效杰,高 林,王 成

(綿陽市中心醫(yī)院血管外科，四川 綿陽 621000)

目前，復雜近端瘤頸是限制腹主動脈瘤常規(guī)腔內(nèi)修復術(endovascular aortic repair,EVAR)的主要原因，雜交技術、平行支架技術和開窗技術是臨床上常用的延長近端錨定區(qū)的方法[1-2]。在臨床工作中，對于一部分短瘤頸、大成角的腹主動脈瘤可以通過支架本身的良好性能、臨床醫(yī)生的準確定位和支架釋放達到腔內(nèi)治療的目的，而不需要其他輔助技術，但在支架的選擇上往往是優(yōu)先選擇進口支架。隨著技術的快速發(fā)展，目前國產(chǎn)支架在定位、錨定、釋放以及通過性上都大大提高，并不亞于進口支架，但在臨床實際應用中，其在順應性、近端錨定性上與進口支架相比仍有一定差距，因此其應用仍有限。本研究就國產(chǎn)Ankura腹主動脈覆膜支架系統(tǒng)應用于復雜瘤頸腹主動脈瘤的安全性及療效進行總結，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月至2020年7月我院收治的9例復雜瘤頸腹主動脈瘤患者，均使用國產(chǎn)Ankura覆膜支架系統(tǒng)進行治療，其中男7例，女2例，年齡62～86歲；腹主動脈瘤最大直徑為4.0～9.2 cm；近端瘤頸長度為6.6～23.0 mm，其中15 mm及以下6例，10 mm以下2例；近端瘤頸成角28°～103°，其中60°以上8例，90°及以上3例；7例患者雙側(cè)髂動脈嚴重扭曲；所有患者中瘤頸長度≤15 mm且瘤頸成角>60°有5例，其中4例同時伴有雙側(cè)髂動脈嚴重扭曲，見表1。

1.2 手術方法

9例患者均采用全身麻醉插管，雙側(cè)股動脈切開，左肱動脈通路備用，先行主動脈造影明確腹主動脈瘤及主要分支血管情況，完成評估后通過一側(cè)股動脈入路輸送腹主動脈覆膜支架系統(tǒng)，在腎動脈以下再次造影定位，釋放部分主體支架，明確近端位置，隨后再釋放近端裸支架固定，然后接入分支支架，完成手術。

常規(guī)腔內(nèi)修復術：使用Ankura腹主動脈覆膜支架系統(tǒng)，即支架的主體覆膜支架段先張開，但其近側(cè)的裸支架尚未張開，此時還可對支架的高低位置進行細微調(diào)整；釋放部分主體支架后，再次造影，精確定位，完成支架釋放。此方法完成8例。

煙囪技術的應用：此法可使支架的覆膜段超越腎動脈開口放置，以延長近端錨定區(qū)。使用Ankura腹主動脈覆膜支架系統(tǒng)同時采用了煙筒技術1例。

表1 患者一般資料

2 結果

本組9例患者手術均取得成功，無圍術期死亡及嚴重并發(fā)癥發(fā)生；隨訪1～21個月，無支架移位及Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生(圖1a～c)。但其中1例患者術中發(fā)生髂動脈分支支架與主體支架嚴重移位，通過增加1枚支架得到有效處理(圖1d～f)。

a：術前近端瘤頸大成角；b：術后1個月；c：術后21個月；d：嚴重扭曲及近端成角；e：術中支架嚴重移位；f：術后支架位置良好

3 討論

3.1 復雜瘤頸腹主動脈瘤腔內(nèi)治療的支架選擇

傳統(tǒng)的觀念認為EVAR治療對近端錨定區(qū)(即近端瘤頸)的要求為瘤頸長度應大于等于20 mm，瘤頸成角應小于等于60°。臨床上將瘤頸長度超過15 mm的短瘤頸或瘤頸角度大于等于60°的腹主動脈瘤歸為復雜瘤頸，ESVS指南中特指近腎腹主動脈瘤，英國國立健康與臨床優(yōu)化研究所(NICE)指南中將其定義為任何非標準腹主動脈瘤修復[3]。近端困難瘤頸在過去被認為不適合腔內(nèi)治療，其發(fā)生Ⅰa型內(nèi)漏的概率較高，特別是短瘤頸、大成角的腹主動脈瘤[4-6]。但隨著新型支架的出現(xiàn)和技術的提高，這種傳統(tǒng)觀念逐漸被打破，近年來新型人工血管內(nèi)支架(stent-graft,SG)已將瘤頸長度放寬至15 mm，新型SG的不斷研制和新技術的應用進一步拓展了EVAR的適應證，提高了其臨床治療效果[7]。對于更短的瘤頸，可能需要輔助使用雜交技術、平行支架技術和開窗技術等來增加近端錨定。而在治療此類復雜瘤頸的腹主動脈瘤時，絕大多數(shù)臨床醫(yī)生會依賴于進口支架，對于國產(chǎn)支架并沒有足夠的信心和經(jīng)驗。本研究采用國產(chǎn)Ankura腹主動脈覆膜支架系統(tǒng)治療9例復雜瘤頸腹主動脈瘤患者，取得了成功(我院第1例使用的第二代Ankura覆膜支架，經(jīng)驗上仍有所欠缺，術中支架有移位，后通過增加1枚支架得到有效處理)，并未發(fā)生Ⅰ型內(nèi)漏等情況，且隨訪效果良好。

3.2 Ankura覆膜支架的應用經(jīng)驗

本研究6例近端瘤頸小于等于15 mm的患者中，Ankura覆膜支架經(jīng)過精確定位后，近端錨定完好，未發(fā)生移位或者嚴重的貼合不良；8例瘤頸角度超過60°的患者中，未出現(xiàn)因瘤頸角度大導致SG近端與瘤頸之間貼壁不良而出現(xiàn)的Ⅰ型內(nèi)漏；7例患者雙側(cè)髂動脈嚴重扭曲，但在支架的輸送過程中比較順利，并未出現(xiàn)血管損傷、輸送系統(tǒng)通過困難等情況。因此，本研究能獲得良好結局是基于：①Ankura腹主動脈覆膜支架系統(tǒng)本身良好的產(chǎn)品特性，“近端倒刺設計”明顯增加了近端錨定力，近端花冠狀裸支架提供了穩(wěn)定支撐；順應性較第一代產(chǎn)品大大提高，通過性更強，能通過嚴重扭曲的入路血管；同時，雙層E-PTFE膜具有良好的即刻封堵效果和生物相容性；②后釋放系統(tǒng)大大增加了定位的精確性，有助于完成精準釋放，手術成功率更高；③臨床醫(yī)生的技術、經(jīng)驗和應變能力較以前有長足的進步；④臨床醫(yī)生對國產(chǎn)支架的信心增加，敢于在合適的情況下使用，突破了既往的心理瓶頸。

3.3 技術難點及處理策略

EVAR的技術難點多體現(xiàn)在對瘤體錨定區(qū)的正確評估和對腎動脈的恰當處理，這也是限制EVAR應用范圍的主要原因。延長瘤頸長度、糾正瘤頸角度及對內(nèi)漏的處理成為順利完成EVAR的關鍵，掌握腹主動脈瘤瘤頸解剖條件對手術策略和臨床效果的影響，是提高EVAR治療效果的關鍵因素[7-8]。近端瘤頸的扭曲不僅會使輸送系統(tǒng)難以通過，而且也會造成釋放時的變形與定位不準，并造成支架貼附不良或移位[2]。除了支架本身性能的不斷提高和臨床醫(yī)生的合理應用外，術中的一些輔助技術也必不可少。在瘤頸過短的情況下，不管使用哪種類型的支架，必須考慮使用煙囪技術或開窗技術來增加近端錨定區(qū)；對于近端成角較大的患者，可使用較為柔順的Amplatz導絲，保證SG主體能夠?qū)?，此時定位和釋放是在接近瘤頸原來角度的情況下完成，若使用Lunderquist導絲，釋放支架就是在瘤頸形態(tài)“失真”的情況下進行，一旦撤出導絲，瘤頸恢復到原來的狀態(tài)，而支架則有保持伸直的趨勢，易導致支架貼壁不良；入路血管過于扭曲時，可使用導絲牽張技術使血管保持較直的狀態(tài)，盡量選擇將支架的短腿放置在接近腹主動脈分叉處，從而使對側(cè)導絲更易進入此短腿內(nèi)，還可通過扭曲更嚴重側(cè)輸送主體，留下扭曲程度更輕側(cè)接對側(cè)支架；同時也要做好肱動脈通路備用，必要時使用下行導絲選進短腿支架，此方法在大瘤體的腹主動脈瘤中尤為適用，可減少選腿時間。

綜上，對于短瘤頸、大成角的腹主動脈瘤，使用國產(chǎn)的Ankura腹主動脈覆膜支架系統(tǒng)同樣可以取得較好的臨床效果，達到治療的目的。臨床醫(yī)生需要充分了解支架的特點，合理使用輔助技術，打破既往對國產(chǎn)支架的“偏見”。但是本研究病例數(shù)較少，需在今后的工作中進一步應用和總結。