劉光普，謝成金，張 立，李勁松

(梅州市人民醫(yī)院神經外科，廣東 梅州 514000)

顱內動脈瘤是導致蛛網膜下腔出血的主要原因之一，一旦發(fā)生腦出血，患者病死率較高，約10%～25%的患者死于住院前，僅30%的患者可恢復到生活自理[1]。支架輔助彈簧圈栓塞(stent-assisted coil embolization，SACE)是治療顱內動脈瘤的重要手段，雖然手術治療水平已大幅提高，但圍術期并發(fā)癥和術后轉歸情況仍不容樂觀，其中術后支架內血栓是SACE術后常見的并發(fā)癥，發(fā)病率約1%～17%[2]。支架內血栓形成會嚴重影響患者神經功能，且臨床仍無有效的治療方法，致殘和致死率較高[3-4]。目前SACE術后支架內血栓形成原因和機制尚不明確，鑒于此，本研究回顧性分析了84例行SACE治療的顱內動脈瘤患者的臨床資料，以探討SACE術后發(fā)生支架內血栓的危險因素以及血栓形成對神經預后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年1月至2020年1月我院神經外科收治的84例行SACE治療的顱內動脈瘤患者的臨床資料，根據術后是否發(fā)生支架內血栓將其分為血栓組(7例)和無血栓組(77例)，支架內血栓形成根據術后1～30 d顱腦血管造影明確診斷。納入標準：①顱腦CT血管造影或數(shù)字減影血管造影證實存在顱內動脈瘤；②采用SACE治療；③順利完成手術。排除標準：①顱腦外傷、煙霧病、動靜脈畸形、假性動脈瘤；②采用開顱動脈瘤夾閉術或保守治療；③顱內感染、全身感染；④術中發(fā)生腦疝或死亡。本研究獲得我院倫理委員會批準。

1.2 手術方法

術前完善影像學檢查，均采用全身麻醉，經股動脈穿刺行腦血管造影，明確動脈瘤位置、大小和手術角度。采用支架外導管法將支架導管送至載瘤動脈遠端，將彈簧圈輸送至動脈瘤腔，釋放支架覆蓋瘤頸，填入彈簧圈完成動脈瘤栓塞，術中給予全身肝素化(1 mg/kg)，術后氯吡格雷和阿司匹林雙抗凝治療6個月。

1.3 觀察指標

收集患者年齡、性別、BMI、吸煙史、飲酒史、基礎疾病(高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病)、入院收縮壓和舒張壓、動脈瘤位置、動脈瘤直徑、術前動脈瘤是否破裂、術前Hunt-Hess分級、動脈瘤栓塞Raymond分級、支架類型(LEO、Enterprise、Solitaire)、置入支架數(shù)量、支架直徑、手術時間、術中是否充分肝素化、術后是否充分抗凝治療、術前生化指標[白細胞計數(shù)、空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobi，HbA1c)、尿酸(uric acid，UA)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglycerides，TG)]。Hunt-Hess分級[5]：無或輕度癥狀為Ⅰ級；頭痛，頸強直，動眼神經等腦神經麻痹為Ⅱ級；意識障礙、嗜睡或躁動不安，伴輕度腦神經麻痹癥狀為Ⅲ級；淺昏迷、偏癱，早期去腦強直，植物神經紊亂為Ⅳ級；深昏迷，去腦強直，瀕危狀態(tài)為Ⅴ級。Raymond分級[6]：完全栓塞為Ⅰ級；瘤頸顯影為Ⅱ級；瘤腔顯影為Ⅲ級。動脈瘤破裂所致腦出血參照《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[7]中腦出血診斷標準。

所有患者出院后定期電話隨訪，每月1次，90 d后采用改良Rankin量表(modified Rankin Scale，mRS)[8]評估神經功能預后：0分，無功能受限和遺留癥狀；1分，有癥狀，無明顯功能障礙；2分，輕度殘疾，但生活能自理；3分，中度殘疾；4分，中重度殘疾；5分，重度殘疾；6分，死亡。0～2分為預后良好，3分及以上為預后不良。

1.4 統(tǒng)計學分析

Student-t檢驗正態(tài)性計量數(shù)據差異性，Mann-WhitneyU檢驗偏態(tài)性計量數(shù)據差異性。χ2檢驗計數(shù)資料差異性，Logistic回歸分析影響SACE治療顱內動脈瘤術后支架內血栓發(fā)生的危險因素。以上數(shù)據分析均由具有醫(yī)學統(tǒng)計學專業(yè)背景人員采用SPSS 25.0軟件進行，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 影響SACE治療顱內動脈瘤術后支架內血栓發(fā)生的單因素分析

血栓組患者年齡大于無血栓組(P<0.05)，收縮壓、合并糖尿病的比例、支架類型為LEO的比例、置入支架數(shù)量為3個的比例、支架直徑<3 mm的比例、手術時間≥3 h的比例、術中肝素化不充分的比例、術后抗凝不充分的比例、術前FPG、白細胞計數(shù)均高于無血栓組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患者性別、BMI、舒張壓、吸煙史、飲酒史、基礎疾病(高血壓、高脂血癥、冠心病)、動脈瘤位置、動脈瘤直徑、Hunt-Hess分級、術前動脈瘤破裂、Raymond分級、術前HbA1c、術前UA、術前TC、術前TG水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 影響SACE治療顱內動脈瘤術后支架內血栓發(fā)生的單因素分析結果

2.2 影響SACE治療顱內動脈瘤術后支架內血栓發(fā)生的多因素分析

納入單因素分析中具有統(tǒng)計學差異的變量為自變量，以SACE術后是否發(fā)生支架內血栓為因變量，賦值見表2。建立Logistic回歸分析，結果顯示支架類型為LEO、支架直徑<3 mm、手術時間≥3 h、術后抗凝不充分是SACE術后發(fā)生支架內血栓的危險因素(P<0.01)，見表3。

表2 自變量賦值

表3 影響SACE治療顱內動脈瘤術后支架內血栓發(fā)生的Logistic回歸方程

因素βSEWalsOR(95%CI)P支架類型為LEO0.6120.16913.1141.844(1.732～1.931)0.000支架直徑<3 mm0.8320.21714.7002.298(2.105～2.356)0.000手術時間≥3 h0.5590.1968.1341.749(1.623～1.895)0.015術后抗凝不充分0.4160.11912.2211.516(1.438～1.665)0.000

2.3 預后分析

84例患者失訪3例，其余81例患者中預后良好60例，預后不良21例，其中血栓組預后不良5例(71.43%)，無血栓組預后不良16例(21.62%)，2組比較差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=8.261，P=0.004)。

3 討論

顱內動脈瘤具有較高的發(fā)病率、病死率和再次出血風險，嚴重威脅著人類生命安全。近年來，隨著神經介入技術的發(fā)展和神經介入材料的更新，顱內動脈瘤栓塞技術在臨床得到了廣泛應用，其具有創(chuàng)傷小、治療效果顯著等優(yōu)點[9]。SACE可保持彈簧圈在動脈瘤內的穩(wěn)定性，適用于顱內寬頸或復雜動脈瘤的治療，但是SACE圍術期和/或晚期仍有支架內血栓的發(fā)生，影響手術療效。本研究中SACE術后支架內血栓的發(fā)生率為8.33%(7/84)，略高于Nii等[10]報道的5.95%(11/185)，分析原因為本研究納入的支架內血栓發(fā)生在SACE術后1～30 d，包括了早期和晚期病例，而Nii等[10]僅報道了早期病例，因此其統(tǒng)計的支架內血栓發(fā)生率偏低。支架內血栓可引起大血管阻塞，導致SACE后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，進而損傷神經功能，影響患者預后[10]。本研究中血栓組術后60 d預后不良發(fā)生率高于無血栓組，因此探討SACE術后支架內血栓發(fā)生的危險因素十分必要。

SACE術后支架內血栓的發(fā)生原因尚未明確，可能與未進行規(guī)范的抗血小板聚集治療、支架放置刺激血管壁介導血小板聚集和血栓形成、支架打開或放置不當?shù)扔嘘P[9]。本研究Logistic回歸分析結果顯示，支架類型為LEO、支架直徑<3 mm、術后抗凝不充分與SACE術后支架內血栓的發(fā)生密切相關。本研究中血栓組71.43%的患者使用LEO支架，高于使用Enterprise和Solitaire支架患者，原因為LEO支架柔順性差，釋放過程中調整支架位置易與血管內膜摩擦，導致血管內膜損傷，進而誘導血小板在血管膜破損部位集聚，激活凝血因子，促使血栓形成[11-12]。小直徑支架被認為是早期和晚期支架內血栓的獨立預測因子[10]，杜發(fā)旺[13]發(fā)現(xiàn)支架直徑小、長度長是支架內血栓發(fā)生的獨立危險因素，本研究同樣發(fā)現(xiàn)支架直徑<3 mm的患者SACE術后支架內血栓發(fā)生率更高，分析原因為若支架直徑過小、血管管腔狹窄，在血液通過時則易形成渦流，導致血流速度加快，增加對管壁的沖擊力，損傷血管內膜，繼而誘導血栓形成[14-15]。圍術期抗凝、抗血小板聚集藥物的合理應用可有效減少血栓的產生[16-17]。臨床報道顯示，圍術期早期支架內血栓可發(fā)生在SACE放置支架后的19 min[10]，過早或過度預防支架內血栓可能導致線圈栓塞前出血性并發(fā)癥，因此，給予術中抗凝治療和術后長期或負荷劑量的雙抗血小板治療十分必要。本研究結果顯示，術后抗凝不充分者支架內血栓發(fā)病率較高，說明預防性抗凝治療對支架內血栓的預防有著重要的意義。本研究還顯示，手術時間過長是SACE術后支架內血栓的危險因素，分析原因為手術耗時過長可激活凝血酶原和纖溶蛋白酶原，導致血液黏滯性增加、纖溶系統(tǒng)功能增強，引起血栓前狀態(tài)，增加血栓發(fā)生率[18]。本研究尚未發(fā)現(xiàn)Hunt-Hess分級與SACE術后支架內血栓的相關性，但李淦誠等[19]報道指出Hunt-Hess分級與SACE術后出血性事件關系更為密切，對于動脈瘤Hunt-Hess高分級患者即便經過術前嚴格手術評估，術后仍然有較高的再出血和腦血管痙攣風險[20]。本課題組認為通過以下幾點可降低SACE術后支架內血栓的風險：第一，術中肝素(3 000 U肝素鈉+500 mL生理鹽水)全程通過引導導管給藥，持續(xù)靜脈輸注肝素可維持局部肝素化；第二，應在支架放置前靜脈注射替羅非班11～13 mL，術后靜脈注射替羅非班6～9 mL/h(按患者體質量計算)36～72 h；第三，手術過程應輕柔謹慎，避免損傷動脈內膜，尤其是在支架釋放過程中；第四，選擇合適的支架，減少支架開口和放置不當?shù)陌l(fā)生率；第五，術中盡量縮短血管內操作時間，提高手術效率，并加強對SACE操作技能的考核和培訓，提高醫(yī)師操作水平。

綜上，SACE術后具有一定支架內血栓的風險，支架類型、支架直徑、手術時間、術后抗凝與SACE術后支架內血栓的發(fā)生密切相關，臨床應合理選擇支架類型，術中注意輕柔操作，維持肝素化，減少手術耗時，術后重視抗凝管理，以降低支架內血栓發(fā)生風險。