何金蘭， 段 鍵

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外二科，云南 昆明 650032

病例患者，女，39歲，因反復(fù)上腹痛4個(gè)月余入院，患者4個(gè)月來反復(fù)無明顯誘因出現(xiàn)上腹痛，呈持續(xù)性絞痛，放射至腰背部，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無發(fā)熱，曾多次至外院就診，2020年1月行胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎。CT示：肝左外葉腫塊并遠(yuǎn)端肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，周圍肝實(shí)質(zhì)灌注異常，考慮炎性病變可能，膽管細(xì)胞性肝癌待排。予行肝臟穿刺活檢，病檢結(jié)果示：局灶炎細(xì)胞浸潤(rùn)，符合炎性改變，未見癌細(xì)胞。予抗炎等對(duì)癥支持治療后癥狀稍好轉(zhuǎn)予出院?；颊叱鲈汉笕苑磸?fù)出現(xiàn)上腹痛，為進(jìn)一步治療遂至我院就診。既往史：5年前曾患急性胰腺炎(具體不詳)。無藥物食物過敏史；無疫區(qū)感染史；無輸血史。查體無特殊。

入院后血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血四項(xiàng)正常，肝炎(-)，腫瘤標(biāo)志物(-)，弓形蟲抗體(-)(我省疾控中心僅能行弓形蟲抗體檢測(cè))。MRI示：肝左葉異常信號(hào)，局部膽管擴(kuò)張，壁增厚強(qiáng)化，感染性病變與腫瘤性病變待鑒別。CT示：肝左葉近肝門部不規(guī)則團(tuán)片狀占位，鄰近局部肝內(nèi)膽管稍擴(kuò)張，腫瘤性病變可能(轉(zhuǎn)移？原發(fā)？)，感染或其他待排，病灶周圍門靜脈左支纖細(xì)毛糙局部與病灶分界不清，受累不排外(見圖1)。外院胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎?；颊哂谕庠阂延杩垢腥镜葘?duì)癥支持治療癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，胃鏡無特殊，考慮患者腹痛、消化道癥狀與肝占位性病變有關(guān)，遂行腹腔鏡下左半肝切除術(shù)。術(shù)中標(biāo)本切開見大量灰白色壞死物(見圖2)，其內(nèi)見多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)(見圖3)。術(shù)后監(jiān)測(cè)外周血嗜酸性粒細(xì)胞(見表1)，術(shù)后病檢結(jié)果示：肝膿腫伴嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)(見圖4)。

圖1 肝左葉近肝門部不規(guī)則團(tuán)片狀占位，鄰近局部肝內(nèi)膽管稍擴(kuò)張;圖2 肝臟大量灰白色壞死物;圖3 肝臟可見擴(kuò)張的膽管,實(shí)質(zhì)內(nèi)可見多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)

表1 血常規(guī)檢查結(jié)果Tab 1 Blood routine test results

圖4 肝膿腫伴大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)(100×)

患者術(shù)后第5天出現(xiàn)上腹痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，進(jìn)食后即嘔吐，予完善上消化道造影明確患者嘔吐原因，排外腸梗阻，結(jié)果示：食管、胃未見器質(zhì)性病變，各小腸未見梗阻征象。給予對(duì)癥支持治療癥狀好轉(zhuǎn)后予出院。術(shù)后第20天患者再次出現(xiàn)上腹痛、伴惡心、嘔吐， 并全身皮膚瘙癢，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院超聲示：胰腺體積增大，實(shí)質(zhì)回聲不均。血淀粉酶589 U/L(35～135 U/L)，脂肪酶4 566 U/L(114～286 U/L)。以“急性胰腺炎”再次收住院，給予禁食，抑酸、保肝、抗炎、抑酶制劑、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。追問病史：患者數(shù)年反復(fù)上腹痛，伴惡心、嘔吐，進(jìn)食后加重；反復(fù)急性胰腺炎發(fā)作(原因不明)，發(fā)作時(shí)亦有皮膚瘙癢癥狀。給予完善相關(guān)檢查，免疫球蛋白及補(bǔ)體定量測(cè)定(-)，ANCA檢測(cè)(-)，抗核抗體(ANA)16項(xiàng)(-)，自身免疫性肝炎(-)，血細(xì)胞沉降率(-)，IgG4(-)，心肌酶譜(-)，心臟彩超示：主動(dòng)脈升部?jī)?nèi)徑稍寬。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)常規(guī)檢驗(yàn)：粒細(xì)胞系統(tǒng)、紅細(xì)胞系統(tǒng)及巨核細(xì)胞系統(tǒng)三系明顯增多。胃鏡下十二指腸黏膜活檢病檢示：黏膜慢性炎伴嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)(見圖5)。考慮患者嗜酸性粒細(xì)胞增多癥伴肝臟、胃受累，胰腺、皮膚受累不排外。治療方案：予甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg靜脈滴注5 d，改為潑尼松50 mg/d口服，驅(qū)蟲、保護(hù)胃黏膜、補(bǔ)鈣、調(diào)整腸道菌群、小劑量阿司匹林抗凝等治療?；颊甙Y狀好轉(zhuǎn)予出院，療效隨訪中。

圖5 十二指腸降部黏膜慢性炎伴嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)(100×)

討論嗜酸性肝膿腫屬于組織細(xì)胞增生癥的一種，病理表現(xiàn)為網(wǎng)狀細(xì)胞增生及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)肝臟形成膿腫。嗜酸性粒細(xì)胞增多常伴內(nèi)臟浸潤(rùn),以皮膚、胃腸道、肺、心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主，而發(fā)生于肝臟少見，報(bào)道極少[1-2]。目前研究將嗜酸性粒細(xì)胞增多癥分為遺傳性(家族性)變異嗜酸性粒細(xì)胞增多癥(HEFA)、不確定意義的嗜酸性粒細(xì)胞增多癥(HEUS)、克隆性/腫瘤性嗜酸性粒細(xì)胞(HEN)產(chǎn)生的原發(fā)性(克隆性/腫瘤性)嗜酸性粒細(xì)胞增多癥和繼發(fā)性(反應(yīng)性)嗜酸性粒細(xì)胞增多癥(HER)[3]。

嗜酸性粒細(xì)胞的功能尚不明確，它參與免疫反應(yīng)，能抵御大的不能吞噬的病原體，嗜酸性粒細(xì)胞具有晶體樣核心，由多種蛋白組成，包括：(1)主要堿性蛋白，有MBP-2，可破壞寄生蟲和腫瘤細(xì)胞，對(duì)正常組織也有損傷。(2)嗜酸性粒細(xì)胞陽離子蛋白，可殺傷寄生蟲，中和肝素，抑制淋巴細(xì)胞分裂；(3)嗜酸性粒細(xì)胞衍生神經(jīng)毒素，可損傷神經(jīng)系統(tǒng)；(4)嗜酸性粒細(xì)胞過氧化物酶，可對(duì)腫瘤細(xì)胞、寄生蟲和細(xì)菌具有殺傷作用，對(duì)許多組織也有損傷作用。這些蛋白也可中和肝素的抗凝活性。嗜酸性粒細(xì)胞能合成多種細(xì)胞因子行使其功能。也能生成和釋放多種炎癥介質(zhì)。因此，嗜酸性粒細(xì)胞在參與正常免疫防御反應(yīng)的同時(shí)，也能造成組織細(xì)胞的損傷。外周血中嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)并不總能反映受侵犯及損傷的程度[4]。

既往的研究表明，嗜酸性粒細(xì)胞增多癥患者中約有80%外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多[5]。部分病例外周血嗜酸性粒細(xì)胞亦可在正常范圍內(nèi)，提示外周血嗜酸性粒細(xì)胞正常時(shí)不能排除此疾病。本例患者外周血嗜酸性粒細(xì)胞僅術(shù)后第5天升高。嗜酸性肝膿腫無特異性表現(xiàn)，屬肝臟良性疾病，臨床較少見，診斷困難，常被誤診，影像學(xué)上常與原發(fā)性肝癌或繼發(fā)性肝癌或肝血管瘤等肝臟良惡性疾病難以鑒別[6]。影像學(xué)檢查不能確診病變性質(zhì)，本病例CT示：肝左葉肝門部團(tuán)片狀不規(guī)則低密度占位，部分病灶融合，邊界模糊，鄰近局部膽管稍擴(kuò)張，增強(qiáng)掃描病灶以邊界中等不均勻強(qiáng)化為主，甚至考慮門靜脈左支受侵犯可能。MRI示：肝左葉近肝門部膽管管壁增厚、管腔擴(kuò)張，增厚膽管壁呈T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影，TWI呈高信號(hào)影，增強(qiáng)掃描壁輕度強(qiáng)化，鄰近肝實(shí)質(zhì)內(nèi)見多個(gè)類圓形等/稍長(zhǎng)T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化。超聲示：肝左外葉多發(fā)實(shí)性包塊，邊界欠清。在這種情況下，影像學(xué)表現(xiàn)不足以區(qū)分肝臟病變性質(zhì)，需要進(jìn)行病理檢查以診斷[2]。遺憾的是本例患者術(shù)前在外院的肝臟活檢和胃鏡檢查未提及嗜酸性粒細(xì)胞的情況。左半肝切成標(biāo)本及胃黏膜活檢病理檢查提示大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。因此，外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多不是該疾病診斷的必要條件，必須結(jié)合病理活檢方可確診[7]。

對(duì)于本病的治療，治療原則：抑制嗜酸性粒細(xì)胞，減輕靶器官的損傷，減少并發(fā)癥。(1)糖皮質(zhì)激素：潑尼松1 mg·kg-1·d-1口服，待癥狀好轉(zhuǎn)逐漸減少用量；(2)使用激素治療以及病變累及胃，予質(zhì)子泵抑制劑、保護(hù)胃黏膜、促進(jìn)胃動(dòng)力、調(diào)整腸道菌群、補(bǔ)鈣等治療；(3)寄生蟲感染是嗜酸性粒細(xì)胞增多最常見的原因，因其他原因我省疾控中心僅能行弓形蟲抗體檢查，不排外其他寄生蟲感染，給予驅(qū)蟲預(yù)防性治療。(4)嗜酸性粒細(xì)胞釋放的多種蛋白，使血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血小板活化、血液高凝狀態(tài)誘發(fā)血栓形成[8]，本例患者術(shù)后出現(xiàn)血小板升高，給予小劑量阿司匹林抗凝預(yù)防血栓形成。本例患者外院已予抗感染等對(duì)癥支持治療，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，胃鏡無特殊，考慮患者腹痛、消化道癥狀與肝占位性病變有關(guān)，術(shù)前檢查提示病變性質(zhì)不明并侵犯門靜脈，遂行腹腔鏡下左半肝切除術(shù)。

綜上，本病例累及肝臟、胃，胰腺、皮膚受累不排外，為多系統(tǒng)疾病，可累及一個(gè)或多個(gè)器官，單純手術(shù)切除并不能治療嗜酸性粒細(xì)胞增多癥。對(duì)于肝臟占位影像學(xué)檢查提示感染性病灶或原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌，無發(fā)熱、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞比例和絕對(duì)值升高的感染性癥狀表現(xiàn)，感染相關(guān)蛋白正常，無肝炎、腫瘤標(biāo)志物陰性及肝惡性病高風(fēng)險(xiǎn)因素、家族史患者，應(yīng)高度考慮本病可能，以做到早診斷、早治療，減少誤診，避免發(fā)生不必要的手術(shù)，避免更多臟器受累，減輕患者痛苦，改善預(yù)后。