大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院普通外科，疝與腹壁外科診治中心

鄭永健，安偉德，向 甫，陳 更，張偉國

老年男性患者，以“低位直腸癌根治術加乙狀結腸造瘺術后6年，骶尾部可復性包塊9月余”為主訴入院，站立時會陰部腫塊突出，且伴有墜脹感，平臥可消失，無腹痛、便秘及排尿困難等。查體:會陰部切口瘢痕愈合，站立時可見會陰部一腫塊，大小約7 cm×9 cm，呈半球狀，質軟，無壓痛，活動度可，邊界清；平臥后腫塊可還納，皮下可觸及直徑約8 cm缺損區(qū)域，腹部CT示盆底可見腹腔內容物及腸管影外凸(圖1)。診斷：(1)盆底會陰疝；(2)Miles術后。氣管插管全麻下，患者取仰臥位，臍上切口開放建立氣腹，穿刺10 mm Trocar，置入30度腹腔鏡探查，可見約8 cm×5 cm大的盆底會陰疝環(huán)(圖2)，疝內容物為小腸，遂決定行腹腔鏡下盆底會陰疝補片修補術。分別于兩側臍水平腹直肌外緣及右下腹部穿刺Trocar，助手臺下輔助向內還納疝囊，將疝內容物回納后置入15 cm×10 cm防粘連補片，防粘連面朝向腸管(圖3)，使用慢吸收釘修補固定器將補片中央部分與疝囊固定，釘合時注意避開輸尿管及血管，充分展開補片，上緣達膀胱中部，下緣覆蓋骶前4 cm，兩側達側盆壁，用V-lock倒刺線將補片與膀胱表面腹膜、側腹膜連續(xù)縫合，并使用醫(yī)用膠進一步粘合固定，外周使用釘槍將補片與骶前固定(圖4)，固定牢靠后臺下助手松手，見補片無明顯張力，無移位，疝囊表面皮膚呈回縮狀態(tài)，腸管無法經補片或周邊疝出。探查腹腔無明顯滲出，術畢骶尾部加壓包扎，患者安返病房。手術時間98 min，術中出血量10 mL，圍手術期預防性應用抗生素，未使用止痛藥，囑患者術后臥床3 d以防止補片受力移位，第4天下床活動，未發(fā)現(xiàn)腫塊經會陰部突出，無會陰墜脹感，排尿情況良好，術后7 d出院，隨訪20個月無復發(fā)。

圖1 腹部CT表現(xiàn) 圖2 探查可見盆底疝環(huán)

討 論 盆底疝是指疝囊在骨盆盆緣以下的腹內、外疝[1]，根據盆底疝的發(fā)生部位可分為閉孔疝、會陰疝及坐骨疝，其發(fā)病率依次遞減。對于肛周、直腸下段腫瘤，通常經腹會陰行直腸癌根治術(Miles術)，在提高根治率的同時相關并發(fā)癥(如盆底會陰疝)也在不斷增加，根據一項流行病學調查研究顯示，肛周腫瘤術后盆底會陰疝發(fā)生率可達0.6%～7%[2]。

目前認為，經腹會陰直腸癌根治術后盆底會陰疝形成的原因包括[3]：盆底肌薄弱、盆底腹膜過度松弛、陰道后壁上部筋膜結構的缺陷損傷及腹腔內長期高壓力[4]。根據疝出部位又可將盆底疝細分為閉孔疝、會陰疝、坐骨疝，其中盆底會陰疝有原發(fā)性、繼發(fā)性兩種。原發(fā)性會陰疝臨床少見；繼發(fā)性通常繼發(fā)于盆腔臟器或直腸，由于腫瘤因素行廣泛切除，導致盆底組織薄弱而繼發(fā)性產生。一般而言，無內容物的盆底會陰疝存在暫時性無內容物進入的可能，但如果不能有效、及時解決病因，最后可演變?yōu)橛袃热菸锏呐璧讜庰轠1]。常見的疝內容物為小腸、乙狀結腸等，少數(shù)情況下可為大網膜或部分子宮壁，可壓迫直腸，部分甚至可出現(xiàn)腸梗阻癥狀[5]，同時盆底會陰疝也是經腹會陰直腸癌根治術的術后并發(fā)癥之一，按疝與會陰橫肌的位置關系可分為前會陰疝、后會陰疝與中間會陰疝，本例則為盆底后會陰疝。對于經腹會陰直腸癌根治術后出現(xiàn)盆底會陰疝的病因分析，可歸納為以下幾點：首先，根治性切除低位直腸癌、肛管癌時，術中清掃盆底范圍較大，會大面積切除腫瘤組織、盆底的肌肉筋膜及脂肪組織，由于切除面積過大可導致組織缺損、肌肉組織處于松弛狀態(tài)，疝囊透過薄弱區(qū)域進入骶前間隙形成疝。其次，患者身體狀況、年齡及感染因素，老年患者由于自身肌肉萎縮、肌肉張力降低、腹膜薄弱，或出現(xiàn)術后盆腔局部出血、感染癥狀，導致腹膜缺損破裂而內容物疝出[6]。此外，直腸癌根治術盆底縫合的腹膜層數(shù)過少或縫合原因，如果患者出現(xiàn)可引起腹內壓增高的癥狀或腹脹，導致腹膜縫合處撕裂，腸內容物可通過撕裂口。同時應注意，近年腹腔鏡直腸癌手術不斷增多，而腹腔鏡下一般不縫合盆底腹膜，可能導致經腹會陰直腸癌根治術后盆底會陰疝增多。最后，腹腔鏡入路腹部手術相較常規(guī)開放入路腹部手術，腹腔術后粘連更少[7]，因此腹盆腔臟器也更容易滑入會陰區(qū)，從而增加盆底會陰疝形成的幾率。

據報道,世界結直腸癌的死亡比例正在逐漸增加，且90%的患者年齡在50歲以上[8]，選擇手術治療相對保守治療能有效解決一系列癥狀，提高疾病根治率。但同時應注意經腹會陰直腸癌根治術后并發(fā)癥，而盆底會陰疝即是其一，對于部分直腸癌根治術后合并盆底會陰疝導致的腸梗阻患者，早期診斷比較困難，除非有明確的體征與癥狀，否則很難診斷會陰疝，即使出現(xiàn)部分伴隨癥狀也常被誤診為腸麻痹、電解質紊亂或早期炎癥性腸梗阻[9]，因此即使未發(fā)現(xiàn)或觸及腫塊，針對會陰區(qū)疼痛患者也應引起高度重視，尤其Miles術后患者。查閱文獻發(fā)現(xiàn)，對于盆底疝的影像學診斷，檢查方式各有所長。利娜等[10]通過病例分析認為，排糞造影檢查能為盆底疝的診斷提供有效依據，楊靜等[11]認為，經直腸超聲對明確診斷具有一定補充作用，然而部分學者則認為[12]，排糞造影檢查對診斷肛直腸疾病過于敏感，應謹慎使用。筆者認為，選擇適宜的檢查方式配合精細查體，對于疾病的診治具有積極意義。

對于盆底會陰疝的治療，疝修補術是最常見的外科操作之一，臨床上可選擇經腹部、經會陰、經腹會陰及經骶部等多種方式[13]，隨著科學技術的不斷發(fā)展、進步及術者手術經驗的增加，盆底疝修補術取得長足進步，患者術后恢復也得到較大提升，但對于術式的選擇指征與治療方案卻無明確標準或共識，臨床上多根據患者病情、科室傳統(tǒng)及醫(yī)生對相關類型疝的熟悉程度共同決定術式[14-15]。使用補片行無張力修補的文獻報道也較少，臨床上較常用的補片材料主要以聚丙烯等不可吸收材料為主。使用合成材料修復盆底器官組織能提高手術成功率，適應機體生理所需要的機械強度，從而對缺損處起到有效的保護，但同時應注意相應并發(fā)癥(部分并發(fā)癥是合成材料特有的)的發(fā)生[16]，如部分患者容易出現(xiàn)會陰區(qū)疼痛或異物不適感，嚴重時可出現(xiàn)補片損傷盆腔重要臟器，導致嚴重并發(fā)癥(如腸粘連、腸梗阻等)，影響術后康復。我們選擇Proceed多復層部分可吸收補片(15 cm×10 cm)，大網孔設計模式更利于纖維組織的長入，同時還具有防粘連特性，通過重塑及植入支撐物重建組織缺損區(qū)域[17-18]。這些特性可為腹腔鏡下無張力疝修補創(chuàng)造條件，而且一般腹腔鏡手術后腹腔粘連不嚴重，操作簡化；術中于補片中央部分釘合數(shù)槍，以達到固定目的，為避免損傷膀胱、前列腺，術者采用慢吸收線連續(xù)縫合膀胱表面腹膜、側腹膜及補片，充分展開補片提供足夠支撐，避免補片受壓后移位。因會陰部術后留有殘腔，有形成積液的可能，可放置加壓包扎裝置持續(xù)加壓包扎，本例因盆腔粘連較輕，手術創(chuàng)面小，術中滲出較少，術后未出現(xiàn)會陰積液。但同時也應注意到，因經腹會陰直腸癌根治術后盆底會陰疝發(fā)生率較低，國內文獻也極少有相關內容的報道，術者較少采用此術式，經驗較少，很多方面需要改進，本例為避免增加對疝環(huán)周圍組織血管的損傷，補片周邊部分組織未完全釘槍固定，而改為慢吸收縫線、醫(yī)用膠聯(lián)合縫合固定，可能導致盆底疝的復發(fā)，因此還需較長時間隨訪觀察。此外，有學者采用雜交式腔鏡下雙重固定術式治療盆底會陰疝也取得良好效果[19]，這也為后續(xù)病例治療方案的選擇提供了基礎。

隨著材料科學與組織工程學的不斷發(fā)展，疝修補材料不斷更新?lián)Q代，相較傳統(tǒng)的聚丙烯材料，具有良好抗牽拉強度、抗感染能力及防臟器粘連的新型生物補片正在不斷研發(fā)，生物補片材料未來的發(fā)展方向也將更注重微創(chuàng)、輕質、可吸收、操作簡單且并發(fā)癥較少等[20-22]。1878年Theodor Billroth就曾預言過“如果我們能制造出像筋膜、肌腱一樣致密、堅韌的組織，我們將發(fā)現(xiàn)治愈疝的秘訣”[23]，新型生物補片的問世及臨床經驗的積累，有助于盆底疝治療方案的不斷優(yōu)化，希望為經腹會陰直腸癌根治術后盆底腹膜疝的治療開拓更有效的治療手段。