戴青松，陳遠志，孫 偉，孫靜鋒

(1.南京醫(yī)科大學附屬逸夫醫(yī)院普通外科，江蘇 南京，211100；2.南京醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院普通外科)

直腸癌是消化道好發(fā)的惡性腫瘤，2017年全球范圍內結直腸癌發(fā)病高居惡性腫瘤的第三位，死亡數(shù)居第二位[1]。隨著醫(yī)療技術及器械的發(fā)展，人們越發(fā)注重術后恢復與生活質量，腹腔鏡手術因具有切口小、康復快、疤痕小、術后不適感少的優(yōu)點，已成為結直腸癌的主要手術方式[2]。直腸與骨盆之間空間狹小，直腸癌既應保證腫瘤的完整切除，又需避免損傷直腸周圍器官、神經及血管，傳統(tǒng)開腹手術視野及操作空間受限；腹腔鏡下可放大手術視野，但觸覺不如人手靈敏，這也是腹腔鏡直腸癌手術的劣勢[3]?，F(xiàn)回顧分析我院收治的34例直腸癌患者的臨床資料，以期評估肥胖對腹腔鏡直腸癌手術效果的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：(1)術前腸鏡病理檢查確診為直腸癌；(2)29～81歲；(3)無嚴重基礎疾病，可耐受手術；(4)僅限Ⅰ～Ⅲ期直腸腫瘤；手術均在腹腔鏡下完成，無中轉開腹。排除標準：(1)存在嚴重基礎疾病，可能影響兩組手術比較結果；(2)使用免疫抑制劑導致免疫功能欠佳；(3)急診直腸癌手術；(4)腹腔粘連明顯影響手術時間；(5)腫瘤侵犯直腸外的器官。肥胖的界定參照中國成人肥胖標準[4]，最終納入34例，其中觀察組12例(BMI≥28 kg/m2)，對照組22例(BMI<28 kg/m2)，兩組患者臨床資料見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術方法 兩組手術執(zhí)行統(tǒng)一標準，全麻后患者取平臥截石位，主刀立于患者右側，助手立于左側，扶鏡手立于主刀同側；臍上緣切開皮膚，穿刺Trocar建立觀察孔，探查腹腔，無腹壁及腹腔轉移，于右側麥氏點穿刺Trocar為主操作孔，分別于臍兩側左右鎖骨中線交界處穿刺Trocar作為輔助操作孔，腹部左側反麥氏點穿刺Trocar作為另一輔助操作孔?；颊唧w位為頭高腳低右側傾斜30度，用紗布將小腸推向右上腹，顯露十二指腸水平部下緣，超聲刀于右側直乙交接近右側髂總動脈處打開腸系膜，分離找到直腸與骨盆筋膜間隙，向頭端分離膜間隙，避開左側輸尿管及生殖血管繼續(xù)向頭側分離間隙，網絡化腸系膜下動脈根部(圖1、圖2)，清掃253組淋巴結。分離出左結腸血管，保留左結腸動脈，清掃252組淋巴結，于左側結腸動脈下方結扎離斷腸系膜下血管。直腸前沿鄧氏筋膜間隙分離(圖3、圖4)。直腸兩側面沿間隙后方緊貼直腸分離，避免損傷盆神經直腸分支(圖5、圖6)。沿直腸系膜與骶前筋膜間隙分離,避免損傷骶前血管(圖7、圖8)。分離直腸，直至腫瘤遠端2 cm處，離斷直腸腫瘤遠端，直腸近端10 cm離斷，管狀吻合器吻合。吻合后的直腸腔內放置引流管，超過吻合口近端10 cm，用以減壓排氣，引流管固定于肛緣皮膚；盆腔放置引流管兩根引出體外接引流袋。術后第2天拔除胃腸減壓管，如無明顯出血傾向可于皮下注射低分子肝素抗凝治療；通氣后進流食，逐步過渡至普食。

圖1 乙狀結腸系膜、直腸上段系膜與腎前筋膜之間的間隙(非肥胖患者) 圖2 乙狀結腸系膜、直腸上段系膜與腎前筋膜之間的間隙(肥胖患者)

圖5 直腸兩側與骨盆間隙(非肥胖患者) 圖6 直腸兩側與骨盆間隙(肥胖患者)

1.3 觀察指標 (1)圍手術期指標：手術時間、出血量、術后肛門排氣時間、術后住院時間(出院標準為無發(fā)熱、腹痛、腹脹等不適，可進半流質飲食，已有肛門或造口排便，引流管已拔除)、術后并發(fā)癥；(2)淋巴結檢出數(shù)量、淋巴結陽性數(shù)量、腫瘤TNM分期。

2 結 果

2.1 兩組患者手術及恢復指標的比較 兩組手術均順利完成，無中轉開腹，對照組手術時間、出血量、排氣時間、住院時間優(yōu)于觀察組(P<0.05)。觀察組術后2例發(fā)生并發(fā)癥，對照組發(fā)生3例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組1例患者于術后第4天出現(xiàn)突然性腹痛伴便血，次日引流出糞性混合液，自肛門擠入美蘭后盆腔引流管溢出藍色液體,考慮吻合口漏，保守治療好轉；對照組同樣出現(xiàn)1例吻合口漏，經對癥支持治療引流2周后愈合；觀察組發(fā)生1例腹腔感染；對照組發(fā)生1例尿潴留、1例輕度腸梗阻，經對癥支持治療順利出院。見表2。

表2 兩組患者手術及恢復指標的比較

2.2 病理指標 兩組患者清掃淋巴結總數(shù)、淋巴結陽性數(shù)量、腫瘤TNM分期差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

3 討 論

過去的十幾年，直腸癌的全系膜切除提高了患者的生存時間[4-5]，隨著生活水平的提高，肥胖患者越來越多，其腹腔操作空間狹小，血管及神經藏匿于脂肪層里，網格化困難，手術損傷血管、神經的比例明顯增加[6]。對于肥胖直腸癌患者，我們術中先找到膜間隙，于膜間隙進行直腸系膜分離可降低腹腔脂肪帶來的操作困難。

表3 兩組患者病理指標的比較

本研究結果顯示，兩組術中出血量差異有統(tǒng)計學意義(P=0.042)，這可能因肥胖患者腹腔脂肪較多，尋找血管困難，藏匿于脂肪中的變異血管難以發(fā)現(xiàn)而被損傷，從而導致出血量多。為降低腹腔脂肪對手術的影響，我們于骨盆上緣處向腹壁牽拉直乙交界處腸管，直腸系膜與骨盆上緣筋膜之間出現(xiàn)橫行膜橋，切開膜橋發(fā)現(xiàn)腸系膜與后腹壁之間的蜂窩狀組織，這就是膜間隙[7]。研究認為，左側腎前筋膜與左半結腸系膜后葉之間的融合間隙，降結腸系膜與后方的胰腺、十二指腸、輸尿管及腎前筋膜之間均存在膜包裹，膜與膜之間也是疏松組織形成的間隙[8]。我們沿此間隙向上相對容易地分離腸系膜達十二指腸水平部，并找到腸系膜下血管根部，此處是直腸癌淋巴轉移重要的一站，此處淋巴結需清掃并送病理。通過膜間隙不但降低了手術難度，同時也避免了左生殖血管及左側髂血管損傷。

觀察組手術時間長于對照組(P=0.027)，但手術時間的差別較小。為避免損傷血管，肥胖患者尋找血管耗時較多，如直腸后方、骶前血管豐富，一旦損傷可導致骶前血管縮向骶骨骨質內引起頑固性出血[9]。我們沿直腸系膜與骶前筋膜之間的間隙，骶前血管損傷率降低，從而節(jié)省了手術時間。保留左結腸動脈可減少術后吻合口漏的發(fā)生，通常直腸癌手術時我們保留此動脈，沿膜間隙可很快分離出左結腸動脈，這也節(jié)省了手術時間[10]。觀察組術后通氣時間亦長于對照組(P=0.034)，直腸側后有腹下神經叢，直腸兩側盆叢發(fā)出直腸神經分支，直腸前方與內生殖器之間有起源于兩側盆神經叢的神經血管束，以上神經與患者的腸道蠕動、排便密切相關，上述神經叢的損傷會導致腸道功能障礙，通氣時間延長[11]，術中我們沿間隙緊貼直腸壁分離，可避免神經損傷，降低對腸道功能的影響，經統(tǒng)計分析證實肥胖患者的通氣時間、住院時間雖然稍長，但差異已在明顯縮小。

直腸前方為鄧氏筋膜覆蓋，在胚胎發(fā)育31周時，一層垂直結締組織分隔直腸及生殖系統(tǒng)，形成鄧氏筋膜。鄧氏筋膜前間隙緊密，后間隙疏松易于手術[12]，術中我們距精囊腺0.5 cm切開鄧氏筋膜，沿筋膜后間隙分離，直至腫瘤下緣2 cm，這樣既能保證腫瘤切緣，又能保護血管、神經、精囊腺、子宮等盆底器官免受損傷。

相較對照組，觀察組在術后出血量、手術時間、通氣時間、住院時間方面均處于劣勢，但并發(fā)癥差異并無統(tǒng)計學意義(P=1.000)，可能因膜間隙組織疏松容易分離，此間無血管，避免了出血；無神經，可減少神經損傷引起的吻合口漏、腸動力障礙等并發(fā)癥的發(fā)生。雖然兩組并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義，但觀察組住院時間長于對照組(P=0.045)，可能因腹腔脂肪影響手術，增加了手術時間與損傷。肥胖患者基礎疾病增多，身體儲備能力較正常人差，肥胖患者術后恢復必然較慢[13-14]。膜間隙分離可降低手術難度，相對縮短了手術時間，利于術后患者恢復。

總之，肥胖給直腸癌患者的手術帶來了影響，膜解剖的應用尚處于發(fā)展階段，需要繼續(xù)探索、研究利于肥胖直腸癌患者的新術式。