張海 陳穎 吳波猛 何海權(quán) 林萬(wàn)里

【關(guān)鍵詞】食管惡性腫瘤;根治性手術(shù);失敗;再程治療

食管惡性腫瘤發(fā)病率及死亡率分別位居全球腫瘤的第七位和第六位，其中我國(guó)食管惡性腫瘤發(fā)病率及死亡率均高于全球平均水平，位居第五位，病理類型以鱗狀細(xì)胞癌為主[1]。手術(shù)切除是目前無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移食管癌患者（cT1-3 N0-1 M0）的首選治療方法。但對(duì)于手術(shù)治療的食管癌患者，5年總生存期低，術(shù)后容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，預(yù)后不良?；诖?，本文主要研究食管癌術(shù)后2年出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病例進(jìn)行分析，并與未出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病例進(jìn)行比較，探討該類患者臨床特性，為指導(dǎo)制定術(shù)前最佳治療策略、術(shù)后輔助治療、術(shù)后隨訪策略及失敗后挽救性治療策略提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2013年1月1日至2018年1月1日在本中心行食管癌根治手術(shù)826例患者的臨床資料，以2年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病例327例（研究組），并與未失敗病例（2年內(nèi)未明確復(fù)發(fā)病例）499例（對(duì)照組）進(jìn)行比較。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前經(jīng)電子胃鏡明確胸段食管鱗狀細(xì)胞癌患者;（2）術(shù)后康復(fù)出院（3）術(shù)后按腫瘤學(xué)隨訪或本研究開始前，能取得聯(lián)系;（4）2年內(nèi)三級(jí)甲等醫(yī)院確診出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）圍術(shù)期死亡病例;（2）失訪病例;（3）院外死亡，死亡原因未明病例。

1.2 主要觀察指標(biāo)

術(shù)前一般資料、術(shù)前治療方案、手術(shù)方式、術(shù)后病理特征、術(shù)后輔助治療方案、術(shù)后隨訪、治療失敗模式及挽救治療措施。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（x—±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。多項(xiàng)分類Logistic回歸分析方法分析復(fù)發(fā)相關(guān)危險(xiǎn)因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較

觀察組與對(duì)照組比較，一般資料顯示，男性比例低于女性，低該年度本地區(qū)人均收入人群比例大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組在年齡、腫瘤部位和腫瘤分期的構(gòu)成比率上無(wú)顯著差異（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)前和術(shù)后情況比較

觀察組和對(duì)照組相比，在術(shù)前選擇新輔助化療/放療、手術(shù)方式、術(shù)后病理分期、術(shù)后輔助化療、術(shù)后輔助放療和定期術(shù)后隨訪的構(gòu)成比率上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組淋巴結(jié)清掃情況比較

觀察組與對(duì)照組相比，淋巴結(jié)清掃枚數(shù)低于15枚的構(gòu)成比率具有顯著差異（P<0.05），見(jiàn)圖1。

2.4 兩組腫瘤復(fù)發(fā)與診療情況比較

兩組治療失敗模式轉(zhuǎn)移類型分布和挽救措施選擇分布有顯著差異（P<0.05），見(jiàn)圖2。

3 討論

手術(shù)切除是無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移食管癌患者（cT1-3 N0-1 M0）的優(yōu)選治療方法?？偨Y(jié)本中心連續(xù)5年的外科手術(shù)方案，綜合分析，對(duì)于擬行外科手術(shù)治療食管癌的病例，合適的手術(shù)方案制定、規(guī)范淋巴結(jié)清掃是必須的，尤其是在外科手術(shù)學(xué)習(xí)曲線上升期，需要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥及診療指南規(guī)范，同時(shí)對(duì)于術(shù)前臨床分期T4或N2狀態(tài)下患者，外科手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)需要食管癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)助組充分評(píng)估，目前大宗文獻(xiàn)已證實(shí)，新輔助化療聯(lián)合外科手術(shù)和新輔助放化療比單存直接外科手術(shù)預(yù)后指標(biāo)更好，同時(shí)新輔助放化療聯(lián)合外科預(yù)后指標(biāo)比新輔助化療聯(lián)合外科手術(shù)顯示更有優(yōu)勢(shì)[2-3]?；颊咝g(shù)后病理分期偏晚，術(shù)后輔助治療不規(guī)范也是導(dǎo)致術(shù)后短期復(fù)發(fā)因素之一[4]。對(duì)于術(shù)中提示殘留或術(shù)后病理T4，N+患者，而術(shù)前又未規(guī)范予新輔助治療，建議術(shù)后輔助治療，包括化療或放化療，進(jìn)一步控制腫瘤，減少術(shù)后復(fù)發(fā)可能，延長(zhǎng)患者5年OS[5]。此外，對(duì)于基層醫(yī)院，患者的經(jīng)濟(jì)、文化水平一定程度上影響食管癌規(guī)范化治療?；颊咝g(shù)后腫瘤隨訪不規(guī)范，失訪率高，是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)在食管惡性腫瘤規(guī)范化治療的不足之處[6]。最后，食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)情況中，淋巴結(jié)復(fù)發(fā)多見(jiàn)，對(duì)于局部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，需要進(jìn)一步分出術(shù)野區(qū)淋巴結(jié)及非術(shù)野區(qū)淋巴結(jié)，通常經(jīng)過(guò)積極治療（局部/全身），往往取得較好預(yù)后，手術(shù)野外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移仍存在局部治療后的治愈率[7]。而對(duì)于食管癌根治術(shù)后出現(xiàn)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移患者，目前暫無(wú)更優(yōu)的治療方案，食管癌多模式治療/多學(xué)科協(xié)作可能有助患者良好預(yù)后[8]。

4 結(jié)論

手術(shù)切除是中早期食管癌患者優(yōu)選治療方法，外科手術(shù)技術(shù)在不斷、手術(shù)適應(yīng)癥不斷放寬，但在學(xué)習(xí)曲線初期，合適的手術(shù)方案制定、規(guī)范淋巴結(jié)清掃可予患者較好預(yù)后;積極的手術(shù)切除并不能改善N2狀態(tài)下可手術(shù)食管鱗狀細(xì)胞癌的生存率，術(shù)前建議新輔助化療或放化療，術(shù)后可以使用輔助治療來(lái)改善患者預(yù)后;食管癌多學(xué)科協(xié)作管理模式可給患者更優(yōu)的治療;患者的經(jīng)濟(jì)、文化水平一定程度上影響食管癌規(guī)范化治療;此外，就診患者臨床分期偏晚，術(shù)后腫瘤隨訪不規(guī)范，失訪率高，是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)在食管惡性腫瘤規(guī)范化治療的不足之處。