徐 琳 胡 敏 朱維培

蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院(215000)

高危型人乳頭瘤病毒(HPV)感染尤其是持續(xù)性感染與宮頸病變密切相關(guān)[1]。外陰上皮內(nèi)瘤變(VIN)是外陰癌的前期病變，具有較長(zhǎng)、可逆的癌前病變期，VIN與高危型HPV感染關(guān)系密切[2]。宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變(SIL)是高危型HPV持續(xù)感染并發(fā)展為宮頸癌的中間環(huán)節(jié)，分為低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)和高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)。陰道微生態(tài)的改變與宮頸病變存在一定關(guān)聯(lián)，正常的微生態(tài)環(huán)境在預(yù)防女性生殖道感染中起著不可或缺的作用[3]。陰道內(nèi)多種微生物與宿主、環(huán)境相互制約、協(xié)調(diào)，維持陰道微生態(tài)系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡，當(dāng)平衡一旦被打破可增加女性罹患生殖道疾病風(fēng)險(xiǎn)[4]。研究表明，陰道微生態(tài)環(huán)境與SIL的發(fā)生發(fā)展有關(guān)[5]，但針對(duì)VIN與陰道微生態(tài)的研究較少。本研究探索SIL、VIN患者陰道微生態(tài)環(huán)境變化及與HPV持續(xù)感染的關(guān)系，為臨床預(yù)防VIN、SIL發(fā)生發(fā)展提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月-2020年10月在本院行陰道鏡下活檢且存在高危型HPV感染的患者90例臨床資料，根據(jù)病理結(jié)果分為VIN組30例，年齡(46.8±8.4)歲；SIL組30例，年齡(47.6±8.2)歲；對(duì)照組30例，宮頸活檢正常，年齡(45.4±8.0)歲。HPV感染未行特殊治療，VIN患者采用激光切除術(shù)治療，LSIL患者未治療，HSIL患者行宮頸錐切術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者檢查前未進(jìn)行相關(guān)保守治療；②入院前6個(gè)月內(nèi)無陰道鏡下活檢病史；③經(jīng)病理診斷確診；④年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②妊娠期、哺乳期；③合并精神疾??；④病歷資料缺失。持續(xù)性HPV感染：患者間隔≥6個(gè)月、至少兩次檢測(cè)出同一高危亞型HPV，隨訪6個(gè)月根據(jù)HPV是否轉(zhuǎn)陰分為HPV持續(xù)感染組(27例)和HPV轉(zhuǎn)陰組(63例)。研究?jī)?nèi)容為入組時(shí)各研究對(duì)象的陰道微生態(tài)檢查結(jié)果及隨訪6個(gè)月后的HPV檢測(cè)結(jié)果。

1.2 檢測(cè)方法

1.2.1 HPV用無菌宮頸毛刷在外陰和宮頸口內(nèi)輕微旋轉(zhuǎn)收集脫落細(xì)胞，將毛刷放入洗脫管中，按照試劑盒說明書提取DNA，通過PCR擴(kuò)增反應(yīng)檢測(cè)HPV DNA亞型。檢測(cè)試劑盒由蘇州碩氏有限公司生產(chǎn)。高危型HPV[6]為HPV16，18，31，33，35，39，45，51，52，53，56，58，59，66，68。

1.2.2陰道微生態(tài)用2支無菌棉拭子在陰道側(cè)壁1/3處獲取陰道分泌物，一支棉拭子涂片，顯微鏡下觀察分泌物中滴蟲、乳酸桿菌、芽生孢子、假菌絲、白細(xì)胞、線索細(xì)胞等；另一支棉拭子采用試劑盒(蘇州碩氏有限公司)檢測(cè)PH值、過氧化氫(H2O2)、β-氨基半乳糖苷酶、唾液酸苷酶及白細(xì)胞酯酶。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

陰道微生態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①H2O2陽性為<2μmol/L，唾液酸苷酶陽性為>9單位/ml，白細(xì)胞酯酶陽性為>7單位/mL[7]；②滴蟲性陰道炎(TV)，濕片法涂片，顯微鏡下可見陰道毛滴蟲；③外陰陰道假絲酵母菌病(VVC),存在芽生孢子或其菌絲；④細(xì)菌性陰道病(BV),線索細(xì)胞>20%，Nugent評(píng)分≥7分；⑤白細(xì)胞酯酶陽性：PH值3.8～4.5，白細(xì)胞酯酶陽性，唾液酸苷酶(-)，H2O2陰性，分泌物中未見陰道毛滴蟲、孢子、菌絲等；⑥H2O2缺乏，PH值3.8～4.5，白細(xì)胞酯酶陰性，唾液酸苷酶(-)，H2O2陽性，分泌物中未見陰道毛滴蟲、孢子、菌絲等；⑦乳酸桿菌減少，根據(jù)濕片乳酸桿菌分級(jí)，H2O2(-)、Ⅱb及Ⅲ級(jí)為乳酸桿菌減少。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 各組陰道微生態(tài)指標(biāo)比較

3組年齡無差異(P>0.05)。3組VVC、白細(xì)胞酯酶陽性、H2O2缺乏及PH值>4.5發(fā)生率等無差異(P>0.05)，TV、BV及乳酸桿菌減少發(fā)生率VIN組與SIL組無差異但均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 各組陰道微生態(tài)指標(biāo)比較[例(%)]

2.2 各組隨訪持續(xù)性HPV感染情況

隨訪6個(gè)月后，持續(xù)性HPV感染VIN組13例，發(fā)生率43.3%；SIL組11例，發(fā)生率36.7%；對(duì)照組3例，發(fā)生率為10.0%。3組持續(xù)性HPV感染率依次降低(χ2=9.461，P=0.010)。

2.3 持續(xù)性HPV感染者陰道微生態(tài)指標(biāo)

HPV持續(xù)感染患者TV、BV及乳酸桿菌減少發(fā)生率高于HPV轉(zhuǎn)陰者(P<0.05)，VVC、白細(xì)胞酯酶陽性、H2O2缺乏及PH值>4.5的發(fā)生率兩組未見差異(P>0.05)。見表2。

表2 HPV持續(xù)性感染與轉(zhuǎn)陰者陰道微生態(tài)指標(biāo)比較[例(%)]

2.4 影響HPV持續(xù)性感染的因素分析

以是否發(fā)生HPV持續(xù)性感染為自變量，納入表2中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素，TV、BV及乳酸桿菌減少為因變量。logisitic回歸分析顯示，BV及乳酸桿菌減少是HPV持續(xù)性感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響HPV持續(xù)性感染的多因素logisitic回歸分析

3 討論

持續(xù)性高危HPV感染易導(dǎo)致宮頸癌和其他類型的生殖系統(tǒng)疾病。對(duì)多數(shù)女性來說，HPV感染雖是暫時(shí)的，但仍有5%～10% HPV感染無法自主清除[8]。研究表明，陰道內(nèi)的微生態(tài)系統(tǒng)平衡會(huì)被各種生殖道感染破壞，影響其先天防御和免疫能力，清除HPV能力降低[9]。當(dāng)陰道微生態(tài)平衡打破時(shí)，乳酸桿菌數(shù)量下降、功能受損，增加感染其他病原體幾率[10]。BV、TV及VVC是最常見的陰道感染病原體，與高水平厭氧菌有關(guān)，厭氧菌及其代謝物可能會(huì)降解宮頸黏液，破壞陰道上皮細(xì)胞及陰道的先天防御，從而引發(fā)多種疾病[11]。

VIN是外陰癌前病變，95%以上的VIN由高危型HPV感染引發(fā)，76.3%的VIN患者HPV呈陽性[12]。HPV感染率升高是導(dǎo)致VIN發(fā)病率增加的主要原因[13]。陰道病變是HPV感染的重要危險(xiǎn)因素，陰道微生態(tài)可能在病變過程中發(fā)揮重要作用。HSIL是宮頸癌前病變，與高危型HPV持續(xù)感染密切相關(guān)。研究報(bào)道，陰道菌群失衡可增加HPV感染機(jī)會(huì)，尤其是高危型HPV感染，從而引起宮頸細(xì)胞學(xué)改變，導(dǎo)致癌變[14]。本研究結(jié)果顯示，VIN、SIL患者TV、BV及乳酸桿菌減少發(fā)生率均高于對(duì)照組。乳酸桿菌代謝產(chǎn)生的H2O2、乳酸等在維持陰道酸性環(huán)境中可協(xié)調(diào)、制約其他菌群的生長(zhǎng)，調(diào)節(jié)陰道免疫力，維持陰道微生態(tài)平衡[15]。研究發(fā)現(xiàn)，陰道內(nèi)乳酸桿菌的優(yōu)勢(shì)度會(huì)隨著宮頸癌變加重而降低[16]。陰道上皮細(xì)胞損傷及先天防御降低與陰道微生態(tài)平衡遭到破壞密切相關(guān)，當(dāng)乳酸桿菌減少時(shí)，陰道免疫能力下降，其他菌群加速增殖，TV、BV等陰道感染率增加，從而導(dǎo)致和引發(fā)多種生殖道疾病。陰道微生態(tài)失衡可能加速患者的疾病進(jìn)展，VIN、SIL患者陰道微生態(tài)平衡被打破，使乳酸桿菌數(shù)量下降，TV、BV感染率升高。

本文進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，VIN、SIL患者持續(xù)性HPV感染率高于對(duì)照組，且HPV持續(xù)感染患者TV、BV及乳酸桿菌減少發(fā)生率高于HPV轉(zhuǎn)陰組，可能是由于陰道微生態(tài)失衡影響陰道先天防御能力及免疫力，降低了HPV自我清除能力。有研究[17]發(fā)現(xiàn)，陰道菌群失調(diào)與高危HPV持續(xù)感染密切相關(guān)，乳酸桿菌水平下降致使致病菌增加，導(dǎo)致HPV感染率增加。本文因素分析發(fā)現(xiàn)，BV及乳酸桿菌減少是HPV持續(xù)性感染的危險(xiǎn)因素，與周燕等[18]研究一致。BV是因加德納菌及厭氧菌過度增殖導(dǎo)致的內(nèi)源性感染，其本質(zhì)為產(chǎn)生H2O2的乳酸桿菌減少引起的菌群失調(diào)[19]。本研究BV患者發(fā)生持續(xù)性HPV感染的概率增加2.988倍，乳酸桿菌減少患者發(fā)生持續(xù)性HPV感染的概率增加3.320倍，提示治療BV及乳酸桿菌減少可能有助于降低持續(xù)性HPV感染率。

綜上所述，VIN及SIL患者均存在陰道微生態(tài)失衡且持續(xù)性HPV感染率較高，持續(xù)性HPV感染者陰道微生態(tài)仍處于失衡狀態(tài)，與BV及乳酸桿菌減少有關(guān)。