簡 萍 馬麗麗 賀笑茜 魏雅娜 石偉奇

北京市大興區(qū)人民醫(yī)院(102600)

宮頸上皮內(nèi)瘤變(CINⅢ)屬宮頸癌癌前病變的重要類型，盡早治療可有效預(yù)防宮頸癌發(fā)生[1-2]。目前，雖部分CINⅠ和少數(shù)CINⅡ可自愈，但多數(shù)CINⅡ和CINⅢ仍需手術(shù)治療。冷刀宮頸錐形切除術(shù)(CKC)是以往臨床治療CINⅢ的主要方法之一，但存在創(chuàng)面出血較多、術(shù)野暴露難度大、手術(shù)時間較長、術(shù)后并發(fā)癥較高等不足[3]。近年臨床將CKC進行改良。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，手術(shù)可有效切除宮頸病灶和轉(zhuǎn)化區(qū)，但仍難避免病灶殘留或復(fù)發(fā)的可能，影響預(yù)后[4]。以往對CIN術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)的影響因素研究多為CKC術(shù)或?qū)m頸環(huán)形電切術(shù)后，而甚少研究改良CKC術(shù)后。因此，本文對改良CKC術(shù)后CIN殘留/復(fù)發(fā)影響因素進行分析，為臨床防控提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月-2020年6月在本院行改良CKC治療的患者病歷資料。納入標準：①臨床資料完整；②符合《預(yù)防宮頸癌:WHO宮頸癌前病變篩查和治療指南(第二版)》中CINⅡ～Ⅲ診斷標準，經(jīng)組織病理學(xué)確診；③接受改良CKC手術(shù)；④術(shù)后完成隨訪≥1年。排除標準：①合并惡性腫瘤；②失訪；③合并其他生殖系統(tǒng)疾?。虎苄?、肝、腎等功能嚴重障礙。收集入組患者年齡、頸管累及、象限累及、絕經(jīng)情況、性伴侶數(shù)量、腺體累及、CIN分級、術(shù)前HPV、術(shù)后HPV等資料。隨訪1年，記錄術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)情況分為殘留/復(fù)發(fā)組或非殘留/復(fù)發(fā)組。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前局部麻醉，取膀胱截石位，常規(guī)消毒。充分暴露宮頸視野，擴張宮頸，連接電刀儀器，功率45W，應(yīng)用宮頸碘染色確定錐切范圍。錐切前將垂體后葉素6U稀釋至200ml在宮頸9點、3點各注射5ml，冷刀于宮頸碘不著色區(qū)外0.20～0.30cm做環(huán)形切口，斜向?qū)m頸內(nèi)口錐形切除宮頸錐高2.0～2.5cm，深達宮頸間質(zhì)。切除病變組織完成后，用2-0可吸收線縫合；宮頸左側(cè)唇同樣行“W”形縫合，同側(cè)線打結(jié)。電凝止血，創(chuàng)面填塞碘伏紗布，術(shù)后24h取出。術(shù)后應(yīng)用抗生素48h，囑3個月內(nèi)禁止性生活。

1.3 隨訪

術(shù)后3個月行宮頸脫落細胞和陰道鏡檢查，術(shù)后6、12個月行宮頸薄層液基細胞學(xué)檢查和人乳頭瘤病毒(HPV)感染及分型檢測及陰道鏡檢查，判斷是否發(fā)生病灶殘留或復(fù)發(fā)。殘留為術(shù)后6個月內(nèi)細胞學(xué)檢查異常，且組織學(xué)檢查證實存在病變；復(fù)發(fā)為術(shù)后6個月內(nèi)細胞學(xué)檢查無異常，但組織學(xué)檢查證實存在病變。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS20.0數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用(%)表示，采用χ2檢驗；先進行單因素分析，有統(tǒng)計學(xué)意義指標納入多因素logistic回歸分析，確定導(dǎo)致改良CKC術(shù)后CIN殘留/復(fù)發(fā)的獨立危險因素。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共納入153例，年齡(33.9±7.9)歲(21～59歲)，絕經(jīng)31例、未絕經(jīng)122例，CIN分級為Ⅱ級130例、Ⅲ級23例，術(shù)前HPV陽性124例、陰性29例。

2.2 術(shù)后CIN殘留/復(fù)發(fā)

隨訪1年，CIN患者經(jīng)改良CKC治療后，153例術(shù)后殘留4例(2.6%)，復(fù)發(fā)12例(7.9%)；未殘留/復(fù)發(fā)137例(89.5%)。即殘留/復(fù)發(fā)組16例，非殘留/復(fù)發(fā)組137例。

2.3 術(shù)后CIN殘留/復(fù)發(fā)單因素分析

改良CKC術(shù)后CIN殘留/復(fù)發(fā)與否，與患者年齡、頸管累及、絕經(jīng)、性伴侶、腺體累及、CIN分級、術(shù)前及術(shù)后HPV陽性等有關(guān)(P<0.05)，與腺體累及數(shù)無關(guān)(P>0.05)。見表1。

表1 改良CKC術(shù)后CIN殘留/復(fù)發(fā)的單因素分析[例(%)]

臨床特點 殘留/復(fù)發(fā)組(n=16)非殘留/復(fù)發(fā)組(n=137)χ2 P 臨床特點 殘留/復(fù)發(fā)組(n=16)非殘留/復(fù)發(fā)組(n=137)χ2 P 頸管累及 10(62.5)15(11.0)27.852 0.000 Ⅲ級6(37.5)17(12.4)象限累及(個)術(shù)前HPV 1～2 10(62.5)111(81.02)2.971 0.085 陽性16(100.0)108(78.8)4.179 0.041 3～4 6(37.5)26(19.0) 陰性0(0)29(21.2)絕經(jīng) 7(43.8)24(17.5)6.102 0.014 術(shù)后HPV性伴侶(個) 陽性11(68.8)33(24.1)13.949 0.000 ≥2 5(31.3)12(8.8)7.338 0.007 陰性5(31.3)104(75.9) <2 11(68.8)125(91.2)

3 討論

宮頸癌是女性常見惡性腫瘤，可由CIN發(fā)展而來，故在CIN時期干預(yù)治療可有效阻止病變組織進一步發(fā)展為宮頸癌[5-6]。改良CKC與傳統(tǒng)CKC相比，錐切范圍和深度更易把控，且可通過旋轉(zhuǎn)宮頸減少組織牽拉損傷的發(fā)生，調(diào)整電凝止血功率減少創(chuàng)面出血[7-8]。然而改良CKC治療難以避免發(fā)生殘留/復(fù)發(fā)，即使術(shù)后切緣陰性仍有可能術(shù)后復(fù)發(fā)，影響治療效果[9]。故探究改良CKC術(shù)后殘留/復(fù)發(fā)危險因素，對預(yù)防CIN、宮頸癌意義重大。宋琳等[10]報道顯示，309例CIN患者CKC術(shù)后隨訪26～61個月，病灶殘留率為1.62%，復(fù)發(fā)率為5.18%。本研究153例患者改良CKC術(shù)后CIN殘留率(2.61%)及復(fù)發(fā)率(7.85%)均較上述報道略高?？赡転榧膊⊙芯咳后w、樣本量不同引起。

本研究結(jié)果顯示，患者不同年齡、絕經(jīng)情況、CIN分級、術(shù)前HPV陽性等與改良CKC術(shù)后CIN殘留/復(fù)發(fā)發(fā)生存在差異。分析原因：年齡大者往往伴隨絕經(jīng)癥狀，而絕經(jīng)會導(dǎo)致宮頸萎縮，使病灶更易隱匿到宮頸管內(nèi)，病灶切除不徹底；加上年齡較大者免疫功能降低，術(shù)后HPV再次感染或持續(xù)感染風(fēng)險較高。而HPV感染是導(dǎo)致CIN的主要因素[11]。既往報道[12]顯示，CIN術(shù)后殘留/復(fù)發(fā)與術(shù)前病變程度有關(guān)，病變程度越高術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險越大。因此，本研究中CINⅢ級殘留/復(fù)發(fā)率更高的原因可能為CINⅢ級比CINⅡ級手術(shù)清除病灶難度更大，上皮層異形細胞更多，累及面積更廣，累及腺體更多導(dǎo)致。國內(nèi)外報道[13-14]普遍認為，術(shù)后HPV持續(xù)感染是CIN復(fù)發(fā)的危險因素，而本研究中術(shù)前HPV陽性者改良CKC術(shù)后CIN殘留/復(fù)發(fā)增加。分析原因：持續(xù)感染或術(shù)后再次感染HPV誘導(dǎo)上皮組織細胞增殖，增厚并角化表皮，從而誘發(fā)CIN[15]。王玲偉等[16]報道，性伴侶數(shù)多是高級別鱗狀上皮內(nèi)病變術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素。其原因可能為：HPV可通過性行為傳播，性伴侶較多者術(shù)后感染HPV風(fēng)險更高，使CIN術(shù)后復(fù)發(fā)率升高。宮頸管是高級別CIN病變易累及部位，而病變的異形細胞隱匿于宮頸管隱窩，不僅可能會被正常上皮細胞覆蓋難以發(fā)現(xiàn)，而且發(fā)現(xiàn)后也需要擴大病灶切除寬度和深度，手術(shù)難度大，從而導(dǎo)致頸管累及成為改良CKC術(shù)后CIN殘留/復(fù)發(fā)的影響因素。此外，腺體累及同樣為CIN術(shù)后殘留/復(fù)發(fā)的獨立危險因素，這是因為腺體累及者往往病變級別更高、累及面積更廣，手術(shù)清除病灶難度更大導(dǎo)致[17-18]。

上述提示，臨床針對存在這些因素患者，應(yīng)采取相應(yīng)預(yù)防措施，以減少術(shù)后殘留/復(fù)發(fā)。