曾穎 許佳 金蓉

據(jù)相關(guān)研究報道，中國人增生性瘢痕發(fā)生率為74.67%，常見于損傷深度到達真皮層的創(chuàng)傷。皮膚在愈合過程中因血管過度增生、成纖維細(xì)胞過度增殖、膠原大量沉積而形成增生性瘢痕[1]。臨床表現(xiàn)為原損傷邊界內(nèi)瘢痕，色紅或變紫、質(zhì)硬、高出周圍正常皮膚，并伴隨程度不同的瘙癢和疼痛等癥狀，極大地影響患者的身心健康。目前，增生性瘢痕的治療包括手術(shù)、壓力治療、硅凝膠、注射藥物(如曲安奈德、5-FU)、激光等。在激光治療開展之前，大量文獻認(rèn)為壓力療法是最有效的治療增生性瘢痕的非手術(shù)手段[2]，并可長期作為預(yù)防瘢痕的輔助治療的首選方法。近幾年，激光在瘢痕治療中被廣泛使用，激光治療瘢痕指南也使增生性瘢痕的激光治療越來越成熟且規(guī)范。本研究擬將壓力治療和瘢痕治療結(jié)合，壓力治療可以有效解決激光術(shù)后副反應(yīng)的發(fā)生率，激光治療可彌補壓力治療效果緩慢的缺點，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2018年1月至2020年6月我科收治的增生性瘢痕患者74例的臨床資料，根據(jù)治療方式的不同，分為對照組和觀察組。對照組采用單純壓力治療，共42例，男25例、女17例，平均年齡(25.43±4.53)歲；觀察組采用壓力治療聯(lián)合CO2點陣激光，共32例，男18例、女14例，平均年齡(24.87±3.92)歲。兩組患者一般資料比較無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合增生型瘢痕診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合激光及壓力治療適應(yīng)證范圍；能配合治療、完成調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：已接受過其他方法進行過瘢痕治療；瘢痕疙瘩體質(zhì)者；治療中不能按療程完成治療次數(shù)；有壓力治療及激光治療禁忌證者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組

對照組根據(jù)患者瘢痕增生部位、性別、身高、體質(zhì)量等定制合適的彈力面套、四肢套或彈力衣/褲等，壓力為20～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，原則上在患者可耐受且不影響患肢遠(yuǎn)端血液循環(huán)的情況下，壓力越大越好。每次定制兩套彈力套輪替使用，每天堅持佩戴22 h以上。囑患者每兩個月門診隨訪，當(dāng)彈性變小感到松弛時需及時更換壓力衣。對特殊部位的瘢痕應(yīng)給予特殊處理，如皮膚菲薄處及骨突處應(yīng)添加軟襯墊，以防止皮膚破潰；對于凹陷部位需要添加合適的壓力墊，保證受力均勻、足夠。壓力治療維持1年。治療結(jié)束后6個月隨訪。

1.2.2 觀察組

觀察組在壓力治療的基礎(chǔ)上加用點陣CO2激光(尖端CO2激光Litescan F100手具，飛頓公司，以色列)治療。根據(jù)患者膚色、瘢痕厚度、治療次數(shù)而調(diào)整參數(shù)，能量20～40 mJ/pixel，密度5，脈寬0.8 ms，雙脈寬，光斑不重疊。治療終點是即刻可見點陣氣化剝脫白點，瘢痕出現(xiàn)輕微皺縮，部分可能有少許出血點。激光結(jié)束后1周開始壓力治療，彈力套定制及使用方法等同對照組。激光治療間隔2個月，2個月后復(fù)診，根據(jù)瘢痕厚度及彈力套使用情況及時調(diào)整治療方案，連續(xù)治療5～7次。治療結(jié)束后6個月隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1溫哥華瘢痕量表

治療前、治療后6個月，采用溫哥華瘢痕量表(Vancouver scar scale，VSS)從色澤、厚度、血管分布、柔軟度等4個方面來評價瘢痕的情況，總分為15分，分值與瘢痕嚴(yán)重程度呈正比。

1.3.2 瘢痕瘙癢程度

治療前、治療后6個月，采用視覺模擬評分法(Visual analogue scale，VAS)量表評定瘢痕瘙癢嚴(yán)重程度。視覺模擬評分法：0～10分，數(shù)值越大表示瘙癢程度越重，0分為無瘙癢，l～2分為輕度瘙癢，3～6分為中度瘙癢，7～10分為重度瘙癢。

1.3.3 瘢痕疼痛程度

治療前、治療后6個月，采用VAS量表評定瘢痕疼痛嚴(yán)重程度。視覺模擬評分法：0～10分，數(shù)值越大表示疼痛程度越重，0分為無疼痛，l～2分為輕度疼痛，3～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.3.4 不良反應(yīng)

記錄治療前后及隨訪期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后瘢痕VSS評分比較

如圖1～3顯示，對照組在治療前、治療后6個月時，VSS評分分別為10.23±0.17、5.53±0.84；觀察組分別為9.98±0.64、3.78±0.35。治療前兩組瘢痕VSS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后6個月觀察組瘢痕VSS評分明顯低于對照組(P<0.05)。

左：治療前；右：5次治療后。Left: Before treatment; Right: After 5 times of treatment.圖1 典型病例1(觀察組)：男，10歲，增生性瘢痕10月余Fig. 1 Typical case 1 (observation group): Male, 10 years old, hyperplastic scar for more than 10 months

左：治療前；右：6次治療后。Left: Before treatment; Right: After 6 times of treatment.圖2 典型病例2(觀察組)：男，22歲，增生性瘢痕6月余Fig. 2 Typical case 2 (observation group): Male, 22 years old, hyperplastic scar for more than 6 months

左：治療前；右：7次治療后。Left: Before treatment; Right: After 7 times of treatment.圖3 典型病例3(觀察組)：男，23歲，增生性瘢痕1年余Fig. 3 Typical case 3 (observation group): Male, 23 years old, hyperplastic scar for more than 1 year

2.2 瘢痕瘙癢程度

對照組在治療前、治療后6個月時，瘢痕瘙癢程度VAS評分分別為4.26±1.45、2.42±0.69；觀察組分別為5.74±1.56、1.37±1.01。治療前兩組患者瘢痕瘙癢程度VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后6個月觀察組瘢痕瘙癢程度VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)。

2.3 瘢痕疼痛程度

對照組在治療前、治療后6個月時，瘢痕瘙癢程度VAS評分分別為3.60±0.99、1.68±0.75；觀察組分別為3.89±1.29、1.00±0.75。治療前兩組患者瘢痕疼痛程度VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后6個月觀察組瘢痕疼痛程度VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

對照組出現(xiàn)1例壓力性水泡、1例對彈力面料過敏而導(dǎo)致的瘙癢，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.4%(2/37)，觀察組未出現(xiàn)不良反應(yīng)(0/37)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

壓力治療曾經(jīng)是公認(rèn)的預(yù)防和治療增生性瘢痕最有效的方法[3]，當(dāng)縮率達到15%(雙層)，彈力套壓力3～5 kPa時，可造成增生瘢痕加壓部位相對缺血，瘢痕組織血液供應(yīng)減少、增生的血管數(shù)量減少且官腔變細(xì)、血管內(nèi)皮細(xì)胞退變，造成瘢痕組織的萎縮；長時間堅持佩戴可使局部組織相對缺氧，細(xì)胞代謝減少，膠原纖維和基質(zhì)生成降低，瘢痕變軟變薄。但是，壓力治療效果慢、耗時較長、對患者的依從性要求較高，患者不易長時間堅持。

近年來，激光技術(shù)的飛速發(fā)展為增生性瘢痕的治療帶來了新的優(yōu)化方案。點陣CO2激光是目前應(yīng)用最廣泛的手段[4]，其光熱作用原理是在瘢痕組織上形成直徑小于500 μm的微小熱損傷帶，周邊正常組織表皮逐漸向激光損傷區(qū)域爬行，啟動修復(fù)機制，刺激膠原纖維和彈性纖維新生[5]，促使瘢痕組織逐漸被新生組織取代，促進瘢痕的修復(fù)過程，并且激光深度可控，副作用較少。

綜上所述，點陣CO2激光聯(lián)合壓力治療可增加瘢痕治療的有效率，壓力治療也在一定程度上降低了激光后關(guān)節(jié)部位瘢痕再次增生的風(fēng)險。壓力治療聯(lián)合點陣CO2激光可減少副作用的產(chǎn)生，建議臨床推廣使用。本研究隨訪時間較短、樣本量不夠大。今后我們將進一步進行前瞻性、多中心、長期隨訪的臨床試驗，來驗證這種治療方法在增生性瘢痕患者中的有效性和優(yōu)越性；其次，壓力治療的依從性存在個體差異，壓力治療的時間也缺乏有效監(jiān)管，可能使本實驗結(jié)果產(chǎn)生偏倚；另外，瘢痕治療部位彈力套壓力能否長期保證在3～5 kPa的有效壓力值，尚缺乏有效監(jiān)測方式，在今后的研究中亦應(yīng)加以關(guān)注。