孔舒祎 嚴(yán)佳 蔣玨 徐輝

術(shù)后譫妄是多發(fā)生于老年患者的術(shù)后急性并發(fā)癥，主要特征是術(shù)后急性起病、意識障礙、思維混亂不能配合治療。近年來，老年手術(shù)患者日益增多，術(shù)后譫妄發(fā)生所造成的住院天數(shù)延長、社會經(jīng)濟負擔(dān)加重等一系列矛盾日益凸顯[1]?？谇荒[瘤皮瓣修復(fù)手術(shù)是一種比較特殊的手術(shù)，患者一般年齡較大，手術(shù)時間較長，且往往需要行顯微皮瓣修復(fù)和手術(shù)后氣管切開，皮瓣修復(fù)后為了防止皮瓣壞死還需在一定時間內(nèi)頭部制動，因而口腔腫瘤皮瓣修復(fù)術(shù)后譫妄發(fā)生率較高。譫妄通常發(fā)生于術(shù)后1～7 d內(nèi)[2]，除手術(shù)本身的特點外，患者年齡[3]、術(shù)前伴隨的基礎(chǔ)疾病(如高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等)均可能是術(shù)后譫妄的高風(fēng)險因素。本研究旨在通過回顧性分析，探討老年患者口腔腫瘤皮瓣修復(fù)術(shù)后譫妄發(fā)生的危險因素，為術(shù)后譫妄的圍術(shù)期干預(yù)[4]提供參考，以期降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年8月至2020年10月在我院行口腔腫瘤皮瓣修復(fù)手術(shù)治療的患者，性別不限，年齡60歲及以上，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后提前離院或中途轉(zhuǎn)院者；②術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)者(如嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重肺部感染、引流管滑脫、皮瓣危象需要行二次手術(shù)等)；③術(shù)前發(fā)生過腦梗死或已存在認知功能障礙者(如精神分裂癥、癡呆，以及其他已確診的認知功能相關(guān)疾病)。

1.2 資料收集

通過我院電子病歷系統(tǒng)檢索，共收集口腔腫瘤皮瓣修復(fù)相關(guān)手術(shù)的老年病例360例，采集患者資料，以麻醉記錄單為主要依據(jù)對圍術(shù)期相關(guān)數(shù)據(jù)進行收集，并采集醫(yī)囑、用藥等相關(guān)信息。通過電話隨訪進行術(shù)后譫妄評定，期間排除失隨訪病例(如拒絕隨訪、采集信息缺如、電話信息有誤或無法接通等)，最終納入350例。

譫妄評估根據(jù)改良后譫妄評估量表執(zhí)行[5]。該改良量表是對標(biāo)準(zhǔn)譫妄量表(CAM量表)的特征性指標(biāo)進行歸納和總結(jié)后制定，主要根據(jù)情緒、感知覺、定向力、記憶力等術(shù)后譫妄的4個表現(xiàn)維度進行信息收集，該量表包括情緒、感知覺、定向力和記憶力4個測評標(biāo)準(zhǔn)。①情緒：符合任意1項即為“陽性”。包括興奮型(掙扎、喊叫、胡言亂語)和抑制型(異常冷漠，對周圍人說話無情緒反應(yīng))。②感知覺，符合任意1項即為“陽性”。包括幻視(眼前常有奇怪的人或事物，移動狀)，幻嗅(強烈表達自己聞到了極其難聞的味道)；幻聽(聽到的聲音大多令其驚慌，如呼救聲等)。③定向力：符合2項及以上為“陽性”。包括思維不連貫(兩句話之間并無邏輯關(guān)系)，注意力不集中(渙散，不能對命令作出反應(yīng))，睡眠-覺醒周期異常(夜晚煩躁且時常驚醒)。④記憶力：陽性患者完全回憶不起來手術(shù)前或近期發(fā)生的事情。

根據(jù)改良后譫妄評估量表，凡是符合2項及以上者即可診斷為術(shù)后譫妄。標(biāo)準(zhǔn)CAM量表診斷標(biāo)準(zhǔn)為22分以上(總分44分)，即達到一半及以上指標(biāo)即可診斷為術(shù)后譫妄。我們發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)CAM量表診斷為術(shù)后譫妄的患者大多符合2項及以上表現(xiàn)維度，多以情緒異常和感知覺異常為主，4項標(biāo)準(zhǔn)全部符合者較少。我們以CAM量表為金標(biāo)準(zhǔn)對改良量表進行了預(yù)試驗測評(表1)，結(jié)果顯示該量表診斷術(shù)后譫妄的準(zhǔn)確度(ACC)=0.92、靈敏度=0.77、特異度=0.97，對此進一步行統(tǒng)計學(xué)分析，經(jīng)卡方檢驗得P=0.00(α=0.05)。根據(jù)統(tǒng)計分析結(jié)果，該改良量表可應(yīng)用于該研究。

表1 改良版譫妄評估量表的診斷性試驗Table 1 Diagnostic tests of the modified delirium assessment scale

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。對于資料數(shù)據(jù)的分布情況可用均值、標(biāo)準(zhǔn)差、率或百分比進行描述性統(tǒng)計。之后采用適合的方法對結(jié)局相關(guān)變量進行統(tǒng)計學(xué)分析，若變量為計量資料，可用兩獨立樣本t檢驗(樣本應(yīng)符合正態(tài)分布)，若變量為計數(shù)資料，可用卡方檢驗。各主要影響因素與結(jié)局發(fā)生率的相關(guān)性可用Logistic回歸分析進行檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

本次研究最終入選行口腔腫瘤皮瓣修復(fù)術(shù)的老年患者350例，其中男性261例，女性89例。平均年齡69±5歲。

2.2 口腔腫瘤皮瓣修復(fù)老年患者一般數(shù)據(jù)及譫妄相關(guān)因素分析

如表2所示，術(shù)后譫妄組(D組)和非譫妄組(ND組)患者在年齡、性別、手術(shù)時間、失血量、BMI、氣管切開、術(shù)前白細胞、術(shù)前血紅蛋白及預(yù)防性藥物使用(ICU期間丙泊酚+凱紛+右美托咪定綜合預(yù)防性干預(yù))方面無差異(P>0.05)，而高血壓這一因素在譫妄組與非譫妄組之間有明顯差別，D組的高血壓發(fā)生率為85%，ND組為57%，兩組差異顯著(P<0.05)。

表2 行口腔腫瘤皮瓣修復(fù)術(shù)患者術(shù)后譫妄與非譫妄的危險因素比較Table 2 Comparison of risk factors for delirium and nondelirium in patients undergoing oral tumor flap repair

2.3 術(shù)后譫妄危險因素的Logistic回歸分析

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高血壓可作為術(shù)后譫妄的獨立危險因素。此外，其他指標(biāo)，如年齡、氣管切開、手術(shù)時間、失血量和術(shù)后預(yù)防性藥物使用等，并不能作為其獨立危險因素(表3)。

3 討論

本研究根據(jù)術(shù)后譫妄相關(guān)因素，如手術(shù)時間、年齡、氣管切開、失血量、術(shù)前感染、術(shù)前貧血、全身基礎(chǔ)狀況差等[6]，將其納入老年口腔腫瘤皮瓣修復(fù)患者術(shù)后譫妄的危險因素研究指標(biāo)。因口腔腫瘤皮瓣修復(fù)手術(shù)的患者，腫瘤侵犯范圍較廣，全身基礎(chǔ)情況較差，手術(shù)時間長，手術(shù)創(chuàng)傷大，失血量多，術(shù)后需行氣管切開并給與ICU監(jiān)護，我們對該類患者出現(xiàn)術(shù)后譫妄的相關(guān)因素進行比較和統(tǒng)計分析，結(jié)果表明失血量、患者年齡、手術(shù)時間、氣管切開、術(shù)中補液及芬太尼使用等并不能作為口腔腫瘤皮瓣手術(shù)的危險因素(P<0.05)，而高血壓這一因素在D組與ND組之間有明顯差異，D組的高血壓發(fā)生率為85%，ND組為57%。進一步行Logistic多因素回歸分析后發(fā)現(xiàn)，高血壓與術(shù)后譫妄密切相關(guān)，我們認為高血壓可作為術(shù)后譫妄的獨立危險因素。

表3 口腔腫瘤皮瓣修復(fù)患者術(shù)后譫妄危險因素的logistics回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of risk factors for delirium after oral tumor flap repair

有研究顯示，右美托咪定[7]以及其他圍術(shù)期預(yù)防用藥可能對降低術(shù)后譫妄發(fā)生率起到一定的作用，本次試驗也對該因素進行了分析，結(jié)果表明ICU期間預(yù)防性用藥對于術(shù)后譫妄情況的改善無明顯影響(P>0.05)。

研究表明，不同類型手術(shù)患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率略有差異，短小手術(shù)發(fā)病率低[8]。易發(fā)生術(shù)后譫妄的目標(biāo)群體主要為老年患者，多伴有術(shù)中較大的血流動力學(xué)波動(如血壓、總血容量、有效循環(huán)血量)、較長手術(shù)時間(多超過3 h)、術(shù)后ICU監(jiān)護(氣管切開、呼吸機控制通氣)等特點[9]。有研究對口腔癌根治聯(lián)合皮瓣修復(fù)手術(shù)患者的術(shù)后譫妄危險因素進行了研究，發(fā)現(xiàn)口腔癌根治術(shù)后患者為保證皮瓣良好愈合和有效灌注，通常要求患者在術(shù)后一段時間內(nèi)保持頭部制動，這易造成腦部血流速度減低及血液滯留，而局部腦灌注量不足則與術(shù)后譫妄密切相關(guān)[10-11]。已有研究表明，15%～26%的口腔腫瘤皮瓣修復(fù)手術(shù)患者會出現(xiàn)術(shù)后譫妄，與之相關(guān)的因素還包括疼痛控制及輕度鎮(zhèn)靜情況[12]，而術(shù)后睡眠周期的早期管理對預(yù)防口腔腫瘤皮瓣修復(fù)術(shù)后譫妄具有重要意義[13]。圍術(shù)期應(yīng)激相關(guān)神經(jīng)炎癥因子清除滯后，也提高了譫妄發(fā)生的可能性[14]。

綜上所述，結(jié)合前期研究結(jié)果及本次研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者術(shù)后譫妄發(fā)生率明顯增加，且高血壓這一因素可作為此類手術(shù)的獨立危險因素，這可能與高血壓相關(guān)血管結(jié)構(gòu)性改變導(dǎo)致的腦缺血缺氧損傷有高度相關(guān)性。對于行口腔腫瘤皮瓣修復(fù)手術(shù)的老年患者，應(yīng)加強術(shù)前、術(shù)中血壓管理及圍術(shù)期麻醉管理[15]，盡可能降低或消除可能導(dǎo)致術(shù)后譫妄的相關(guān)危險因素，以期降低術(shù)后譫妄發(fā)生率。