李香風，張春燕

結締組織病是一類侵犯關節(jié)、肌肉、骨骼及周圍軟組織的疾病，可導致各種組織和器官損傷，皮膚是重要的免疫器官，常表現(xiàn)出血管炎樣皮疹、脂膜炎、脫發(fā)、口腔潰瘍等皮膚異常，作為皮膚血管炎表現(xiàn)的皮膚潰瘍(skin ulcer, SU)是最常見的形式之一[1]。結締組織病患者SU特點為：皮損面積大，愈合時間長[2]，易遷延不愈，嚴重者會導致患者功能障礙，甚至截肢、死亡等，嚴重影響患者的生活質量，也為患者帶來了巨大的醫(yī)療花費[3]。結締組織病相關SU因病情遷延，愈合時間長等，屬于慢性傷口的一種。護士的傷口管理能力將直接影響傷口管理的質量及愈合時間[4]。研究顯示，缺乏以循證證據(jù)為基礎的傷口護理會延遲潰瘍的愈合，延長患者住院時間，造成醫(yī)療資源的浪費[5]。

隨著醫(yī)學對結締組織病SU病理過程認識的逐漸深入，現(xiàn)代傷口護理理論、傷口敷料、循證證據(jù)等的更新發(fā)展，均對護士的傷口護理能力提出了更高的要求。相比于壓力性損傷及其他外科傷口，國內外結締組織病相關SU研究較少，本研究對國內多中心免疫科護士進行調查，初步了解免疫科臨床護士對結締組織病SU知識的認知現(xiàn)狀，并分析其影響因素，為開展結締組織病SU理論培訓及提高臨床傷口護理水平提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2018年12月至2019年2月，采用方便抽樣，便利選取來自我國18個省、市、自治區(qū)醫(yī)院風濕免疫科的1 087名護士進行調查。護士納入標準：注冊護士；風濕免疫科工作；知情同意，自愿參加。排除標準：收集資料期間未在崗的護士；調查時在該調查醫(yī)院進修、培訓及實習的護士。

1.2 研究方法

1.2.1 調查工具

參考相關文獻[6-7]，自行設計《護士對結締組織病患者皮膚潰瘍知識問卷》。問卷第1部分為護士一般資料：年齡、性別、醫(yī)院所在省市、學歷、工作年限、是否參加過培訓等。第2部分是皮膚潰瘍知識問卷，該問卷共45個條目，包括皮膚潰瘍病理特點、評估、影響因素等基礎知識和皮膚潰瘍臨床護理知識。均為單選題，答對計1分，答錯計0分，總得分0～45分，以平均分與滿分的百分比作為平均得分率，平均得分率<60%則認為護士未能掌握相關知識。各選擇5名護理專家，經過2輪專家討論與修改，得出問卷的內容效度指數(shù)為1.00。最后，抽取某三級醫(yī)院的23名護士進行預實驗，測得問卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.728。

1.2.2 資料收集方法

將調查問卷制成問卷星電子問卷并生成二維碼，由項目組統(tǒng)一培訓的聯(lián)絡員負責本省市的調查工作，項目組—地區(qū)聯(lián)絡員—各醫(yī)院調查員逐級發(fā)放，醫(yī)院護士通過掃描二維碼參加電子問卷的調查，電子問卷平臺開放3個月后關閉。各醫(yī)院調查員使用統(tǒng)一指導語說明問卷填寫要求，解釋疑問。調查期間共發(fā)放問卷1 108份，回收有效問卷1 087份，有效回收率為98.1%。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0進行統(tǒng)計分析，采用頻數(shù)、百分比，均數(shù)、標準差、中位數(shù)和四分位數(shù)描述護士的一般資料及其知識得分，使用單因素方差分析、獨立樣本t檢驗分析護士一般資料對皮膚潰瘍相關護理知識的影響，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 護士一般資料

1 087名研究對象年齡21～60歲，平均(31.90±7.01)歲；1 084名(99.72%)為女性；1 037名(95.40%)來自三級醫(yī)院，45名來自二級醫(yī)院，5名來自一級醫(yī)院。風濕免疫專業(yè)工作時間在1月～32年之間，中位工作時間為4.0(1.3, 7.0)年。其他資料見表1。

2.2 護士對皮膚潰瘍的知識得分

研究對象對結締組織病患者皮膚潰瘍知識的平均得分(33.83±5.84)分。題目平均正確率為75.18%，其中88.32%的研究對象正確率大于60%(>27分)。32.56%的護士知識掌握較好，得分率高于80%。

2.3 護士皮膚潰瘍知識掌握不合格條目

本調查中護士皮膚潰瘍知識掌握正確率最低的條目依次是“非甾體抗炎藥和皮質類固醇的使用會延遲皮膚潰瘍的愈合” (14.63%)、“清創(chuàng)換藥時鹽水的溫度” (26.59%)及“是否合并感染”(31.00%)(表2)。

2.4 護士一般資料對皮膚潰瘍知識得分的影響

統(tǒng)計學分析顯示不同工作年限的護士得分不同，兩兩比較結果顯示，?？乒ぷ鲿r間11～15年的護士得分顯著高于工作11年以下的護士(P<0.05)；接受過相關培訓及護理過皮膚潰瘍的護士得分顯著高于其他護士(表3)。

表1 研究對象一般資料

3 討論

3.1 護士皮膚潰瘍知識掌握情況有待提高

本研究中免疫科護士結締組織病皮膚潰瘍知識的平均得分為(33.83±5.84)分(總分45分)，平均正確率為75.18%，其中88.32%的研究對象正確率>60%(>27分)，但僅有32.56%的護士知識掌握情況較好，得分率高于80%。李佳倩等[8]對6個省市的3 903名護士調查的結果顯示壓力性損傷知識的平均得分率僅為64.07%，國外Kumarasinghe等[9]研究中57.8%的護士對糖尿病潰瘍傷口相關的知識掌握良好，雖然是不同類型的潰瘍，但是共同點是傷口相關的知識缺乏都會導致傷口護理不當。本研究結果稍好于以上研究，可能與本研究中95.4%的護士來自三級醫(yī)院，約87%的研究對象年齡<40歲，約78%的護士為本科及以上學歷，護士的素質和知識水平較扎實，知識更新快有關。另外，這也與風濕免疫科的發(fā)展相符合，風濕病學在我國是一個年輕的學科，學科建設仍處于倒三角的局面，骨干力量集中分布在大城市的三甲醫(yī)院，很多二、三線城市的醫(yī)院風濕免疫科剛剛起步，在這樣的社會背景下，受醫(yī)療資源及經濟狀況的制約，對于病情穩(wěn)定但需要長期換藥的SU患者，建議其出院并定期到基層醫(yī)院換藥，也提示護理管理者們需加大對基層醫(yī)院的培訓力度，可通過多種形式如網絡平臺、遠程會診等形式，培訓護理人員學習SU知識與護理技能。

表2 護士皮膚潰瘍知識掌握條目

表3 護士一般資料對皮膚潰瘍知識得分的影響

3.2 護士對結締組織病相關SU基礎知識掌握不佳

了解SU的發(fā)生發(fā)展過程是提供正確護理的基礎，但本調查僅53.91%的研究對象回答正確(表2)。與壓力性損傷的病理過程不同，結締組織病 SU是以深層組織受累為早期表現(xiàn)的皮膚全層組織缺血壞死。這些疾病在病理上共同表現(xiàn)為血管炎和結締組織炎性反應，臨床上表現(xiàn)為難愈性皮膚潰瘍，常伴多器官受累，治療上多需要應用糖皮質激素等特殊藥物，這些構成了它們區(qū)別于其他皮膚潰瘍的主要特點，因此有必要將這類皮膚潰瘍作為一種特別的類型加以研究。關于非甾體抗炎藥和皮質類固醇的應用，僅14.63%的研究對象回答正確，理論上這類藥物的應用可能會導致傷口愈合延遲，但研究顯示大多數(shù)SU患者處于病情活動期，隨著激素加量等措施使原發(fā)病得到控制，超過半數(shù)的SU經保守治療就可愈合或好轉，因此在結締組織病患者中激素并不會增加皮膚潰瘍發(fā)生的風險；相反，激素通過控制病理性免疫反應，有可能減輕皮膚血管和結締組織的損害而促進潰瘍的修復[1]。結締組織病的SU愈合時間長，屬于二期愈合傷口，本研究中25.85%的研究對象認為其屬于急性傷口，15.64%的研究對象不確定其傷口類型?；A知識是正確傷口護理的基石，護士對SU基礎知識的薄弱也提示醫(yī)院管理人員應重視護理人員對于自身免疫病SU的基礎知識的培訓。

3.3 護士對結締組織病SU護理實踐的新理論及循證證據(jù)掌握不佳

本調查69%的研究對象認為如SU出現(xiàn)大量淡紅色血性滲液是合并感染，而并不知道濕性愈合理論及其優(yōu)點。在濕性愈合過程中，出現(xiàn)黃色清亮或淡血性滲液是正常滲出液，而非傷口炎癥或惡化[10]。劉歡等[11]研究也發(fā)現(xiàn)16.8%的ICU護士認為淡血性滲液為傷口感染。43.8%的護士認為要避免創(chuàng)面過度潮濕，應禁止使用泡沫敷料。這也顯示出護士在濕度平衡方面認知的誤區(qū)。慢性傷口指南提出：傷口敷料選擇時應該遵循“濕度平衡”原則[12]。目前很多類型的敷料，分別具有不同的滲液處理能力以維持傷口水分平衡，因此護士要遵循該原則選擇敷料。另外，半數(shù)以上的護士(53.82%)認為黏貼外層敷料時需要讓敷料緊緊黏附在傷口創(chuàng)面上，以利于愈合。指南指出：外層敷料切勿黏在傷口上，這樣容易在去除敷料時對傷口或周圍組織造成第二次創(chuàng)傷。應選擇濕性愈合理論下研制的新型敷料，可減少敷料與新生肉芽組織的黏連，從而減輕去除敷料時候的疼痛[12]。在傷口清洗液溫度的選擇上，僅26.59%的研究對象回答正確，使用溫度低的清洗液會使患者局部毛細血管受冷刺激后收縮，影響局部血液循環(huán)，從而影響傷口的愈合，還會增加患者傷口不適[13]。研究表明，溫溶液可以有效縮短傷口愈合時間，明顯改善患者的疼痛度，提高患者的舒適度[14]。以上護士的回答均與指南矛盾，提示管理者應重視循證護理的教育，督促護士加強以循證為依據(jù)的學習，及時更新理念，掌握傷口護理的新進展。

3.4 護士一般資料對皮膚潰瘍知識得分的影響

研究結果顯示，工作年限是皮膚潰瘍知識的影響因素，?？乒ぷ鲿r間11～15年的護士得分顯著高于工作11年以下的護士，Kumarasinghe等[9]的研究也發(fā)現(xiàn)護士的工作年限和傷口護理經驗是糖尿病潰瘍知識的影響因素。臨床上護理過皮膚潰瘍患者及接受過傷口相關培訓是影響護士皮膚潰瘍知識的因素。曲婷婷等[15]研究提示參加過市級及以上的傷口護理培訓，接觸慢性傷口的頻數(shù)多，慢性傷口護理知識得分越高，跟本研究的結果一致。這也反映出知識的欠缺可能是因為培訓的不足，陳佳麗等[16]對四川省護理人員進行調查發(fā)現(xiàn)，73.3%的護士沒有接受過傷口治療的相關知識培訓，獲取知識的途徑大多是教科書，知識更新緩慢。本研究中半數(shù)以上的護士從未接受過皮膚潰瘍等傷口相關知識的培訓，提示國內醫(yī)院開展傷口、皮膚潰瘍相關知識培訓的緊迫性。

局限性：由于缺乏現(xiàn)有的信效度較好的量表，本調查所采用的問卷為參閱了大量文獻自行設計，經過信度和效度的測定，呈現(xiàn)出良好的結果。由于問卷發(fā)放的可及性，此次調查的護士多來自國內三級醫(yī)院，職稱、學歷水平較高，人群選擇上存在一定的偏倚。

綜上，隨著我國傷口?？谱o理的發(fā)展，傷口?？谱o士等高級人才的培養(yǎng)，結締組織病SU的護理方案將越來越完善、系統(tǒng)。本次調查發(fā)現(xiàn)護士對結締組織病患者SU的知識掌握情況有待提高，特別是SU相關基礎知識及新的理論和循證護理證據(jù)，且工作年限及臨床中接觸過皮膚潰瘍患者、接受過傷口相關培訓是皮膚潰瘍知識的獨立影響因素。醫(yī)院管理者應根據(jù)護士的特點及知識薄弱區(qū)進行深入的、規(guī)范化的培訓，加強護士主動學習能力培養(yǎng)，學會有效利用網絡資源、文獻資料、循證證據(jù)、臨床指南進行主動學習，評判性思考，保證知識的更新和正確性。臨床工作中，根據(jù)臨床護理小組的組織架構，充分發(fā)揮高年資高學歷的護士對低年資護士進行指導和帶動，理論和實踐并重，小組成員共同發(fā)展。

致謝：感謝北京協(xié)和醫(yī)學院繩宇教授在該課題中給予的指導，感謝所有參與本次調查的護理人員。