韓青，丁進(jìn)，鄭朝暉，張葵，朱平

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS) 是一種以破壞中軸骶髂關(guān)節(jié)和/或脊柱為主的慢性炎癥性疾病，與 HLA-B27 高度相關(guān)[1-3]。髖關(guān)節(jié)病變是導(dǎo)致AS殘疾的主要原因，主要見(jiàn)于年輕男性, 約25%～33% AS 患者可發(fā)生髖關(guān)節(jié)病變[4]，約5%并發(fā)髖關(guān)節(jié)病變的 AS 患者需要行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[5-6]。髖關(guān)節(jié)病變發(fā)病隱匿，早期癥狀并不典型，相關(guān)影響因素尚不清楚，預(yù)測(cè)AS患者發(fā)生髖關(guān)節(jié)病變的因素仍存在爭(zhēng)議。髖關(guān)節(jié)是人發(fā)揮承重作用的最重要的部位，是維持身體平衡和肢體運(yùn)動(dòng)最重要的關(guān)節(jié)。深入研究影響AS患者并發(fā)髖關(guān)節(jié)病變的相關(guān)因素，以期降低致殘率，提高患者的生活質(zhì)量有重大意義。本研究回顧性分析AS并發(fā)髖關(guān)節(jié)病變患者的臨床資料和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù),探討與 AS并發(fā)髖關(guān)節(jié)病變相關(guān)的因素，以期早期篩查和早期診治AS并發(fā)髖關(guān)節(jié)病變的患者，降低致殘率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2011年1月至2015年12月在空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院診治的300例AS患者進(jìn)行回顧性分析。本研究分為兩組：放射學(xué)評(píng)分 BASRI ≥2的AS并發(fā)髖關(guān)節(jié)病變患者(n=177)和 BASRI<2的AS患者(n=123)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～45歲；(2)符合1984年修訂的AS紐約標(biāo)準(zhǔn); (3)病程>1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)資料不完整；(2)就診前接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(包括接受單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù))的患者；(3)骨腫瘤、骨轉(zhuǎn)移或其他結(jié)締組織病導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)炎，如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)或感染性關(guān)節(jié)炎等。本研究已通過(guò)西京醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 數(shù)據(jù)收集

根據(jù)髖關(guān)節(jié)病變放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(BASRI-hip)[7]，研究與髖關(guān)節(jié)病變相關(guān)的因素，主要包括性別,年齡,發(fā)病年齡,病程(長(zhǎng)病程定義為>5年),吸煙史,一級(jí)家族史,人類(lèi)白細(xì)胞抗原 B-27 (HLA-B27),髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Harris評(píng)分，Harris評(píng)分<70定義為髖關(guān)節(jié)功能差),強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)評(píng)分(ASDAS，ASDAS>2.1定義為高疾病活動(dòng)度),巴斯強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)(BASFI),巴斯強(qiáng)直性脊柱炎測(cè)量指數(shù)(BASMI),髖關(guān)節(jié)疼痛 VAS,外周關(guān)節(jié)炎(膝、肘等關(guān)節(jié)證實(shí)有關(guān)節(jié)積液或和滑膜炎)和炎性腸病(由消化科醫(yī)生診斷)及葡萄膜炎(由眼科醫(yī)生診斷),步行距離(步行距離短定義為<200 m),C-反應(yīng)蛋白(CRP)和血沉(ESR)。所有患者的數(shù)據(jù)均由風(fēng)濕科專(zhuān)科醫(yī)師進(jìn)行收集。

1.3 放射學(xué)評(píng)分

根據(jù)BASRI評(píng)分放射學(xué)髖關(guān)節(jié)評(píng)分主要分為5級(jí)[7]。0級(jí)：正常，即無(wú)髖關(guān)節(jié)放射損傷；1級(jí)：懷疑髖關(guān)節(jié)損傷，即髖關(guān)節(jié)間隙可疑狹窄；2級(jí)：髖關(guān)節(jié)輕度損傷，即髖關(guān)節(jié)間隙明確，但髖關(guān)節(jié)間隙>2 mm；3級(jí)：髖關(guān)節(jié)中度損傷，即髖關(guān)節(jié)間隙嚴(yán)重狹窄，髖關(guān)節(jié)間隙≤2 mm，髖關(guān)節(jié)骨接觸面≤2 cm；4級(jí)：髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重?fù)p傷、骨性融合或髖關(guān)節(jié)骨接觸面>2 mm。BASRI評(píng)分≥2定義為存在髖關(guān)節(jié)病變。所有放射學(xué)評(píng)分由4位經(jīng)驗(yàn)豐富的風(fēng)濕科專(zhuān)科醫(yī)師獨(dú)立評(píng)分，最終得出一致性評(píng)分結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共納入 AS 患者300例， 其中 BASRI≥2的 AS 患者占59%(177/300)。177例AS并發(fā)髖關(guān)節(jié)病變患者中男性占51.4%(91/177)，平均年齡為(20.43±2.15)歲，中位病程10年(7，19)，發(fā)病年齡<16歲占32.8%(58/177)，葡萄膜炎占5.1%(9/177)，有一級(jí)AS家族史的患者占16.9%(30/177)，吸煙史4.5% CRP為18(14，31)mg/L，ESR為29(28，34)mm/h，(8/177), HLA-B27 陽(yáng)性率為91%(161/177)，BASFI中位數(shù)為4(1.9，7.3)，ASDAS中位數(shù)為3.6(1.8，5.9)，平均髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分為61[Harris評(píng)分<70占32.2%(57/177)]，平均髖關(guān)節(jié)疼痛VAS=8[髖關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分>8占78.5%(139/177)]，BASMI中位數(shù)為1(0，1)。曾使用腫瘤壞死因子抑制劑(TNF inhibitor, TNFi)治療的患者這15.8%(28/177)，改善病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)占16%(28/177)，非甾體抗炎藥(NSAIDs)占68.9%(122/177)。

2.2 單因素和多因素分析

與BASRI<2的AS患者比較，BASRI≥2的 AS并發(fā)髖關(guān)節(jié)病變的患者年齡明顯偏小(20.43±2.15)歲vs.(35.43±7.89)歲,P=0.000 4，發(fā)病年齡較小的患者比例高(年齡<16歲)(32.8%vs. 9.8%,P<0.01), 更低的髖關(guān)節(jié)功能 Harris 評(píng)分[(64.6±12.2)vs.(72.8 ± 12.3),P<0.01]，男性比例更高(51%vs. 42%，P=0.09)，步行距離更短[(256±119.8)mvs.>(1 000±523.7)m，P<0.000 1]。在葡萄膜炎、外周關(guān)節(jié)炎、吸煙史、家族史、炎性腸病、CRP、ESR、ASDAS等方面無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。

單變量分析中P<0.1 的變量納入多變量分析中，對(duì)混雜因素進(jìn)行調(diào)整后，使用多因素回歸分析表明，長(zhǎng)病程(>5年；OR=4.9, 95%CI: 2.4～9.6,P<0.001)、高度疾病活動(dòng)狀態(tài)(ASDAS>2.1;OR=2.2, 95%CI: 1.3～5.2,P=0.001)，發(fā)病年齡小(<16歲；OR=2.1, 95%CI: 1.1～6.2,P=0.006)、髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分低(<70分；OR=1.8, 95%CI: 1.2～1.7,P=0.008)、步行距離短(<200 m；OR=0.4, 95%CI:0.2～0.8,P=0.007) 與AS并發(fā)髖關(guān)節(jié)病變患者放射學(xué)進(jìn)展程度獨(dú)立相關(guān)。

3 討論

AS是一種慢性炎癥性疾病，主要影響中軸骨骼。研究表明，AS患者的髖關(guān)節(jié)病變的發(fā)病率約24%～36%，放射學(xué)髖關(guān)節(jié)病變的范圍約9%～22%[8]。髖關(guān)節(jié)病變是AS患者功能惡化的常見(jiàn)原因。與中軸脊柱中的新骨形成不同，髖關(guān)節(jié)內(nèi)的滑膜炎會(huì)導(dǎo)致骨侵蝕和髖關(guān)節(jié)間隙變窄,這可以通過(guò)常規(guī)X線片進(jìn)行評(píng)估[9]。

本研究調(diào)查了與AS患者并發(fā)髖關(guān)節(jié)病變的影像學(xué)證據(jù)的相關(guān)因素，放射成像是評(píng)估疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后的客觀方法。因此，疾病持續(xù)時(shí)間是與髖關(guān)節(jié)病變相關(guān)的重要因素不足為奇。本研究使用放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)符合BASRI標(biāo)準(zhǔn)中BASRI≥2的髖關(guān)節(jié)病變的AS患者進(jìn)行分析，并設(shè)立BASRI<2的AS患者為對(duì)照組。多變量分析結(jié)果顯示，病程>5年，發(fā)病年齡<16歲，步行距離<200 m以及髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分<70與髖關(guān)節(jié)放射學(xué)損害有關(guān)。本研究表明，與AS髖關(guān)節(jié)病變相關(guān)的相關(guān)因素包括長(zhǎng)病程、高度疾病活動(dòng)狀態(tài)、發(fā)病年齡<16歲、步行距離受限和髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分差。髖關(guān)節(jié)病變導(dǎo)致AS功能障礙的可能性隨疾病持續(xù)時(shí)間的增加而增加，青少年(≤16歲)AS患者比成人AS患者發(fā)生髖關(guān)節(jié)病變的機(jī)會(huì)更多，長(zhǎng)病程患者更容易接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，這些與以往的研究結(jié)果[10-11]一致。髖關(guān)節(jié)是人體的大關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)病變可能是青年AS患者的早期疾病特征，這與成人AS患者不同，早期發(fā)病的青少年在疾病早期主要侵犯外周關(guān)節(jié)，如髖關(guān)節(jié)[12-14]。青少年和成年AS比較，青少年發(fā)病明顯更嚴(yán)重[15]。本研究使用Harris評(píng)分進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能評(píng)估，結(jié)果顯示并發(fā)髖關(guān)節(jié)病變的AS患者的Harris評(píng)分明顯低于無(wú)髖關(guān)節(jié)病變的AS患者[16-17]。本研究使用多因素分析表明，高度病情活動(dòng)更容易發(fā)生髖關(guān)節(jié)病變，是AS患者髖關(guān)節(jié)影像學(xué)進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P< 0.001)。

表1 BASRI-hip≥2的Logistic 回歸分析

本研究放射學(xué)上髖關(guān)節(jié)病變導(dǎo)致AS患者出現(xiàn)更高的BASFI和更差的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，這些也可能限制AS患者功能活動(dòng)并妨礙其日常生活和勞動(dòng)能力。研究表明，髖關(guān)節(jié)病變對(duì)身體功能有重要影響[18]。本研究也證實(shí)了先前的觀察結(jié)果，與沒(méi)有髖部病變的AS患者相比，髖部受累的患者在身體功能的問(wèn)題上表現(xiàn)更差，這使他們更容易出現(xiàn)身體機(jī)能下降[19]。與沒(méi)有髖關(guān)節(jié)病變的AS患者,即BASRI<2的AS患者相比，髖關(guān)節(jié)受累的AS患者，即BASRI≥2,具有較高的AS疾病活動(dòng)評(píng)分[19]。但是，ASDAS對(duì)放射學(xué)結(jié)果沒(méi)有影響，這可能因?yàn)锳S患者的疾病活動(dòng)評(píng)分每天都可以發(fā)生變化，但影像學(xué)證據(jù)變化很小甚至根本沒(méi)有變化。AS患者疾病活動(dòng)度增加的累積效應(yīng)可能會(huì)促進(jìn)AS影像學(xué)進(jìn)展。

本研究存在一定的局限性：首先，本研究使用髖關(guān)節(jié)損害的放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，但在實(shí)際工作中放射學(xué)診斷往往延遲，BASRI-hip≥2被定義為放射學(xué)髖關(guān)節(jié)病變，這對(duì)早期髖關(guān)節(jié)病變的患者具有診斷局限性。但是該方法是目前診斷髖關(guān)節(jié)病變的主要方法，也是相對(duì)客觀的評(píng)價(jià)方法。其次，本研究基于橫斷面分析，未來(lái)需要對(duì)患者進(jìn)行縱向隨訪的前瞻性隊(duì)列研究以確定影像學(xué)進(jìn)展的預(yù)后因素。最后，本研究只對(duì)部分影響因素進(jìn)行分析，未分析治療對(duì)髖關(guān)節(jié)病變的影響，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，長(zhǎng)期隨訪，動(dòng)態(tài)觀察患者病程進(jìn)展。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)病變的影像學(xué)證據(jù)是AS患者的常見(jiàn)問(wèn)題。AS并發(fā)髖關(guān)節(jié)病變患者的放射學(xué)進(jìn)展可能與病程長(zhǎng)、發(fā)病年齡較小、高疾病活動(dòng)度、步行距離短、髖關(guān)節(jié)功能差相關(guān)，隨訪過(guò)程中需密切觀察。