湯夕粞

本文主要探討成本管控對公立醫(yī)院經(jīng)營績效的影響，有效的成本管控可以有效平衡財政、病患、醫(yī)院等各主體的利益。然而在新醫(yī)改實施過程中逐步取消藥品加成，使得醫(yī)療行業(yè)競爭進一步擴大，醫(yī)院可支配收入逐漸減少，醫(yī)院出于經(jīng)濟利潤的考慮，可能會將更多的關(guān)注點放在降低醫(yī)療成本上，而忽視了醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的提升。

近些年，在醫(yī)院管理層面，迫切需要在專業(yè)的醫(yī)療衛(wèi)生人員和病人合作包容的基礎(chǔ)上建立更為細化、兩方參與度更高的醫(yī)院管理體系，以取代僅關(guān)注經(jīng)營成本和經(jīng)營效率的控制管理體系。然而，新公共管理（NPM）改革期間，持續(xù)否決了這樣的倡議（Cardinaels & Soderstrom， 2013），指責(zé)一些醫(yī)院并沒有把重點放在臨床治療質(zhì)量和病人情況調(diào)查上。原因在于，國家規(guī)定了基本藥物和保險的報銷范圍，因此患者更加注重費用多少，同時也為患者提供了選擇醫(yī)院的權(quán)利。醫(yī)院只有降低醫(yī)療成本，才能吸引患者就醫(yī)，從而增強市場競爭力。

一些文獻指出，會計實務(wù)缺乏對病人進行適當(dāng)分類的控制系統(tǒng)，扭曲了衛(wèi)生保健的社會目標（ Scarparo， 2011）。因此，在定量的成本和定性的服務(wù)質(zhì)量之間尋求平衡是一個挑戰(zhàn)性課題。實際上，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)一直在努力引入新的管理體系，以提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。例如，美國馬里蘭州提出將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量重點納入定價和預(yù)算體系;挪威已實行醫(yī)療質(zhì)量指標。我國各地區(qū)也因地制宜，創(chuàng)新醫(yī)療新模式，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的水平。

盡管醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)一直在努力推行以醫(yī)療質(zhì)量為導(dǎo)向的治理體系，但醫(yī)療衛(wèi)生單位對于成本的考量依然占主導(dǎo)地位。其原因也不難發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院雖說是公益性單位，但我國的醫(yī)療改革將公立醫(yī)院推向市場，小部分收入來源于財政撥款，主要收入來源于衛(wèi)生事業(yè)收入，市場化的經(jīng)營模式促使醫(yī)療衛(wèi)生單位將成本放在重要位置也不難理解。而受現(xiàn)行醫(yī)療體制影響，政府部門對醫(yī)療行業(yè)補貼較少，醫(yī)務(wù)人員服務(wù)價格偏低，醫(yī)務(wù)人員實際工作量與自身收入不成正比，自身付出勞動價值無法體現(xiàn)，容易引起部分醫(yī)務(wù)人員心里不平衡，從而采取一些極端的措施，或出現(xiàn)不良醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題，影響醫(yī)院口碑形象。近些年，全國范圍內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生單位推出DRGs付費模式，在這種經(jīng)營模式下，任意一所醫(yī)院要想在醫(yī)療收入的利潤空間不斷縮減的條件下正常運營下去，經(jīng)營成本的考量是必不可少的。另外，政府一直在努力提升民生福祉，解決老百姓“看病難，看病貴”的問題，要求醫(yī)院在藥品和耗材零加成，壓縮了醫(yī)院的利潤空間。在這種社會背景下，降低醫(yī)療成本成為醫(yī)院不可回避的話題，從而引起患者的擔(dān)憂，認為醫(yī)務(wù)人員更多的關(guān)注成本利潤，而忽視患者的身體狀況。

一、衛(wèi)生保健系統(tǒng)會計的批判性研究

一些管理會計類的文獻集中在醫(yī)院一直關(guān)注于成本和績效所產(chǎn)生的潛在負面的社會影響。Arnold， Hammond（1994）強調(diào)成本具有矛盾性，這可能會引起社會矛盾。 Ballentine， Brignall， and Modell （1998）進一步研究表明，標準化的績效考核方法在醫(yī)學(xué)專業(yè)中會產(chǎn)生負面影響。新公共管理（NPM）理論主張用市場力量來改善政府運行機制，在醫(yī)療公共部門中引入市場機制，使得公共部門和私人部門之間、公共部門之間展開競爭，更加關(guān)注顧客的需求。然而，NPM理論的實踐活動在管理會計核算方法與衛(wèi)生保健系統(tǒng)的現(xiàn)實情況之間存在偏差，目前的管理會計缺乏充分捕捉病人復(fù)雜多樣且不穩(wěn)定情緒的研究。Preston， Cooper， and Coombs （1992）強調(diào)會計系統(tǒng)能夠通過將經(jīng)濟邏輯引入醫(yī)院管理，具有改變醫(yī)院管理決策的能力，同時也可能導(dǎo)致對病人不合理分類的內(nèi)在風(fēng)險。

今年受疫情影響，我國經(jīng)濟面臨重大挑戰(zhàn)，市場消費需求不斷縮緊，大多醫(yī)院醫(yī)療收入連續(xù)幾個月負增長，面對醫(yī)院經(jīng)營成本居高不下的情況下，我國在醫(yī)療衛(wèi)生單位全面引入DRGs付費方法，就是將所有住院病歷按疾病診斷的情況分類，形成疾病診斷相關(guān)分組，然后就每一診斷組根據(jù)事先商定好的單一支付標準，向提供住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)支付費用。 Chua and Preston （1994）指出醫(yī)療保健系統(tǒng)引入DRGs支付系統(tǒng)，會導(dǎo)致平均住院時間下降，門診治療顯著增加。在此基礎(chǔ)上，作者還討論了DRGs慢慢地將成本從醫(yī)院轉(zhuǎn)移到社區(qū)和家庭，以及DRGs如何刺激“病人傾銷”（即私立醫(yī)院接納“容易”的病人，而較“難”的病人轉(zhuǎn)到公立醫(yī)院）.McElroy （2005）認為，這種轉(zhuǎn)變可能會導(dǎo)致病人的貨幣化，使病人的治療成為一種商品。因此，當(dāng)醫(yī)院系統(tǒng)引入標準、措施和成本控制時，一系列道德難題就會出現(xiàn)。

現(xiàn)有少量文獻關(guān)于政府和醫(yī)院為提升醫(yī)療質(zhì)量存在的壓力研究。Qstergren （2009）的一項研究表明，臨床醫(yī)生將公平的績效評估體系與財務(wù)評估體系相結(jié)合的意愿和能力是存在差異的。Fouladi （2019）強調(diào)美國馬里蘭州在積極地推行新支付模式，這種新模式旨在幫助醫(yī)院的管理水平更具整體性和定性性，以取代以前定量性的績效考核模式為基礎(chǔ)的支付模式。然而，這項支付模式存在較大的管理挑戰(zhàn)，以及成本轉(zhuǎn)移。

二、國內(nèi)外醫(yī)療管理的研究

現(xiàn)階段我國區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展不均衡，人口老齡化問題突出，各級衛(wèi)生服務(wù)機制和醫(yī)療體系不夠完善，醫(yī)療費用急劇增長等現(xiàn)狀，在新的醫(yī)療改革不斷發(fā)展的形勢下，有關(guān)如何有效的降低和改善醫(yī)院的醫(yī)療管理成本，提高醫(yī)療整體服務(wù)質(zhì)量成為社會各界普遍關(guān)注的話題。受疫情影響，國家要求各個地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)實行DRGs付費模式，以降低成本，提高效率。然而，McElroy（2005）認為這種轉(zhuǎn)變可能會導(dǎo)致患者貨幣化，患者的治療成為一種商品。這種模式可能會使得醫(yī)療人員關(guān)注降低醫(yī)療成本，而忽略了病人的個人感受，正如Porter（2010）所說的那樣，當(dāng)過度將成本控制引入到醫(yī)療機構(gòu)時，可能會出現(xiàn)道德困境。例如，丹麥的醫(yī)療服務(wù)初期是免費的，資金來源于稅收，在管理方面，該類部門按照權(quán)力下放和地方?jīng)Q策的原則進行管理，通過協(xié)商一致的法律，制定統(tǒng)一的工作文化。從九十年代中期開始，一些問題逐漸顯現(xiàn)出來，特別是醫(yī)院的生產(chǎn)力和無法減少的病人等候名單的長度。為解決這一問題，丹麥政府開始引入成本，要求醫(yī)院需要達到一定的業(yè)務(wù)水平。通過提高診療人次提高業(yè)務(wù)收入，同時通過成本控制降低平均成本。但Jensen（2010）指出，衛(wèi)生保健系統(tǒng)目的在于提高生產(chǎn)力，過于關(guān)切成本和生產(chǎn)力，這會引起人們對治療質(zhì)量的擔(dān)憂。

三、突出強調(diào)成本的弊端

醫(yī)院的治療收入、手術(shù)收入、護理收入，這些收入體現(xiàn)臨床醫(yī)護人員的勞動價值，成本管控是也是醫(yī)務(wù)人員的勞動保值的重要方面，醫(yī)院的總會計師、財務(wù)科室負責(zé)人、成本核算人員必須通過精細化的成本核算，界定合適的成本要素、選擇合理的計量方式、采用適宜的多次成本分攤方法和設(shè)置精準的分攤參數(shù)。醫(yī)療收入和成本是臨床醫(yī)生的績效考核的基礎(chǔ)，DRGs支付模式下，控制了醫(yī)療保險的撥付進醫(yī)院的收入，這就需要醫(yī)院在成本管控上多下功夫，同時也暴露出一些弊端，因為同一病種收入相同，可能出現(xiàn)臨床科室或醫(yī)療工作者為了獲得更多績效獎金而推諉甚至拒收高齡、重癥患者的情況，還可能出現(xiàn)故意夸大病情的情況，如將無并發(fā)癥患者診斷為并發(fā)癥患者。一些科室會采取諸如要求病患提前出院和誘導(dǎo)病患分解住院等手段來虛增當(dāng)月出院人數(shù)。這些情況會導(dǎo)致醫(yī)院的績效評價結(jié)果不能真實反映各科室的實際運行情況，不利于醫(yī)院內(nèi)部對有限的資源進行適當(dāng)調(diào)配，加大了人力成本并降低了醫(yī)院整體的運營效率。

四、結(jié)語

綜上所述，醫(yī)院作為公益性單位，必須要依據(jù)公益性質(zhì)和社會效益原則進行管理和經(jīng)營，并且能夠滿足廣大人民群眾的基本醫(yī)療需求，與此同時，成本管控也是醫(yī)院生存發(fā)展的重要課題。雖然成本、生產(chǎn)力對醫(yī)療保健的影響長期以來一直備受爭議，但它們依然一直作為基準工具在使用。這表明需要進一步研究以成本為重點的影響，以及替代項目的成敗。在成本和質(zhì)量之間取得平衡對于向盡可能多的患者提供及時、經(jīng)濟、高質(zhì)量的衛(wèi)生保健至關(guān)重要。以成本為主體的理念滲透在復(fù)雜管理的社會機構(gòu)中，當(dāng)擴展會計的核算范圍，將醫(yī)療質(zhì)量納入其中時，它可能不會得出滿意的結(jié)果。因此，有必要更充分地研究將質(zhì)量納入考核體系，為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療技術(shù)水平，提升醫(yī)療管理質(zhì)量，增強醫(yī)療服務(wù)能力。

（作者單位：湖州市中醫(yī)院）