劉殿勛 杜冬青 孫鳳春

【摘要】 目的：探討重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合度洛西汀治療腦梗死后抑郁焦慮的臨床效果及對日常生活能力的影響。方法：選取2018年6月-2020年3月本院收治的60例腦梗死后伴發(fā)抑郁焦慮的患者，按雙盲抽簽的方式將其分為對照組和觀察組，各30例。對照組給予功能康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合度洛西汀治療。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激。比較兩組治療前及治療4、8周后兩組漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損程度（NIHSS）及改良Barthel指數(shù)（MBI）評分，比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況及治療效果。結(jié)果：治療4、8周后，觀察組HAMD、HAMA及NIHSS評分均低于對照組，且MBI評分高于對照組（P<0.05）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組治療總有效率高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：低頻經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合度洛西汀治療腦梗死后抑郁焦慮可改善患者的抑郁焦慮癥狀，促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)，提高患者日常生活活動(dòng)能力，且相對安全。

【關(guān)鍵詞】 低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激 腦梗死 抑郁 焦慮

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation combined with Duloxetine in the treatment of depression and anxiety after cerebral infarction and its effect on ability of daily living. Method： A total of 60 patients with depression and anxiety after cerebral infarction admitted to our hospital from June 2018 to March 2020 were selected. They were divided into control group and observation group by double-blind lottery， 30 cases in each group. The control group was treated with functional rehabilitation training combined with Duloxetine， the observation group was treated with low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation on the basis of the control group. Hamilton depression scale （HAMD）， Hamilton anxiety scale （HAMA）， national institute of health stroke scale （NIHSS） and modified Barthel index （MBI） scores were compared between two groups before treatment， after 4 and 8 weeks of treatment. The incidence of adverse reaction and treatment effect were compared between the two groups. Result： After 4 and 8 weeks of treatment， the scores of HAMD， HAMA and NIHSS in the observation group were lower than those in the control group， and the MBI scores in the observation group was higher than that in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reaction between two groups （P>0.05）. The total effective rate of the observation group was higher than that of the control group （P<0.05）. Conclusion： Low frequency transcranial magnetic stimulation combined with Duloxetine in the treatment of depression and anxiety after cerebral infarction can improve the symptoms of depression and anxiety， promote neurological rehabilitation， and improve the ability of daily living activities of patients， and it is relatively safe.

[Key words] Low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation Cerebral infarction Depression Anxiety

First-authors address： Jining Mental Hospital， Jining 272051， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.06.009

隨著生活方式的改變及家庭、工作生活壓力的增大，我國腦血管病的發(fā)病率也呈逐年上升的趨勢。腦梗死為一種常見的腦血管疾病，也是神經(jīng)內(nèi)科門診及住院患者中就診率比較高的疾病之一。其具有致殘率高的特點(diǎn)，多見于中、老年人，患者可出現(xiàn)肢體的偏癱、失用、失語、尿便障礙等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。若腦梗死癥狀不能得到及時(shí)有效的改善，長期下去對患者的日常生活活動(dòng)能力、工作等都會產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[2]。腦梗死除了引起肢體活動(dòng)障礙、語言功能障礙外，還可對患者的情緒造成一定的影響。其中，在情感障礙中以抑郁、焦慮障礙最為常見，被稱為腦梗死后抑郁焦慮共病。據(jù)平萍等[3]報(bào)道，腦梗死后伴發(fā)焦慮和抑郁共病的發(fā)病率為27%～85%。目前，臨床上對這類患者的治療仍以常規(guī)藥物治療為主，但由于長期藥物治療的依從性較差，增加了患者的自殺等死亡風(fēng)險(xiǎn)，且對患者的神經(jīng)功能康復(fù)也受到一定的影響，預(yù)后較差。有報(bào)道指出，焦慮、抑郁障礙的發(fā)病機(jī)制與突觸間隙中單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的代謝異常緊密相關(guān)，其中，關(guān)系最為密切的為5-羥色胺、去甲腎上腺素等[4]。度洛西汀作為一種新型的抗抑郁藥物，通過選擇性地抑制5-羥色胺受體、中樞去甲腎上腺素的再攝取，來調(diào)節(jié)患者的低落情緒，起到抗焦慮抑郁的作用。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）是一種無創(chuàng)的神經(jīng)電生理調(diào)節(jié)技術(shù)，通過磁場刺激大腦血流及皮質(zhì)的興奮性而起到抗抑郁焦慮的作用。分為低頻（刺激頻率<1 Hz）磁刺激和高頻（刺激頻率>5 Hz）磁刺激。其對腦血管病、癲癇、精神疾病等均有較好的治療作用[5]。本研究分析了低頻rTMS聯(lián)合度洛西汀治療腦梗死后抑郁焦慮的臨床效果及對日常生活能力的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月-2020年3月本院收治的60例腦梗死后伴發(fā)抑郁焦慮的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會中各類腦血管病的腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或顱腦MRI證實(shí)[6];年齡≥60歲，首次發(fā)病;符合美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》[7]中相關(guān)焦慮抑郁共病的診斷標(biāo)準(zhǔn);初次使用抗抑郁、焦慮藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：有經(jīng)顱磁刺激治療的禁忌證;腦出血、腦動(dòng)脈瘤或其他惡性腫瘤。按雙盲抽簽方式將患者分為觀察組及對照組，各30例，所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組均給予常規(guī)的改善循環(huán)及穩(wěn)定斑塊等治療，并針對合并有高血壓、糖尿病及高脂血癥的患者給予對癥處理。對照組給予功能康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合度洛西汀腸溶片（生產(chǎn)廠家：上海上藥中西制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20061261，規(guī)格：20 mg）治療。度洛西汀40～60 mg，每早1次，根據(jù)每個(gè)患者的具體情況調(diào)整藥物劑量。功能康復(fù)訓(xùn)練針對不同的患者進(jìn)行不同的康復(fù)方法，主要包括中頻脈沖電治療、針灸加紅外線治療、推拿按摩及大動(dòng)作、精細(xì)動(dòng)作等肢體的康復(fù)訓(xùn)練。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療?；颊咴诎察o環(huán)境中取仰臥位，閉目，將磁刺激的線圈置于患者右側(cè)額葉背外側(cè)，刺激頻率為1 Hz，每次治療時(shí)間為20 min，1次/d，每周連續(xù)治療5 d，共治療8周。治療過程中密切觀察患者對刺激的反應(yīng)，若在治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，則立即終止治療。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 分別于治療前及治療4、8周后對兩組進(jìn)行漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損程度（NIHSS）量表及改良的Barthel指數(shù)（MBI）評分。進(jìn)行量表評定的醫(yī)師經(jīng)過專業(yè)的訓(xùn)練，并取得三級國家心理師證書。MBI：對兩組日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評估，包含10個(gè)項(xiàng)目，總分100分，評分越高生活自理能力越強(qiáng)[8]。HAMD：≥36分為重度抑郁，<8分為無抑郁。HAMA：<7分無焦慮，7～13分可能存在焦慮，14～21分確定為焦慮，22～29分明顯焦慮，>29分嚴(yán)重焦慮。NIHSS用于評估卒中的嚴(yán)重程度，總分為42分，評分越高神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重[9]。比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括情緒低落、嗜睡、頭痛及頭暈。比較兩組治療效果，顯效：HAMD、HAMA評分同時(shí)下降率達(dá)到50%以上，治療過程中未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng);有效：HAMD、HAMA評分下降率在25%～50%，患者存在不良反應(yīng)但經(jīng)積極的治療干預(yù)后癥狀可緩解;無效：HAMD、HAMA評分下降率未達(dá)25%，且患者存在較嚴(yán)重的不適感[10]?？傆行?顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡與病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組HAMD與HAMA評分比較 治療前，兩組HAMD與HAMA評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療4、8周后觀察組HAMD與HAMA評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組NIHSS與MBI評分比較 治療前，兩組NIHSS與MBI評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療4、8周后觀察組NIHSS評分低于對照組，且MBI評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.635，P=0.426），見表4。

2.5 兩組治療效果比較 觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.455，P=0.020），見表5。

3 討論

腦梗死后患者的長期預(yù)后情況，不僅影響患者的早期康復(fù)情況，還與患者的心理健康情況有關(guān)。據(jù)有關(guān)研究報(bào)道，腦梗死后伴有抑郁焦慮共病的患者，其神經(jīng)功能方面的恢復(fù)更差。腦梗死患者精神障礙的發(fā)生與腦梗死的部位密切有關(guān)，其中，以額葉、顳葉部位的腦梗死最為多見。據(jù)平萍等[3]報(bào)道，腦梗死后焦慮抑郁的患者，其情緒障礙主要表現(xiàn)為情緒低落、忘事、焦慮、坐臥不安、興趣減退和睡眠障礙等，上述癥狀對患者的二級預(yù)防及后期治療效果造成一定的影響，同時(shí)也對患者的肢體功能康復(fù)、認(rèn)知功能及社會功能康復(fù)也造成一定影響，給家庭及社會造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)有關(guān)研究表明，抑郁焦慮障礙共病的發(fā)生與腦內(nèi)5-羥色胺（5-HT）受體濃度改變有關(guān)，5-HT濃度下降引起患者受體功能也下降，進(jìn)而造成腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)紊亂，紊亂的神經(jīng)遞質(zhì)導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)異常變化，進(jìn)而引起抑郁焦慮障礙的發(fā)生[11]。

焦慮抑郁情緒與大腦皮質(zhì)區(qū)神經(jīng)細(xì)胞興奮閾值的變化及一些神經(jīng)遞質(zhì)（如5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺等）可能參與抑郁焦慮的神經(jīng)生化密切相關(guān) [12-14]。因此，治療此類疾病的關(guān)鍵在于改善大腦皮質(zhì)的興奮性。度洛西汀腸溶片作為一種新型的抗抑郁藥物，通過選擇性地抑制5-羥色胺受體、中樞去甲腎上腺素的再攝取，來調(diào)節(jié)患者的低落情緒，起到抗焦慮抑郁的作用。而重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）是一種新型的無創(chuàng)的神經(jīng)電生理調(diào)節(jié)技術(shù)，磁信號通過顱骨對大腦局部神經(jīng)造成刺激，通過磁場刺激大腦血流及皮質(zhì)的興奮性而起到抗抑郁焦慮的作用[15-16]。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，rTMS可通過影響腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子及單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的異常表達(dá)，來提高神經(jīng)遞質(zhì)中NE的表達(dá)水平，保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)通路，發(fā)揮抗抑郁焦慮的作用的[17]。由于重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療在臨床上操作簡單，且副作用小，患者容易接受等優(yōu)點(diǎn)，目前已逐漸在臨床治療中應(yīng)用推廣。

本研究結(jié)果顯示，治療4、8周后，觀察組HAMD、HAMA及NIHSS評分均低于對照組，且MBI評分高于對照組（P<0.05）;兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組治療總有效率高于對照組（P<0.05），與國內(nèi)外研究報(bào)道的結(jié)果基本相符[17-18]。抑郁障礙的發(fā)生與大腦兩側(cè)背外側(cè)前額葉功能的異常密切相關(guān)[19]。因此，rTMS通過刺激患者大腦右側(cè)額葉背外側(cè)理論上可起到改善抑郁焦慮情緒的作用。患者不良情緒的改善可以在一定程度上降低自殺風(fēng)險(xiǎn)，對腦梗死的遠(yuǎn)期預(yù)后也有幫助;另外，其有利于縮短患者的病程，提高治療依從性，減輕家庭及社會負(fù)擔(dān)，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量[20]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激屬于神經(jīng)刺激方法，在臨床治療中對患者具有直接作用，其安全性、有效性也在臨床上得到了明確的證實(shí)[21]。

綜上所述，低頻經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合度洛西汀治療腦梗死后伴發(fā)抑郁焦慮可改善患者的抑郁焦慮癥狀，促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)，提高患者日常生活活動(dòng)能力，且相對安全。但本樣本較小，仍需搜集更多的樣本做進(jìn)一步的研究。

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（收稿日期：2020-12-21） （本文編輯：田婧）