史芝璟 黃瑾 居珺 趙洋漪

(1.上海中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院，上海 200062；2.上海中醫(yī)藥大學護理學院，上海 201203)

腦卒中(Stroke)是多種原因引起的急性腦循環(huán)功能障礙[1]，患者多伴發(fā)吞咽困難、失語和肢體偏癱等嚴重功能障礙，給工作與生活帶來較大影響。腦卒中的康復是個長期、連續(xù)的過程，患者通常選擇在家庭、社區(qū)及社會中度過[2]。研究[3]表明，對腦卒中患者采用中醫(yī)辨證施護，可有效促進患者康復。因此，如何發(fā)揮中醫(yī)護理優(yōu)勢，將中醫(yī)護理延伸至社區(qū)衛(wèi)生服務中心及家庭，使患者出院后仍能得到同質化的護理服務值得我們深入探討。4C延續(xù)性護理管理模式由我國護理專家王少玲等[4]提出，該模式以奧馬哈護理程序作為基本理論框架，具有全面性(Comprehensiveness)、合作性(Collaboration)、協調性(Coordination)、延續(xù)性(Continuity)的管理優(yōu)勢。區(qū)域醫(yī)聯體(以下簡稱醫(yī)聯體)是由一個區(qū)域內的三級醫(yī)院與二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院組成的醫(yī)療聯合體，對患者的治療及轉歸進行全程跟蹤反饋，有利于保障患者治療效果[5]。筆者所在醫(yī)院是上海市普陀區(qū)“4C醫(yī)聯體”牽頭單位，本次研究依托醫(yī)聯體慢病管理小組平臺與4家區(qū)域內社區(qū)衛(wèi)生服務中心合作，開展4C中醫(yī)延續(xù)護理，效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，選取2018年9月-2019年9月上海中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院中醫(yī)內科收治的112例腦卒中患者，采用隨機數字表法分成觀察組和對照組，每組各56例。所有患者均符合《中風病診斷與療效評定標準》和第四屆腦血管病會議制定的診斷標準[6-7]。納入標準：(1)患者均經CT 或MRI診斷為腦梗死或腦出血。(2)腦血管疾病后Glasgow昏迷量表(GCS)評分>8分，無明顯的意識障礙。(3)一側肢體功能障礙患者，無嚴重認知障礙或精神疾患。(4)年齡18～75歲。(5)無嚴重骨科系統(tǒng)疾病或其他神經系統(tǒng)疾病。(6)出院后居住在區(qū)域范圍之內。排除標準：(1)伴有其他危重疾病者。(2)既往有認知障礙或精神疾患病史者。剔除標準：納入后發(fā)現未按試驗方案進行護理的病例，予以剔除。由于患者聯系方式更換、自行退出等原因導致共有7例患者脫落。最終對照組完成51例，觀察組完成54例。兩組患者的性別、年齡、BMI、病程、卒中類型、中醫(yī)辯證分型比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1對照組 采用常規(guī)健康教育及隨訪管理方案進行干預，在患者住院期間由責任護士對入選的腦卒中患者進行中醫(yī)護理健康指導，包括辯證施膳、康復訓練、情志護理、生活起居、中醫(yī)技術六方面的內容,見表2。對患者及家屬存在的疑難問題及時解答，同時在患者出院前2 d派發(fā)《腦卒中患者中醫(yī)康復護理手冊》。在患者出院后1個月內每2周電話隨訪1次，2～6個月內每月電話隨訪1次，隨訪時評估患者的康復現狀及存在的疑難問題，給予進行針對性指導。

表2 腦卒中患者中醫(yī)護理健康指導內容

1.2.2觀察組

1.2.2.1組建延續(xù)性護理小組 由筆者所在綜合醫(yī)院與4家社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)護人員共同組成，其中綜合醫(yī)院醫(yī)護成員包括：中醫(yī)內科主治醫(yī)師1名負責為患者進行中醫(yī)診療，社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)護人員中醫(yī)技能的培訓；康復治療師1名負責康復治療以及對小組成員進行運動功能評分前的培訓；護士長1名負責協調、聯系各社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)護人員；護理人員6名(主管護師2名，護師4名)負責實施干預措施、?？谱o理門診隨訪和問卷調查。社區(qū)衛(wèi)生服務中心人員包括全科醫(yī)生4名、護士16名共同負責對地域內轉診患者4C中醫(yī)延續(xù)護理的具體實施及微信答疑。

1.2.2.2區(qū)域醫(yī)聯體背景下4C中醫(yī)延續(xù)性護理的實施 從4C護理的全面性、合作性、協調性以及延續(xù)性4個方面展開。(1)全面性：患者出院前2 d，由綜合醫(yī)院責任護士采用奧馬哈系統(tǒng)對患者進行生理、心理社會、環(huán)境和健康相關行為的評估，根據存在的問題制定包括辯證施膳、情志護理、中醫(yī)技術、用藥護理、癥狀控制等方面的個體化護理策略；在出院前1 d為患者建立延續(xù)性護理電子檔案，內容包括出院時間、聯系方式、疾病診斷、健康情況、護理問題、干預措施、效果評價等方面。(2)合作性：綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)護人員進行對接，綜合醫(yī)院為社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供必要的中醫(yī)護理技術支持與指導，社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)護人員繼續(xù)對患者有效執(zhí)行各項護理措施。通過微信平臺，搭建護護、護患溝通橋梁，對患者的情況進行全面追蹤，加強醫(yī)護人員與患者、家屬之間的相互合作。(3)協調性：綜合醫(yī)院主管護師通過慢病管理平臺將患者檔案轉交至社區(qū)衛(wèi)生服務中心，社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)護人員根據護理計劃執(zhí)行護理干預，并將結果上報至電子檔案反饋于綜合醫(yī)院醫(yī)護人員，兩者通過共同商討制定最佳護理方案，為患者提供最優(yōu)質的延續(xù)護理。當患者病情變化出現無法解決的情況時，社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)護人員及時與綜合醫(yī)院聯系，采用綠色通道及時轉入就診，保證患者得到快速有效的治療和康復。(4)延續(xù)性：對于出院后轉診社區(qū)衛(wèi)生服務中心者，由社區(qū)衛(wèi)生服務中心護士結合電子檔案，重新評估患者后繼續(xù)實施延續(xù)護理；對于出院后居家者除了電話隨訪以外，要求患者每月至綜合醫(yī)院卒中?？谱o理門診隨訪1次，評估患者或家屬對中醫(yī)護理方案的執(zhí)行情況，了解患者康復效果，并進行面對面指導。同時在隨訪過程中兩院護士隨時通過網絡檔案更新患者資料，以保證患者得到延續(xù)性的隨訪和干預。

1.3評價指標

1.3.1Barthel指數(Barthel index，BI)[8]該評價表主要用于評價腦卒中患者生活自理能力，包括進食、洗澡、穿衣和大小便控制等10項基礎生活活動能力，按照其生活自理能力的好壞進行分級評分，總分在0～100分，得分越高表明患者的生活自理能力越好。

1.3.2肢體運動功能評分表(Fugl meyer assessment，FMA)[9]評價腦卒中后肢體運動功能的常用評估表，該評估表通過評價患者在反射、上肢和下肢等方面的運動功能，總分0～100 分，得分越高表明患者的肢體運動功能越好。

1.3.3神經功能恢復評分(Modified rankin scale，MRS)[10]該量表根據患者的神經功能恢復情況進行0～5 級分級評分，分級得分越高，患者的神經功能障礙癥狀越嚴重。上述3 項指標均在干預前及干預后第1、3、6個月行家庭訪視時進行統(tǒng)一評估和收集。

1.4統(tǒng)計學方法 應用Microsoft Excel進行數據錄入，采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，其中一般資料的組間比較比較采用χ2檢驗或t檢驗，干預前及干預第1、3、6個月后的Barthel、FMA及MRS評分的計量資料組間比較采用配對t檢驗或重復測量的方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組患者Barthel 指數得分比較 見表3。

表3 兩組患者Barthel 指數得分比較 分

重復測量方差分析結果顯示，患者在不同干預時間的Barthel指數得分變化具有統(tǒng)計學意義(F時間=293.219，P<0.001)；觀察組與對照組的Barthel指數得分差異具有統(tǒng)計學意義(F干預=85.693，P<0.001)，干預效應與時間效應存在交互作用(F交互=31.107，P<0.001)。

2.2兩組患者FMA評分比較 見表4。

表4 兩組患者FMA評分比較 分

重復測量方差分析結果顯示：患者在不同干預時間的肢體運動功能得分變化具有統(tǒng)計學意義(F時間=307.969，P<0.001)；觀察組與對照組的肢體運動功能得分差異具有統(tǒng)計學意義(F干預=82.234，P<0.001)，干預效應與時間效應存在交互作用(F交互=32.426，P<0.001)。

2.3兩組患者MRS評分比較 見表5。

表5 兩組患者MRS評分比較 分

重復測量方差分析結果顯示：患者在不同干預時間的神經功能恢復得分變化具有統(tǒng)計學意義(F時間=97.697，P<0.001)；觀察組與對照組的神經功能恢復得分差異具有統(tǒng)計學意義(F干預=18.827，P<0.001)，干預效應與時間效應存在交互作用(F交互=8.577，P<0.001)。

3 討論

3.1腦卒中患者延續(xù)護理的現狀及難點 隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深化，慢性病住院患者平均住院天數極大縮短，數據表明超過90%的患者在腦卒中急性發(fā)病期接受短暫的住院治療和康復后，轉到社區(qū)或者家庭[11]。腦卒中的延續(xù)護理在國外已得到了廣泛的發(fā)展，例如在丹麥，社區(qū)的全科醫(yī)師在腦卒中患者出院后為其提供系統(tǒng)性的康復指導。在日本，30%以上的醫(yī)療機構下設社區(qū)護理站，為腦卒中患者提供延續(xù)性康復指導。在荷蘭、澳大利亞，護理人員定期開展家庭隨訪，對患者及其家屬進行康復護理指導。目前，在我國已經開展了依托醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心的延續(xù)護理并初見成效，但在運作中仍舊存在機制不完善，護理質量標準不統(tǒng)一；社區(qū)衛(wèi)生服務中心護理人員不足；護士相關專業(yè)知識和能力缺乏、社區(qū)居民對社區(qū)護理服務認識不足等問題。因此，為提升腦卒中患者的康復效果，必須建立完善的延續(xù)性護理管理體系，以確?；颊吣塬@得連續(xù)性的護理服務。

3.2區(qū)域醫(yī)聯體背景下的4C中醫(yī)延續(xù)護理能夠提高腦卒中患者康復效果 延續(xù)性4C護理模式是以奧馬哈系統(tǒng)為護理程序框架的循證護理活動，是保證患者受到持續(xù)性護理照顧的優(yōu)質護理服務模式[12]。本文在區(qū)域醫(yī)聯體背景下，以中醫(yī)理論作為指導，結合4C延續(xù)護理特點，構建腦卒中康復期患者管理方案，經過為期6個月的干預，結果顯示：觀察組腦卒中康復期患者干預后的生活能力、肢體運動功能及神經功能恢復較干預前明顯改善，且明顯優(yōu)于對照組對照組(P<0.05)，表明區(qū)域醫(yī)聯體背景下的4C中醫(yī)延續(xù)護理能有效提升腦卒中患者康復效果，分析原因如下。

3.2.1全面性 綜合醫(yī)院醫(yī)護成員利用自身專業(yè)優(yōu)勢對患者進行全面、綜合評估，結合患者不同的個體證型，從飲食、情志、運動等方面入手，制定個體化的中醫(yī)康復方案；社區(qū)衛(wèi)生服務中心成員則依照方案，通過對患者的飲食、康復訓練、中醫(yī)護理、用藥進行有效的監(jiān)督，為患者提供持續(xù)的護理跟蹤服務，全方位滿足了患者的具體需求。

3.2.2合作性 一方面，在此次研究中，通過區(qū)域醫(yī)聯體平臺，成立4C中醫(yī)延續(xù)性護理小組，將綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)療資源進行合理分配，明確各級人員的作用與職責，充分發(fā)揮了各自優(yōu)勢，相互合作。另一方面，以綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心區(qū)醫(yī)院醫(yī)護人員為主導，聯合家屬全程參與到患者的延續(xù)性護理服務中，起到配合和監(jiān)督作用，充分反饋患者信息而不斷的、持續(xù)的改進護理質量。

3.2.3協調性 首先，在傳統(tǒng)的延續(xù)護理中，由于條件限制，綜合醫(yī)院無法將患者的信息與社區(qū)衛(wèi)生服務中心共享，導致患者資料的缺失。此次研究基于區(qū)域醫(yī)聯體慢病管理平臺，建立了以患者為中心的相互合作管理模式，通過患者電子健康檔案的對接，做到了患者健康信息的互聯互通，使2家醫(yī)院的人員均可第一時間獲得患者的動態(tài)資料和信息。其次，綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心區(qū)醫(yī)護人員之間的工作相互協調，尤其是當患者一旦出現問題時，由社區(qū)衛(wèi)生服務中心區(qū)醫(yī)護人員負責聯系綜合醫(yī)院醫(yī)生，及時進行處理，極大地挽救患者生命。

3.2.4延續(xù)性 4C護理模式是一個由病房護士和社區(qū)護士密切配合，為患者提供延續(xù)護理的個案管理方案。在此次研究中，醫(yī)聯體平臺有效地將綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心緊密聯系在一起，通過電話隨訪、專科護理門診隨訪、微信群答疑等延續(xù)性護理服務措施，解決了患者從醫(yī)院轉至家庭、社區(qū)可能出現的護理斷層現象，給予患者全程、全面的觀察及護理，保證了患者康復鍛煉的延續(xù)性。

3.3區(qū)域醫(yī)聯體背景下的4C中醫(yī)延續(xù)護理具有重大價值 國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》中明確指出[13]：“提高基層護理服務水平，加強基層護士的培養(yǎng)，提高其護理服務能力，二級以上醫(yī)療機構要建立幫扶機制，帶動基層醫(yī)療機構提高護理服務能力”。此次研究依托醫(yī)聯體平臺，建立社區(qū)護士中醫(yī)藥護理培訓方案，由獲中醫(yī)藥知識與技能培訓師資證的院級中醫(yī)護理骨干人才進行培訓，充分發(fā)揮綜合醫(yī)院在醫(yī)聯體中的引領作用，通過技術輸出為社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)務人員提供了學習的渠道，彌補了其中醫(yī)護理知識和技能的不足，提高了基層醫(yī)療機構護理人員中醫(yī)護理運用的能力。同時，將綜合醫(yī)院的中醫(yī)優(yōu)勢護理資源下沉到基層醫(yī)療機構，通過同質化的護理，對患者進行有效、持續(xù)的監(jiān)督，讓患者出院后依然能夠長期維持健康生活方式，提高其日常生活能力。另外，在本次研究中采用的穴位拍打技術，通過拍打特定穴位，疏通經絡、運行氣血、扶正祛邪[14]，方法簡單易學，無創(chuàng)傷性，無需任何費用支出，易被接受，從而能夠促使患者及家屬更好地掌握正確的中醫(yī)康復鍛煉技巧和方法，改善患者肢體運動功能。

綜上所述，依托醫(yī)聯體平臺作，引入4C 延續(xù)性護理模式，建立綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心間的連續(xù)協作機制，充分發(fā)揮綜合醫(yī)院的專業(yè)化護理團隊及社區(qū)護理人員的作用，將中醫(yī)整體理念，由醫(yī)院擴展到社區(qū)、家庭，為患者提供高效、便捷、專業(yè)的中醫(yī)特色延續(xù)性護理干預，提高了腦卒中康復期患者的生活能力，促進了運動功能的恢復。本研究也存在一定的局限性，如患者樣本量相對較少，由于人力、經濟條件的限制，未對患者進行更長時間的隨訪。下一步將繼續(xù)推廣醫(yī)聯體平臺開展的4C延續(xù)性護理至其他慢性病領域，進一步促進慢病延續(xù)護理研究的開展。