霍花 那靜 謝葉琴 王春燕 董慧慧 張鹍 李美佳 顏霞

(北京大學人民醫(yī)院 北京大學血液病研究所 國家血液系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心 造血干細胞移植北京市重點實驗室，北京 100044)

經外周靜脈置入中心靜脈導管(Peripherally inserted central catheter,PICC)是指經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管，導管尖端位于上腔靜脈下1/3段，上腔靜脈與右心房連接處[1]。主要應用于中長期靜脈輸注藥液、血制品和營養(yǎng)劑。血液腫瘤作為一類特殊的腫瘤，目前其患病率呈逐年上升趨勢[2]，而其主要的治療方式為階段性、多療程、間歇性的長期化療給藥[3]。PICC 作為血液腫瘤患者輸注化療藥物、血液制品、營養(yǎng)支持的安全、有效、無痛性靜脈通道，已在臨床得到廣泛應用[4]。針對PICC置管而言，穿刺成功不等于置管成功，導管異位是置管后常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率達6.7%～40.2%[5-7].導管異位可分為原發(fā)性異位和繼發(fā)性異位。原發(fā)性異位是在置管過程中，尖端位于不正確的位置，包括對側的無名靜脈和鎖骨下靜脈等。導管異位可增加液體滲漏的風險，導致肢體腫脹、靜脈炎、血栓，也可引起患者出現疼痛、頭頸部不適等癥狀[8-9]。臨床上針對不同部位的原發(fā)性異位采取相應的復位方法，以提高復位成功率，保障輸液治療的安全。針對PICC異位至對側鎖骨下靜脈的復位方法介紹較少。筆者總結42例PICC原發(fā)性異位至對側無名靜脈或鎖骨下靜脈復位方法，現報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 2018年1月-2020年10月我科置管925例，其中聚氨酯材質導管437例，硅膠材質導管488例。PICC置管后，通過胸片定位方法確定原發(fā)性異位至對側無名靜脈或鎖骨下靜脈共42例患者。其中，男23例，女19例；平均年齡26歲；行異基因造血干細胞移植術患者24例，白血病化療患者9例，淋巴瘤治療患者7例，多發(fā)性骨髓瘤治療患者2例。

1.2材料與方法

1.2.1材料 42例患者均置入PICC，導管總長60 cm；耐高壓聚氨酯材質39例，其中型號4Fr 11例，5Fr 28例；三向瓣膜硅膠材質3例均為4Fr，B超機型號為LOGIQe 應用型便攜式彩色B超儀。

1.2.2方法 均采用超聲引導結合改良賽丁格技術置管，操作方法參照美國靜脈輸液協會有關PICC的操作規(guī)則。置管流程：患者去枕平臥位，置管側上肢與軀干成90°，PICC置管預測長度方法：從穿刺點至右胸鎖關節(jié)向下到第三肋間的距離。置管過程中如出現送管困難或置入后回血不暢，使用B超探查導管位置、改變患者體位的方法，及時給予重新送入導管；置管后采用胸片定位確定PICC尖端位置的方法。42例患者在置管過程中均無不適主訴，送管順利無回彈，從PICC內可以順利抽出回血，沖管及封管通暢，置管過程中超聲探查未見頸內靜脈導管顯影及若鎖骨下靜脈折返回腋靜脈異位時鎖骨下靜脈有交叉的強回聲[10]。

1.3結果 1次復位成功42例，2次復位后成功1例；聚氨酯材質PICC異位率高于硅膠材質PICC；預估拔出長度1.5～4 cm,平均長度(2.61±0.81)cm,復位后復查胸片報告在第6～9后肋水平；均順利完成進一步靜脈治療。

2 復位方法及護理

由1名具有PICC專科資質護士和責任護士進行復位操作。

2.1測量拔出預估長度 在數字化X成像(DR)電腦上傳圖像上進行測量。第1步：利用工具欄上的標尺，從導管尖端開始測量至預估拔出的導管長度并記錄；第2步：從假設已拔出導管長度的斷點向下測量至第7后肋(若測量結果不達標則進入第3步)；第3步：根據第2步重新微調預估拔出導管的長度。

2.2更換敷料并拔出預估長度 準備用物至患者床旁；0°或180°揭除敷料；衛(wèi)生手消毒，戴無菌手套，用紗布提起導管，用止血鉗夾取酒精棉球消毒皮膚3遍(避開穿刺點)；用止血鉗夾取洗必泰棉球消毒穿刺點皮膚及導管5遍；拔出已經確定的預估長度，將導管平放于皮膚上，無需U型固定，充分待干，粘貼無菌敷料。

2.3復位手法 患者采取坐位，兩腿平放于床上或下垂于地面，面部朝前雙眼平視前方，兩肩放松，護士協助托起患者手臂，使置管側手臂與肩成90°。復位過程：(1)打開無菌包布，將8個20 mL注射器無菌方法置入無菌區(qū)域，抽取生理鹽水備用。(2)用酒精棉片消毒輸液接頭平面及螺口用力擦拭15 s后待干。(3)用7個20 mL注射器備好的生理鹽水進行快速、連續(xù)沖管，患者主訴導管置入同側部位未聽到汩汩聲或血流聲[11]。(3)回抽血液并脈沖式沖管和正壓封管。重新拍攝X胸片正側位，導管尖端位于第6～9后肋。若一次復位不成功，需要重復上述步驟，本組42例患者中僅有1例患者出現二次復位，并復位成功。

3 討論

3.1異位的隱匿性 戴明紅等[12]發(fā)現，送導管無回彈，到達預留長度回血好，尖端位于上腔靜脈的可能性較大。但本組42例患者的異位均表現在置管過程中送管無回彈，到達預留長度回血好，只有在置管后通過胸片顯示發(fā)生PICC異位至對側靜脈，體現了之前戴明紅等研究結果中的一部分不可能病例。所以這種異位具有隱匿性，置管過程中不易被發(fā)現，與李楠等[13]鎖骨下導管異位較隱匿研究一致。

3.2原發(fā)性異位的發(fā)生機理 先天性解剖學變異會導致置入期間中心血管通路裝置位置不正確。其中獲得性異常包括狹窄、血栓、壓迫靜脈的惡性或良性病變。本組42例患者在置管前均通過影像學檢查排除腫瘤壓迫靜脈的可能，根據異位后胸片顯示的圖像是否存在無名靜脈分支的可能有待進一步數據研究。

3.3復位方法的優(yōu)勢 心電定位技術是指通過轉換器將心房內心電圖轉換為體表心電圖，通過穿刺過程中患者心電圖 P 波的變化來確定導管尖端位置的一種技術；對 P 波變化明顯的患者，心電定位 PICC 穿刺技術可替代 X 光片定位技術[15]。針對鎖骨下靜脈反折的病人，操作者往往需要反復調管，但仍然沒有 P 波，而且 B 超也不容易探測到，時間過長會引起患者不適，因此會先囑患者拍 X 線片[15]。同時通過超聲探測初步排除同側鎖骨下靜脈異位后，針對異位至對側鎖骨下靜脈情況可以采取我們的復位方法(預估長度設定為1.5～4 cm)，并結合心電圖 P 波的變化來確定導管尖端位置。避免需要反復穿刺及定位給患者帶來費用的增加和身體的痛苦[14]。

3.4復位方法及原理

3.4.1預估長度微調的重要性 通過數字化X成像(DR)系統(tǒng)測量PICC體內回折長度[16]，臨床操作中如果預估拔出長度過長，導致導管尖端位置過淺；如果預估拔出長度過短，很難成功復位，需要再次進行微調。

3.4.2導管外露部分正確擺放及正確體位 更換無菌敷料后，只需要把導管平放，無需打彎，同時采取端坐位，以便沖管時減少阻力，增加尖端導管的擺動幅度。

3.4.3復位方法中的沖管 INS指出PICC導管位于頸靜脈時，優(yōu)先使用非侵入性技術。包括抬高患者的頭部，沖管，讓患者走動走動，或者聯合使用。禁止將已經與皮膚接觸過的中心血管通路裝置導管的任何外露部位送人穿刺部位內。借助重力和血流動力學協同作用，通過脈沖式沖管、改變患者體位等是目前使用較為普遍的繼發(fā)性PICC 異位后復位的方法[17]。對于年老、兒童及心功能差的特殊患者群體注意快速沖管的速度并觀察患者的反應。

綜上所述，針對無名靜脈或鎖骨下靜脈反折的患者，置管中心電定位沒有明顯P波變化和置管后胸片定位發(fā)現異位時，操作者往往需要反復調管從而增加置管后并發(fā)癥的發(fā)生。我們針對前面情況可以在置管中、置管后提早采取針對性復位方法，避免了復位的盲目性和隨意性，保證了患者的安全。