段世英，黃婷婷

(河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院放射科，鄭州 450000)

結(jié)直腸絨毛狀管狀腺瘤屬腫瘤性息肉，發(fā)病率約為10%[1]。絨毛狀管狀腺瘤為癌前病變，癌變率可達33.6%[2]。不同病理的腺瘤治療方式不同，因此術(shù)前明確腺瘤的病理類型及癌變對治療決策制定極為重要。目前腺瘤主要通過結(jié)直腸鏡確診，但是受病灶較小、檢查前腸道準備不足等原因影響，常常漏診或誤診[3]。隨著多排螺旋CT技術(shù)地飛速發(fā)展，術(shù)前 CT 精準診斷有助于早期發(fā)現(xiàn)病灶并指導臨床決策，然而該病發(fā)病率低，影像學表現(xiàn)不典型以及影像科醫(yī)師對其認識不足，常導致誤診及漏診[4-5]。目前有關(guān)結(jié)直腸絨毛狀管狀腺瘤CT診斷的研究較少。本研究分析13例經(jīng)充分清潔灌腸準備后行CT增強檢查及手術(shù)病理證實的結(jié)直腸絨毛狀管狀腺瘤的 CT 征象，旨在為臨床診斷及治療提供依據(jù)，報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2013年5月—2019年12月河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院行雙源 64 排螺旋CT平掃+增強檢查并經(jīng)手術(shù)及病理證實的13例結(jié)直腸絨毛狀管狀腺瘤患者的臨床和影像學資料，其中男7例，女6例；年齡35～78(59±13)歲，發(fā)生癌變者2例。主要臨床表現(xiàn)為：腹痛4例，便血4例，腹瀉2例，腸梗阻1 例，余2例無明顯臨床癥狀。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 圖像采集：使用雙源64排螺旋CT(德國西門子醫(yī)療，SOMATOMDefinition 60320)行全腹+盆腔平掃及增強掃描?；颊邫z查前8 h禁食，檢查前1 d口服質(zhì)量分數(shù)為20%甘露醇+1 250 mL白開水進行清潔灌腸。檢查前15 min口服溫水500～1 000 mL，掃描前5～10 min肌內(nèi)注射山莨菪堿(654-2)20 mg。掃描方式：患者取仰臥位，雙側(cè)上肢上舉放于頭部兩側(cè)，CT增強選擇20 G(0.8 mm×19.0 mm)套管針，采用雙筒高壓注射器，以4.5 mL·s-1的速度經(jīng)肘前靜脈注射碘海醇(通用電氣藥業(yè)上海有限公司,國藥準字H20000599，規(guī)格：350 mg·mL-1×100 mL)80 mL，對比劑注射完再以相同流速注射20 mL生理鹽水沖刷管道。采用對比劑追蹤技術(shù)，行動脈期、靜脈期及延遲期增強掃描掃描參數(shù)：管電壓120 kV，自動毫安控制技術(shù)，矩陣 512×512，螺距3.2，重建層厚1.0 mm，層間隔0.6 mm。

1.2.2 圖像診斷與分析 原始采集圖像傳入后處理工作站，由2名高年資放射科醫(yī)師(均具有10 a以上診斷經(jīng)驗)在不知道患者病理結(jié)果的情況下對圖像進行觀察分析。觀察軸位、冠狀位、矢狀位原始圖像，再利用最大密度投影、多平面重組及結(jié)直腸仿真內(nèi)窺鏡技術(shù)進行圖像重建并觀察病灶。記錄病灶發(fā)生的部位、數(shù)目、大小、形態(tài)、強化方式、病灶與周圍管壁的關(guān)系、周圍淋巴結(jié)是否腫大等征象。

2 結(jié)果

2.1 CT平掃 13例病變中，6例位于直腸、4例位于乙狀結(jié)腸、2例位于回盲部、1例位于結(jié)腸肝曲部。均表現(xiàn)為凸入腸腔內(nèi)的菜花狀、乳頭狀軟組織腫塊。腫瘤大小2.50～5.67 (2.57±1.82)cm。平掃呈均勻軟組織密度影，CT值25～55 HU，邊界清楚。結(jié)直腸病灶呈寬基底與腸壁相連7例，窄基底與腸壁相連6例。病變累及腸段，腸腔表現(xiàn)為偏心性狹窄10例，3例病變累及腸段腸壁。腫瘤惡變2 例，繼發(fā)腸梗阻5例，周圍淋巴結(jié)增大2例。11例漿膜面光滑，腸壁外無滲出及淋巴結(jié)。

2.2 增強掃描 11例病灶呈明顯“三環(huán)狀”強化，即病灶呈不均勻強化，強化程度由強到弱依次為基底部，中央腺體、外周柱狀上皮結(jié)構(gòu)。13例病灶均呈腦回狀強化，動脈期病灶中心均可見明顯迂曲強化的血管影(圖1A-1C)，部分病灶表面可見一層低密度黏液覆蓋(圖2)；動脈期CT值(47.79±17.05)HU、靜脈期(46.48±9.18)HU、延遲期(38.19±7.03)HU。腫塊周圍腸系膜增粗，增粗的腸系膜類似血管集束征6例。

圖1 男，45歲，乙狀結(jié)腸近段結(jié)腸管狀絨毛狀腺瘤

圖2 病理切片可見絨毛狀管狀結(jié)構(gòu)(HE×200)

3 討論

絨毛狀管狀腺瘤在結(jié)直腸腺瘤的發(fā)病率較低，多位于結(jié)直腸，與大腸癌關(guān)系密切，臨床應(yīng)盡可能切除息肉[6]。絨毛狀管狀腺瘤起源于腸道黏膜表面的上皮組織，病理成分同時具有管狀和絨毛狀兩種結(jié)構(gòu)[7]。一般為寬基底、無蒂，附于腸壁匍匐性生長或突向腸腔內(nèi)膨脹性生長，病灶呈菜花狀或絨毛樣，絕大部分病灶表面覆有黏液[8]。由于絨毛狀管狀腺瘤組織成分不同，會有不同的CT表現(xiàn)，因此成為CT診斷該疾病的病理基礎(chǔ)。有研究[9]表明，腺瘤內(nèi)所含絨毛成分越多，病變惡變的可能性越大。本組病例中，腫瘤多發(fā)生于直腸，其次是結(jié)腸，與夏文騫[10]報道相符。病理中管狀細胞組織成分占優(yōu)勢時，CT多表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、邊緣光滑的軟組織腫塊影；當絨毛組織占優(yōu)勢時，CT多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)整、乳頭狀、菜花狀腫塊影，本研究中13例CT均表現(xiàn)為菜花狀或乳頭狀腫塊。絨毛狀管狀腺瘤的體積通常較大，本組病例平均直徑>2.5 cm，9例病灶以寬基底與周圍腸壁相連。有研究[11]表明，寬基底實際上是腫塊臥在腸壁上導致的假象，提示腫瘤基底部較窄小，也可能因腫瘤體積較大并無侵襲性。11例病灶增強掃描呈持續(xù)性不均勻明顯強化，呈現(xiàn)“三環(huán)狀”強化，其病理基礎(chǔ)為病灶最外層基底部含有豐富的小血管；中間層為腺體結(jié)構(gòu)；最內(nèi)層為柱狀上皮結(jié)構(gòu)[12]。13例腫瘤病灶內(nèi)均出現(xiàn)增粗、迂曲強化的血管影，其為絨毛狀管狀腺瘤的特異征象。有研究[13-16]報道，腺瘤內(nèi)部的增強血管與正常血管結(jié)構(gòu)相似，血管壁的滲透性、灌注、細胞外間隙的組成、血液流動性等因素不受影響，因此出現(xiàn)明顯強化。部分病灶表面覆有黏液，病理基礎(chǔ)為腺瘤含有腺體結(jié)構(gòu)，因此會分泌黏液。該病需要與以下幾種疾病進行鑒別：①結(jié)直腸癌：病灶起源于黏膜層并向下浸潤黏膜下層及肌層，腸壁不規(guī)則增厚及腸腔縮窄，即“蘋果核征”，多伴有腸梗阻，腫瘤壞死出血多見，密度/信號及強化不均勻。②淋巴瘤:結(jié)直腸淋巴瘤表現(xiàn)為黏膜下腫塊，腸壁環(huán)形增厚，腸梗阻少見，腫瘤密度/信號均勻，增強后輕度均勻強化。③息肉: 表現(xiàn)為帶蒂結(jié)節(jié)，表面光滑，直徑<3 cm，密度均勻，增強后明顯均勻強化。

綜上所述，結(jié)直腸絨毛狀管狀腺瘤多表現(xiàn)菜花狀或分葉狀軟組織腫塊影，邊界清楚。CT平掃呈均勻軟組織密度，增強呈明顯持續(xù)性或漸進性不均勻強化，病灶內(nèi)部呈明顯強化的血管影，當出現(xiàn)以上征象時應(yīng)首先考慮此病。該病診斷在影像學上仍存在一定困難，應(yīng)在檢查前清潔灌腸，結(jié)合臨床癥狀、腸鏡及影像學表現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸絨毛狀管狀腺瘤，提高術(shù)前診斷正確率。