朱帆帆 賀麗娟 王曉東 余 潔 王 丹 顧 璟

(1 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院組織人事處，江蘇省南京市 210029，電子郵箱：1912457105@qq.com；2 江蘇省南京市第一醫(yī)院人事處，南京市 210006)

2018年2月中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發(fā)了《關于分類推進人才評價機制改革的指導意見》[1]，意見中明確提出：當前需要改進醫(yī)療衛(wèi)生人才評價制度，強化醫(yī)療衛(wèi)生人才臨床實踐能力評價，完善涵蓋醫(yī)德醫(yī)風、臨床實踐、科研帶教、公共衛(wèi)生服務等要素的評價指標體系，合理確定不同醫(yī)療衛(wèi)生機構、不同專業(yè)崗位人才評價重點。2019年啟動的全國三級公立醫(yī)院績效考核中，也強調(diào)人才隊伍建設的重要性[2]。醫(yī)院是知識、技術密集型組織，臨床醫(yī)師是醫(yī)療服務的直接提供者，也是醫(yī)院技術進步最重要、最活躍的推動者。本研究旨在構建一套科學、合理、操作性強的臨床醫(yī)師崗位評價指標體系，讓優(yōu)秀人才脫穎而出，讓普通人才找準方向，促進學科建設，保障醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

1 研究方法

1.1 文獻篩選 收集整理國內(nèi)關于臨床醫(yī)師崗位評價、績效評估的相關政策文件和行業(yè)規(guī)范。通過檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、PubMed等中英文數(shù)據(jù)庫，以“醫(yī)師”“工作能力”“崗位能力”“績效”“doctor”“post ability”“performance”等為關鍵詞，共收集到相關文獻資料485篇，排除年代較久遠或內(nèi)容重復率較高的文獻后，最終納入37篇，初步篩選出能全面反映臨床醫(yī)師崗位能力且易于收集數(shù)據(jù)的指標，包括4個一級指標、9個二級指標和57個三級指標，見表1。

表1 臨床醫(yī)師崗位能力評價指標體系初擬框架

1.2 德爾菲法 采用隨機抽樣的方法從江蘇省級、南京市級三級甲等綜合醫(yī)院和醫(yī)院主管部門中隨機選取具有高級職稱的15名專家，根據(jù)初擬指標，邀請這15名專家進行三輪問卷函詢。專家年齡38～65(48.93±8.21)歲，工作年限13～40(26.93±8.86)年，基本情況見表2。

表2 15名專家的基本情況

1.2.1 第一輪問卷函詢:設計第一輪專家咨詢問卷，問卷內(nèi)容包括向專家解釋指標、專家對三級指標的重要性評判和專家基本信息。采用現(xiàn)場發(fā)放和回收問卷的方式對專家進行問卷咨詢。指標重要性評判劃分為5個等級：很重要為5分、重要為4分、一般為3分、不重要為2分、很不重要為1分。各項指標得分的算數(shù)平均值表示該指標的重要性程度。

1.2.2 第二輪問卷函詢:結合第一輪函調(diào)的專家打分和意見，對初定指標進行如下調(diào)整：得分高于4分的，原則上予以保留；得分低于3.5分的，予以刪除；得分介于3.5～4分者，結合專家意見，經(jīng)課題組小組討論后決定保留、增刪或替換。最終形成新的評價體系。第二輪問卷內(nèi)容包括新的指標重要性評判、判斷依據(jù)和專家對指標的熟悉程度。其中，指標重要性評判的計分方法與第一輪相同。專家的權威程度(Ap)由兩個部分組成，包括專家對指標重要性的判斷依據(jù)(Am)和專家對指標的熟悉程度(An)，計算公式為Ap=(Am+An)/2。對指標重要性的判斷依據(jù)的賦分見表3；對指標的熟悉程度分為5個等級進行賦分，很熟悉為1分，熟悉為0.8分，一般為0.6分，不熟悉為0.4分，很不熟悉為0.2分。根據(jù)專家打分，計算該項指標的重要性判斷依據(jù)得分和專家熟悉程度得分算數(shù)平均數(shù)。

表3 指標重要性判斷賦分表

1.2.3 第三輪問卷函詢:評價指標體系構建完成后，基于層次分析法原理[3]，通過專家打分對各項指標進行權重賦分。

1.3 層次分析法 層次分析法是由美國運籌學家Saaty教授于20世紀70年代初期提出的一種簡便靈活的多準則決策方法，其基本原理是把復雜的決策系統(tǒng)層次化來逐層比較相關聯(lián)指標的相對重要性[4]。本研究利用層次分析法的1～9標度法，設計權重指標咨詢表即第三輪函詢問卷，根據(jù)專家打分結果來構建兩兩判斷矩陣，并使用Matlab 9.1R2016b軟件計算每個指標的權重值。標度含義見表4。

表4 Saaty標度含義表

根據(jù)層次分析法原理，構造判斷矩陣，得到層次單排序的權重值，并對判斷矩陣進行一致性檢驗，主要計算步驟如下：

② 根據(jù)判斷矩陣階數(shù)n查找平均隨機一致性指標RI(random index，RI)，對CI進行修正，RI值如表5所示。

表5 RI值

在階數(shù)≤2時，認為矩陣總是具有判斷一致性；在階數(shù)>2、CR<0.10時，認為判斷矩陣的不一致程度在容許范圍內(nèi)，即具有滿意的一致性，否則具有不滿意的一致性，需要調(diào)整使之達到滿意的一致性或舍棄該判斷矩陣。

利用通過一致性檢驗的判斷矩陣單層次排序結果計算各個指標均值，然后將具有隸屬關系的指標權重相乘得到最底層指標的組合權重，主要計算公式如下：

1.4 統(tǒng)計學分析 運用Excel軟件與SPSS 20.0軟件對專家的打分結果進行統(tǒng)計分析，主要包括專家基本情況統(tǒng)計、專家參與積極性和專家意見的權威程度等，專家積極系數(shù)和權威系數(shù)均大于0.7顯示結果可靠。

2 結 果

2.1 專家函詢的積極性和權威性 3輪函詢中專家的答復率均為100%，積極系數(shù)均為1，且有多位專家在調(diào)查問卷中提出具體而切實的建議，表明專家對本研究的重視程度和積極參與度較高。經(jīng)統(tǒng)計，本研究中專家判斷依據(jù)得分0.84分，指標熟悉程度得分0.92分，專家權威系數(shù)取均值0.88分，提示專家咨詢結果可靠，具有較強的權威性。

2.2 臨床醫(yī)生崗位能力評價指標體系的確定

2.2.1 指標體系框架的確定：第一輪問卷函詢后，對指標具體調(diào)整如下。(1)刪除得分低于3.5分的9項三級指標，見表6；(2)二級指標“核心知識掌握”中，隨著工作年限的增長，臨床醫(yī)師的工作經(jīng)驗和影響力也會增長，而且英語能力也能夠反映醫(yī)師國際學術交流水平，因此保留“工作年限”“英語水平”，合并“衛(wèi)生法律與醫(yī)學倫理知識”和“衛(wèi)生政策知識”指標，改為“其他衛(wèi)生相關知識”，適當精簡指標數(shù)量；(3)刪除二級指標“繼續(xù)教育能力”及其包括的4項三級指標；(4)二級指標“臨床工作量”中，因“門急診出診時間”與“門急診接診人數(shù)”沖突，刪除“門急診出診時間”，“院外會診次數(shù)”“崗位值班天數(shù)”這2項指標的代表性不強，予以刪除；(5)二級指標“科研創(chuàng)新能力”中，不僅要重視醫(yī)師的課題申請和人均經(jīng)費，同時也要反映科研總產(chǎn)出，鼓勵科研人員將醫(yī)學科研成果轉化為可落地操作和可應用于臨床的技術，因此保留“獲得科研基金額度”與“科研成果轉化率”，刪除“獲各類獎項數(shù)量”，增設“主持或參與編寫國內(nèi)、國際認可的疾病診療指南”這一能夠直接反映臨床醫(yī)師在該疾病研究領域的專業(yè)權威與學術能力的指標；(6)二級指標“自我管理能力”中，對患者的問診與解疑需要良好的溝通來支撐，因此增設“溝通交流能力”；(7)二級指標“行風與職業(yè)道德”中，“患者滿意率”是對臨床醫(yī)師醫(yī)德醫(yī)術的直接評價，予以保留。

表6 得分低于3.5分的指標

第二輪問卷函詢中，專家對于4項一級指標與8項二級指標的評分均高于0.8分，沒有修改意見，因此對一級、二級指標均保留確認，不做調(diào)整與修改。42項三級指標中，31項指標得分高于0.8分，10項指標得分介于0.7～0.8分，有1項指標“其他衛(wèi)生相關知識”得分低于0.7分，予以刪除。得分介于0.7～0.8分的指標，結合專家意見和課題組小組討論意見，決定保留、增刪或替換，具體調(diào)整如下：兩輪專家咨詢中“臨床工作量”下三級指標“院內(nèi)會診次數(shù)”指標得分均較低，同時在專家訪談中，了解到多數(shù)臨床科室有專人負責院內(nèi)會診，同職級醫(yī)生無法相互比較，因此予以刪除。

最終形成的臨床醫(yī)師崗位能力評價指標包括4個維度(一級指標)，分別是掌握與運用知識能力、臨床實踐能力、學術研究能力、價值取向與管理能力。4個指標評價維度間的邏輯關系如下：基礎理論知識的掌握是臨床醫(yī)師在醫(yī)院開展臨床工作的基礎和保障，包括已掌握的知識和不斷獲取新知識的能力，而由此開展的臨床工作可以概括為臨床實踐和教學研究，屬于崗位的產(chǎn)出和結果；醫(yī)師的管理水平和職業(yè)道德則是崗位良性發(fā)展的基礎。調(diào)整后的評價指標體系趨于穩(wěn)定，最終確定4項一級指標、8項二級指標、40項三級指標，見表7。

2.2.2 指標權重的確定：第三輪問卷函詢的結果共生成195個判斷矩陣，其中157個判斷矩陣通過一致性檢驗，占比為80.51%，另有38個矩陣未通過一致性檢驗，舍棄不用。權重結果詳見表7。

表7 臨床醫(yī)師崗位能力評價指標權重

3 討 論

3.1 臨床醫(yī)師崗位能力評價指標的內(nèi)涵與關鍵點 孫思邈所著《備急千金要方》[5]指出，醫(yī)師應當具備精湛的醫(yī)術和高尚的品德修養(yǎng)。自古以來，臨床醫(yī)師的考察就主要圍繞醫(yī)德醫(yī)術。2015年孫寶志等主編的《中國臨床醫(yī)生崗位勝任力模型構建與應用》[6]出版， 對全國31省、自治區(qū)、直轄市進行調(diào)查，最終形成“醫(yī)生職業(yè)素養(yǎng)、臨床技能、醫(yī)學知識、信息與管理能力、疾病預防與健康促進、科學研究能力、團隊合作能力、人際溝通能力”八項崗位評價指標，囊括了臨床醫(yī)師的醫(yī)德醫(yī)風醫(yī)術各方面能力素質(zhì)。由此可見，臨床醫(yī)師在崗位中應當充分平衡好醫(yī)、教、研等多個方面的關系，把握發(fā)展的關鍵點，提升自我崗位能力，實現(xiàn)崗位價值。

3.1.1 掌握與運用知識能力是核心指標：臨床醫(yī)師的職業(yè)要求，使得醫(yī)學知識與臨床經(jīng)驗的價值權重隨著時間延長而增大，臨床醫(yī)師需要終身學習新技術、新知識，才能更好地幫助患者。掌握與運用知識能力是從核心知識掌握和知識的獲取與運用兩個方面來體現(xiàn)其指標的核心作用。

從核心知識的掌握(0.578 9)來看，在醫(yī)師的日常工作中需強調(diào)理論知識的必要性和關鍵性。從知識的獲取與運用(0.421 1)來看，更著重強調(diào)臨床醫(yī)師的自主學習能力，一方面人力資源作為活動的主體和執(zhí)行者，對崗位發(fā)展走向有絕對的主動性；另一方面，醫(yī)師需要有好學和堅韌的品格，二者結合形成的導向需要臨床醫(yī)師能夠堅持終身學習，形成自己的知識儲備和經(jīng)驗累積。因此設置了能主動學習、能提出問題這兩個三級指標。從組合權重結果看，以上兩個三級指標在所有三級指標權重中分別排第一、第三位，說明在信息化、智能化的時代，臨床醫(yī)師的自我學習與思考是十分重要的。

3.1.2 醫(yī)、教、研產(chǎn)出有主次之分：臨床醫(yī)生的崗位產(chǎn)出體現(xiàn)在醫(yī)、教、研3個方面，但各方面應有主次之分，臨床醫(yī)師的首要任務是以醫(yī)療為核心，做好本職工作，提升工作質(zhì)量[7]。教學和研究的最終目的是應用于臨床；教學是診療技術傳播的保障，可促進學科持續(xù)發(fā)展，并提供人才支撐；研究是治療成果產(chǎn)出的關鍵，需要有新技術、新項目、新成果的不斷轉化，才能提升臨床診斷和治療水平。

本研究的評價體系中，臨床工作質(zhì)量權重值為0.696 1，高于臨床工作量的0.303 9，其中診治疑難危重患者比例(非手術科室)/三級、四級手術比例(手術科室)和醫(yī)療安全這兩個三級指標的組合權重值較高，分別為0.036 4、0.025 6。提示我們在關注臨床醫(yī)師工作量的同時，更應該關注其工作質(zhì)量。

3.1.3 強調(diào)臨床醫(yī)師的職業(yè)精神和價值取向：本研究的評價體系中，價值取向與管理能力的權重值(0.179 0)略高于學術研究能力(0.151 7)。二級指標中，行風與職業(yè)道德的權重值(0.602 8)明顯高于管理能力(0.397 2)，科研創(chuàng)新能力的權重值(0.622 2)也明顯高于教育教學能力(0.377 8)。三級指標中，違紀違規(guī)記錄、合理用藥、學術誠信的組合權重值均較高，分別為0.031 7、0.028 5、0.028 4。本體系強調(diào)醫(yī)德醫(yī)風、個人品行是評價醫(yī)師的重要因素，側面強調(diào)了對臨床醫(yī)師職業(yè)精神的要求。因此，醫(yī)院需要主動發(fā)現(xiàn)和積極干預醫(yī)師的心理問題，并通過加強榜樣示范、團隊建設等方式，從職業(yè)理想信念、職業(yè)道德、醫(yī)患關系認知等方面提升臨床醫(yī)師的職業(yè)精神[8]。

3.2 指標體系設置的可靠性 本研究以客觀綜合地評價為原則，采用德爾菲法和層次分析法，經(jīng)過三輪專家函詢進行分析，課題組還對數(shù)據(jù)進行了嚴密地統(tǒng)計分析，整個過程科學嚴謹。在指標設計方面，課題組前期進行了充分的文獻研究和分析討論，通過專家函詢，使層次清晰、重點突出，指標設置科學合理。專家的選擇是利用德爾菲法進行研究成敗的關鍵[9]，參與本研究的15位專家積極性高，權威性高，對本研究的方向和主旨了解透徹，因此構建的指標體系合理、科學，可操作性強。

3.3 小結 臨床醫(yī)師是醫(yī)院專業(yè)技術人員中的主力軍。只有通過科學的評價指標體系對各醫(yī)師的工作做出正確地評價，才能使每個臨床醫(yī)師更好地了解自己的現(xiàn)狀，不斷改進，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務水平[10]。構建臨床醫(yī)師崗位能力評價指標既要體現(xiàn)醫(yī)師顯性的知識、技能水平，也要反映其內(nèi)在的價值觀和品行特征。下一步，我們將根據(jù)臨床醫(yī)師的職稱等級不同，進一步細化指標體系，豐富指標內(nèi)涵，以期構建人崗相適的評價體系，并逐步開展實證研究，檢驗指標體系的科學性、合理性和可操作性。