李喬，張博

糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是糖尿病病人常見的一種慢性并發(fā)癥，以肢體麻木、肢端疼痛、疲倦乏力等為主要臨床表現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計，近30年來我國糖尿病的發(fā)病率約為6.30%，其中合并患病率約為8.0%，且DNP的發(fā)生人數(shù)也隨著糖尿病的發(fā)病率不斷增加而升高，可對病人的健康與生命產(chǎn)生極大的危害。臨床上針對DPN病人常采用營養(yǎng)神經(jīng)、控制血糖等治療手段，而常規(guī)西藥雖有一定作用，但見效緩慢且綜合作用仍存在提升空間。DPN常見氣虛血瘀證型，需補(bǔ)氣活血、化瘀通絡(luò)，黃芪桂枝五物湯與木丹顆粒均有此功效，且二者對DPN（氣虛血瘀證）的作用效果均在既往的報道中得到認(rèn)可。為進(jìn)一步增強(qiáng)療效，本研究將黃芪桂枝五物湯與木丹顆粒合用于DPN（氣虛血瘀證）中，并展開隨機(jī)對照試驗(yàn)，深入探討其作用機(jī)制，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 基線資料 選取2015年2月至2018年4月中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)收治的DPN（氣虛血瘀證）病人共164例，糖尿病均為2型糖尿病，以隨機(jī)數(shù)表分為四組，每組41例，包括西藥組、顆粒組、湯藥組、聯(lián)合組。西藥組男23例、女18例，年齡（59.81±5.63）歲，年齡范圍為43～78歲，糖尿病病程6.71±1.26）年，病程范圍為1～18年，DPN病程（3.15±0.45）年，病程范圍為3個月至9年，空腹血糖10.21±1.83）mmol/L，范圍為8.6～13.1 mmol/L，糖化血紅蛋白（8.78±0.69）%，范圍為8.0%～10.0%；顆粒組男22例、女19例，年齡（60.02±5.65）歲，年齡范圍為41～79歲，糖尿病病程（6.65±1.23）年，病程范圍為1～16年，DPN病程（3.12±0.46）年，范圍為3個月至10年，空 腹 血 糖（10.23±1.80）mmol/L，范 圍 為8.5～13.2 mmol/L，糖化血紅蛋白（8.82±0.71）%，范圍為8.0%～10.0%；湯藥組男23例、女18例，年齡（60.20±5.71）歲，年齡范圍為40～79歲，糖尿病病程（6.75±1.24）年，范圍為1～17年，DPN病程（3.09±0.44）年，范圍為3個月至10年，空腹血糖（10.27±1.85）mmol/L，范圍為8.3～13.2 mmol/L，糖化血紅蛋白（8.74±0.65）%，范圍為8.0%～10.0%；西藥組男22例、女19例，年齡（60.20±5.62）歲，年齡范圍為41～80歲，糖尿病病程6.70±1.24）年，范圍為1～18年，DPN病程（3.12±0.43）年，范圍為3個月至9年，空腹血糖（10.22±1.81）mmol/L，范圍為8.5～13.4 mmol/L，糖化血紅蛋白（8.76±0.71）%，范圍為8.0%～10.0%。四組上述資料比較，均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①均符合DPN西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均符合《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)防治指南》中中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且辨證屬氣虛血瘀證（主癥：倦怠乏力、肢體麻木、肢端疼痛，次癥：氣短懶言、口唇紫暗、肌膚甲錯、大便干結(jié)、失眠、自汗、心悸）；③均對本研究知情且簽署同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）伴有其它類型糖尿病相關(guān)并發(fā)癥者，如糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病足等；（2）伴有其他類型疾病所致外周神經(jīng)異常者，如神經(jīng)炎、深度燒傷等；（3）伴精神障礙或認(rèn)知障礙者；（4）合并心腦血管疾病者；（5）存在嚴(yán)重肝腎功能障礙者；（6）存在藥物濫用史者；（7）對研究所用藥物存在禁忌證者。

1.2 方法

1.2.1 西藥組治療方法 給予常規(guī)西藥治療，①口服二甲雙胍（福建龍華藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號H20052025），每次1片，每天2次，在2周內(nèi)逐漸增加劑量至每次2片，每天2次，持續(xù)8周；②口服甲鈷胺［衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號H20030812］，每次0.5 mg，每天3次，持續(xù)8周。

1.2.2 顆粒組治療方法 在西藥組基礎(chǔ)上給予木丹顆粒治療，口服木丹顆粒（遼寧奧達(dá)制藥有限公司，批準(zhǔn)文號Z20080033），每次7 g，每天3次，持續(xù)8周。

1.2.3 湯藥組治療方法 在西醫(yī)組基礎(chǔ)上給予黃芪桂枝五物湯，藥材組方：生黃芪30 g，桂枝、當(dāng)歸、白芍、川芎、丹參、丹皮各15 g，紅花、甘草各5 g。由醫(yī)院中藥房統(tǒng)一煎煮，統(tǒng)一包裝，每劑煎煮400 mL，分2包，每包200 mL，病人早晚餐后30 min各服1包，持續(xù)8周。

1.2.4 聯(lián)合組治療方法 在西醫(yī)組的基礎(chǔ)上給予黃芪桂枝五物湯+木丹顆粒，用法均同上，持續(xù)8周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 對比治療前后主癥、次癥積分和總積分變化 分別于治療前后對主癥、次癥嚴(yán)重程度評價，主癥包括倦怠乏力、肢體麻木、肢端疼痛，分別以0分、2分、4分、6分描述無、輕度、中度、重度癥狀；次癥包括氣短懶言、口唇紫暗、肌膚甲錯、大便干結(jié)、失眠、自汗、心悸，分別以0分、1分、2分、3分描述無、輕度、中度、重度癥狀；總積分為主癥、次癥積分之和，積分越高認(rèn)為癥狀越重。

1.3.2 對比治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度變化 分別于治療前后采用日本歐姆龍神經(jīng)傳導(dǎo)速度測量儀測定正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)的運(yùn)動傳導(dǎo)速度（MNCV）和感覺傳導(dǎo)速度（SNCV）。

1.3.3 對比臨床療效 參照文獻(xiàn)擬定，將治療后倦怠乏力、肢體麻木、肢端疼痛等癥狀顯著減輕，總積分較治療前下降≥70%，神經(jīng)傳導(dǎo)速度較治療前提高≥30%者記為顯效；將治療后倦怠乏力、肢體麻木、肢端疼痛等癥狀有所減輕，總積分較治療前下降≥30%且＜70%，神經(jīng)傳導(dǎo)速度較治療前提高≥10%且＜30%者記為有效；將治療后未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)者記為無效。計算總有效率，即顯效率+有效率。

1.3.4 對比治療前后血液流變學(xué)變化 分別于治療前后測定，包括紅細(xì)胞壓積（Ht）、纖維蛋白原（Fbg）、血漿黏度（Vp）、全血黏度（Va），其中Ht采用Wintrobe法測定，F(xiàn)bg采用飽和鹽水比濁法測定，Vp和Va均采用椎板式粘度計測定。

1.3.5 對比不良反應(yīng)發(fā)生率 統(tǒng)計各組治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)、處理方法及變化情況。

2 結(jié)果

2.1 治療前后主癥、次癥積分和總積分變化對比四組治療后主癥、次癥積分和總積分均下降（P＜0.05），聯(lián)合組＜顆粒組/湯藥組＜西藥組，見表1。

2.2 治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度變化對比 四組治療后神經(jīng)傳導(dǎo)速度均升高（P＜0.05），聯(lián)合組＞顆粒組/湯藥組＞西藥組，見表2。

2.3 臨床療效對比 四組療效分布、總有效率對比均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），總有效率組間對比，聯(lián)合組＞顆粒組/湯藥組＞西藥組，見表3。

2.4 治療前后血液流變學(xué)變化對比 治療后顆粒組、湯藥組、聯(lián)合組Ht均下降（P＜0.05），西藥組無明顯變化（P＞0.05），且聯(lián)合組＜顆粒組/湯藥組＜西藥組；治療后四組Fbg、Vp、Va均下降（P＜0.05），且聯(lián)合組＜顆粒組/湯藥組＜西藥組，見表4。

表1 糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）164例治療前后主癥、次癥積分和總積分變化對比/（分，±s）

表2 糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）164例治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度變化對比/（m/s，±s）

表3 糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）164例臨床療效對比/例（%）

2.5 安全性對比 所有不良反應(yīng)癥狀均輕微，病人均表示可耐受，給予保護(hù)消化道、適當(dāng)休息等好轉(zhuǎn)，停藥后自行消失。四組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，DPN可歸屬于“消渴并痹癥”范疇，其病因?yàn)闅馓撗觥⒚}絡(luò)受阻等，根本病機(jī)在于消渴日久，氣血俱傷，以致氣虛血瘀，脈絡(luò)不暢，氣血不能濡養(yǎng)肢體筋脈，骨髓失養(yǎng)，肢體傷于內(nèi)虛，則麻木、疼痛諸癥隨之顯現(xiàn)，引發(fā)氣虛血瘀證，久而久之，病恙難消，諸癥難除。因此，在選用中醫(yī)藥治療DPN時需以益氣扶正、化瘀通絡(luò)、健脾養(yǎng)胃、補(bǔ)肝益腎為根本治則。

本研究顯示，對DPN（氣虛血瘀證）病人給予黃芪桂枝五物湯、木丹顆粒均可控制癥狀，增強(qiáng)療效，且二者合用的作用更佳；還發(fā)現(xiàn)聯(lián)合黃芪桂枝五物湯、木丹顆?？蛇M(jìn)一步提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，且黃芪桂枝五物湯合木丹顆粒的作用更佳。黃芪桂枝五物湯對素來體弱，邪滯血脈，氣血不通，營衛(wèi)不和，氣虛血瘀等病癥均有明顯療效。黃芪桂枝五物湯中生黃芪為君藥，補(bǔ)益肺脾，暢達(dá)氣血；白芍、丹參、川芎、當(dāng)歸、紅花、桂枝為臣藥，白芍補(bǔ)益肝血，滋養(yǎng)肌腠，丹參活血化瘀，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，增用川芎、紅花可共達(dá)活血化瘀、暢通脈絡(luò)之效，桂枝溫經(jīng)散寒，滋補(bǔ)陽氣；加之消渴素來陰虛，故以丹皮滋陰生津。以甘草調(diào)和，諸藥合用，既可補(bǔ)肝益腎，又可活血化瘀，標(biāo)本兼治。有研究表明，黃芪桂枝五物湯治療DPN病人不僅可改善其神經(jīng)傳導(dǎo)速度，并且對血糖控制也有增效作用，與本研究報道中湯藥組的結(jié)果相符，證實(shí)其價值較高。木丹顆粒主要由黃芪、丹參、蘇木、赤芍、紅花、延胡索、三七、川芎、雞血藤組成，方中黃芪補(bǔ)益元?dú)?，延胡索與三七配伍可活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)，丹參、蘇木、赤芍、川芎、雞血藤合用具有舒筋通絡(luò)、活血祛瘀、消腫止痛之功，諸藥合用共奏益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、通絡(luò)止痛之效。關(guān)于木丹顆粒治療DPN病人的效果報道也有較多，均證實(shí)其對氣虛血淤型DPN病人的療效確切，與本研究顆粒組的結(jié)果一致。而本研究將木丹顆粒與黃芪桂枝五物湯合用，重用黃芪、紅花，補(bǔ)中益氣、活血化瘀，善用桂枝、當(dāng)歸、白芍、三七等補(bǔ)血益氣，氣旺而促血行；以當(dāng)歸、丹參、當(dāng)歸、赤芍等活血化瘀，共增療效。二者相輔相成，合二為一，補(bǔ)中益氣、走而不守，活血化瘀而不傷生血之用?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪中的有效成分黃芪皂苷在DPN中應(yīng)用可改善局部血流灌注和微循環(huán)，有助于提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度；丹參注射液可抑制DPN病人中血小板聚集，提高外周組織抗氧化應(yīng)激損傷的能力；雞血藤可改善血流動力學(xué)，對DPN病人的糖代謝有輔助調(diào)節(jié)作用。

表4 糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）164例治療前后血液流變學(xué)變化對比/±s

表5 糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）164例不良反應(yīng)發(fā)生率對比/例（%）

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)黃芪桂枝五物湯與木丹顆粒均有助于改善DPN（氣虛血瘀證）病人的血液流變學(xué)指標(biāo)，且二者合用作用更佳。黃芪桂枝五物湯、木丹顆粒均具有補(bǔ)血益氣、活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)的功效，可保氣血運(yùn)行暢達(dá)?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家研究表明，黃芪、丹參、丹紅等具有活血化瘀作用的中藥材中多種有效成分均可改善DPN的血液流變學(xué)指標(biāo)，與本研究結(jié)果基本一致。

在本研究關(guān)于安全性的對比結(jié)果中顯示，在常規(guī)西藥治療DPN（氣虛血瘀證）病人的同時將黃芪桂枝五物湯與木丹顆粒合用不會顯著增加不良反應(yīng)。綜上，建議對DPN（氣虛血瘀證）病人在常規(guī)西藥治療的同時給予黃芪桂枝五物湯合木丹顆粒，兩種中醫(yī)藥療法均可控制癥狀、提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度、增強(qiáng)療效、改善血液流變學(xué)指標(biāo)，且合用的作用和效果均更佳，且安全。