王超杰，彭繼海，張文倩，何 杰，陳廣田，郭海江，黃勁松，范小平

［1.廣東省心血管病研究所心外科廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學科學院），廣州 510080；2.南方醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院，廣州 510515；3.廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學科學院）康復醫(yī)學科，廣州 510080；4.廣東省心血管病研究所心兒科廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學科學院），廣州 510080；5.中山大學附屬第一醫(yī)院血管外科，廣州510080］

馬凡綜合征（Marfan syndrome，MFS）是引起A型主動脈夾層（type A aortic dissection，AAD）常見原因之一［1］，也是夾層患者預后不良的主要原因之一［2-3］。由于全弓置換聯(lián)合“象鼻”支架置入術可以有效擴大真腔、縮小假腔、恢復血流灌注、封閉近端內(nèi)膜破口、促進假腔血栓化，從而避免假腔繼續(xù)擴張，被認為是對于MFS并發(fā)主動脈夾層患者的有效方法［4-6］。但是由于MFS患者自身主動脈壁整合缺陷，以及手術本身曠置降主動脈遠端夾層，術后遠端夾層可能發(fā)生進展甚至破裂，是威脅患者遠期生存的最主要危險因素［7］。然而，我們對支架置入術后降主動脈真、假腔的動態(tài)變化以及隨訪期間的主動脈重建規(guī)律知之甚少。因此，本研究的目的是通過影像學隨訪分析MFS并發(fā)主動脈夾層患者行術中支架置入術后的降主動脈重建變化規(guī)律。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究共納入2015年1月到2019年8月廣東省心血管病研究所診斷為MFS并發(fā)AAD且行全弓置換聯(lián)合“象鼻”支架置入的患者27例。依照Ghent標準/改良Ghent標準［8-9］確診MFS；依據(jù)主動脈全程計算機斷層掃描（computed tomography，CT）+增強主動脈計算機斷層掃描血管造影（com?puted tomography angiography，CTA）、超聲心動圖等影像學資料診斷主動脈夾層。單純局限在升主動脈和（或）主動脈弓部的夾層不納入本研究?；颊吣挲g為（29.56±7.87）歲，其中男性21例（77.78%）。以14 d為分界，分為急性主動脈夾層組19例（70.4%），亞急性/慢性主動脈夾層組8例（29.6%）。從發(fā)病到手術的時間分別為4.74 d和120.63 d（中位時間分別為4 d和90 d）。所有患者均行主動脈弓置換聯(lián)合“象鼻”支架置入術。所有外科治療術前均經(jīng)患者及家屬同意并簽署手術知情同意書。

1.2 研究終點事件

本研究的終點事件為術后主動脈夾層破裂死亡或行內(nèi)外科對夾層遠端再次干預手術。

1.3 手術方法

手術采用常規(guī)正中開胸，經(jīng)股動脈、右腋動脈、上下腔靜脈插管建立體外循環(huán)。完成主動脈根部操作后，鼻咽溫降至20℃～29℃，經(jīng)右腋動脈行單側順行性腦灌注或右腋動脈聯(lián)合左頸總動脈行雙側順行性腦灌注下，阻斷弓上三分支，行低溫停循環(huán)?？v行切開主動脈弓近左頸總動脈處，降主動脈真腔內(nèi)置入人造血管支架（上海微創(chuàng)有限責任公司），支架直徑選取主動脈真腔直徑的105%～110%。再行孫氏手術或島狀手術完成主動脈弓部重建。吻合相應血管，開放循環(huán)，并開始復溫。

1.4 術后隨訪方法

（1）患者一般資料：姓名、性別、年齡、既往病史、現(xiàn)病史等；（2）術中資料：體外循環(huán)時間、阻斷時間、停循環(huán)時間、手術處理方式、術中支架長度及直徑；（3）術后并發(fā)癥：再次開胸止血、腦卒中、截癱或偏癱、透析、感染等情況；（4）術后CT隨訪：所有患者術前、術后1個月、術后3個月、術后1年及之后的每年均需完成CTA復查。需記錄每次CTA的以下層面：L1為肺動脈分叉水平，代表降主動脈胸段支架覆蓋區(qū)域；L2為第10胸椎（T10）水平，代表降主動脈胸段未覆蓋支架水平；L3為隔肌水平，代表降主動脈胸腹交界水平；L4為腹腔干水平，代表降主動脈腹腔段水平。每個相應層面需記錄主動脈最大直徑（aortic lumen，AL）、真腔直徑（true lumen，TL），假腔直徑（false lumen，F(xiàn)L）計算為主動脈總徑與TL直徑之差，并記錄對應層面上假腔血栓化的程度。血栓化的程度分為無血栓化、部分血栓化、完全血栓化。

1.5 統(tǒng)計學分析

統(tǒng)計學分析選用IBM SPSS Statistics 25軟件進行。計數(shù)資料以［n（%）］表示，采用卡方（χ2）檢驗或Fisher確切概率法對兩組計數(shù)資料進行比較。對計量資料行正態(tài)分布檢驗及方差齊性檢驗，對符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，運用兩獨立樣本t檢驗進行兩組間差異性比較；采用配對樣本t檢驗比較主動脈各徑線術前術后的差異性。對不符合正態(tài)分布的計量資料采用［M（P25～P75）］表示，運用Mann-WhitneyU檢驗進行兩組間差異性比較。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床基線資料比較

共有18例（66.7%）患者破口出現(xiàn)在升主動脈，并向遠端進展；5例（18.5%）患者破口在弓部，4例（14.8%）破口在降主動脈近端，并向兩端進展，累及至弓部及升主動脈。其中既往有3例（11.1%）患者行Bentall′s術，于弓降部再發(fā)夾層。5例（18.5%）患者冠狀動脈受到累及，其中1例同期行冠狀動脈旁路移植術，另外4例經(jīng)評估，僅進行冠狀動脈開口加固縫合處理。夾層累及至弓部聯(lián)合無名動脈受累20例（74.1%），累及左頸總動脈22例（81.5%），累及左鎖骨下動脈24例（88.9%），累及至腹腔干動脈19例（70.4%），累及至左腎動脈20例（74.1%）。兩組患者的年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義［（30.16±7.69）歲vs.（28.13±8.64）歲，P=0.550］；兩組患者發(fā)病時間比較，差異有統(tǒng)計學意義［4（2～7）dvs.120（41～165）d，P=0.000］；兩組患者的其他臨床基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者的臨床基線資料比較 ［n（%）］

2.2 隨訪結果

本研究所有患者手術均成功，順利出院，手術成功率為100%。截至2019年12月底，隨訪到所有患者均存活，隨訪時間為（24.5±16.0）個月。其中1例患者（急性組）完成術后1個月復查CTA后，未再次返院復查。

2.3 兩組患者術中及術后早期臨床資料比較

術中體外循環(huán)時間為（232.81±40.43）min，主動脈阻斷時間為（135.85±41.38）min，停循環(huán)時間為（24.19±6.77）min。20例（74%）患者行主動脈瓣置換，4例（15%）患者行主動脈瓣修復，其中，2例行David I，1例行David II，1例因瓣環(huán)未擴張，主動脈瓣輕度反流，僅行主動脈瓣交界懸吊。對于主動脈弓部重建，23例（85%）患者行孫氏手術，4例（15%）患者行島狀手術。術中使用了直徑為23 mm的支架15例，26 mm的支架11例，28 mm的支架3例。兩組患者術中及術后早期臨床資料比較，詳見表2和表3。

2.4 兩組患者術后結果

所有患者的手術均順利完成；術后患者均未出現(xiàn)截癱或偏癱。3例（11.1%）患者因術后胸液多再次開胸止血，其中急性組2例，亞急性/慢性組1例。6例（22.2%）患者術后出現(xiàn)感染，急性組、亞急性/慢性組各3例。慢性組1例因急性腎功能不全行連續(xù)腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）。

表2 兩組患者術中及術后早期計數(shù)臨床資料比較 ［n（%）］

2.5 兩組患者術后不同時間點降主動脈各水平直徑比較

急性組患者支架置入術后降主動脈支架覆蓋區(qū)呈現(xiàn)出真腔擴大（P＜0.001），假腔縮小（P=0.016），主動脈直徑保持穩(wěn)定（P＞0.05），在之后的隨訪中，主動脈直徑、真腔與假腔保持穩(wěn)定；在降主動脈無支架覆蓋區(qū)，術后真假腔及總直徑與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但術后的隨訪過程中，各平面主動脈直徑及真腔均有增大（P＜0.05），假腔保持穩(wěn)定。亞急性/慢性組患者支架置入術后降主動脈支架覆蓋區(qū)出現(xiàn)真腔擴大（P=0.048），主動脈直徑與假腔保持穩(wěn)定，之后的隨訪中主動脈直徑與真假腔直徑均保持穩(wěn)定；在降主動脈無支架覆蓋區(qū)，各層面主動脈直徑、真假腔直徑術前、術后比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），并且在術后隨訪中，也保持穩(wěn)定。兩組患者術后不同時間點降主動脈各水平直徑比較，詳見表4。

表3 兩組患者術中及術后早期計量臨床資料比較 ［］

表3 兩組患者術中及術后早期計量臨床資料比較 ［］

表4 兩組患者術后不同時間點降主動脈各水平直徑比較 ［mm，］

表4 兩組患者術后不同時間點降主動脈各水平直徑比較 ［mm，］

注：與術前比較，*P＜0.05；與術后1個月比較，1）*P＜0.05

2.6 主動脈假腔血栓化的情況

肺動脈分叉水平術后急性組與亞急性/慢性組完全血栓化的患者占9/19（47.4%）和3/8（37.5%），在最新的隨訪影像學資料顯示完全血栓化的患者分別為13/18（72.2%）和6/8（75%）。在腹腔干水平，術前急性組與亞急性/慢性組完全血栓化的患者均為2/19（10.5%）和5/8（62.5%），在后來的隨訪過程中，腹腔干水平完全血栓化比例未發(fā)生明顯變化。

3 討論

Stanford A型主動脈夾層是一種嚴重威脅生命的心血管急危重癥，有著較高的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率［10］。全弓置換聯(lián)合降主動脈支架置入術是治療AAD的有效方式［11-12］，因其可以有效擴大真腔，封閉近端內(nèi)膜破口，促進假腔血栓化，從而避免假腔繼續(xù)擴張。但其受限于手術難度、圍術期高病死率與術后出現(xiàn)截癱等并發(fā)癥，以及對遠期預后缺乏充足的證據(jù)，尤其是對于MFS患者，因先天遺傳因素，其主動脈壁結構整合缺陷，對于是否適用“象鼻”支架，尚存在爭議［13-14］。

然而對于MFS并發(fā)主動脈夾層患者，全弓置換聯(lián)合“象鼻”支架手術起到了滿意的治療效果［15］，尤其是對于局限于胸主動脈段的主動脈夾層，支架術后降主動脈可達到90%的完全重建［16］。因此，全弓置換聯(lián)合支架置入被認為是治療MFS患者并發(fā)AAD最有效的一種方式。本研究發(fā)現(xiàn)，術后殘余主動脈假腔完全血栓化在急性組與亞急性/慢性組胸段可達到72.2%和75%，而在腹主動脈層面僅有10.5%和62.5%。Evangelista等［17］提出無論是急性還是慢性，術后降主動脈假腔持續(xù)血流存在與遠期不良預后密切相關。因此，對于MFS并發(fā)主動脈夾層患者術后降主動脈的變化需要密切關注。

在歐洲心臟調(diào)查數(shù)據(jù)庫中，31%的MFS并發(fā)主動脈夾層患者的再干預是在遠端主動脈進行的［18］。2010年美國心臟病學會（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）指南提出夾層術后當胸主動脈最大直徑超過55 mm，腹主動脈最大直徑超過60 mm，建議考慮遠端主動脈手術干預［19］。Girdauskas等［20］認為，當并發(fā)MFS時，主動脈最大直徑達到45～50 mm時，積極的外科干預對患者的預后是獲益的。本研究發(fā)現(xiàn)兩例術后患者（急、慢性各1例），主動脈最大直徑擴大到超過50 mm，目前處于密切隨訪階段，等待手術。其他患者術后降主動脈各層面主動脈直徑均有不同程度的增大，假腔直徑變化差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），主動脈重建效果滿意。

Chen等［16］發(fā)現(xiàn)，術前最大腹主動脈直徑也是預測主動脈遠端擴張和再手術的一個指標，對于術前最大腹主動脈直徑超過25 mm的患者，10年后遠端再手術的自由度明顯降低。此外，支架術后內(nèi)漏、原發(fā)性高血壓、高脂血癥等也是引起主動脈遠端負性重建的影響因素。因此，對于這類患者應對其進行密切關注。

本研究觀察到所有患者未發(fā)現(xiàn)腦卒中、截癱或偏癱。所有患者術中均采用低溫停循環(huán)聯(lián)合順行性腦灌注，保證了術中對腦血管的灌注，從而有效地保護了腦組織?？紤]到覆膜支架長度可能覆蓋脊髓供血的節(jié)段動脈數(shù)量少，術中保證了椎動脈對脊髓的供血，而且脊髓有著豐富的側支循環(huán)，保證了對脊髓的保護［21］。

綜上所述，采用全弓置換聯(lián)合降主動脈支架置入術治療MFS并發(fā)A型主動脈夾層患者，有利于促進支架段血栓化形成，維持術后各層面近中期主動脈直徑及真假腔直徑的穩(wěn)定。但對于主動脈直徑達到45～50 mm或直徑增長速度大于4 mm/年的患者應密切關注，必要時對遠端主動脈積極干預，以防遠端殘余夾層破裂的風險。