王婷婷，陳朝暉，胡榮庭，姚夢(mèng)莉，徐 寒，時(shí) 威

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)1.研究生院，2.針灸推拿學(xué)院（康復(fù)醫(yī)學(xué)院），3.第一附屬醫(yī)院（安徽省中醫(yī)院），安徽合肥 230038）

膝骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是指膝關(guān)節(jié)中軟骨及軟骨下骨發(fā)生一系列病理改變的關(guān)節(jié)類(lèi)疾病。臨床多常見(jiàn)于中老年人，其病因主要與年齡、性別、勞損、創(chuàng)傷、環(huán)境、肥胖等有關(guān)［1］。據(jù)流行病學(xué)顯示，我國(guó)KOA 的患病率約5.4%～30.5%［2］，相關(guān)研究及臨床觀察表明，與男性相比，女性的發(fā)病率更高，與年齡大小成正相關(guān)［3］，嚴(yán)重影響患者的心理健康與生活質(zhì)量［4］，最終甚至可導(dǎo)致肢體殘疾［5，6］。目前臨床上對(duì)于膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療主要分為保守和手術(shù)療法，但由于手術(shù)治療創(chuàng)傷大以及患者的接受度較低，故臨床不作為優(yōu)先選擇的治療方法。保守療法包括針灸、手法、口服和外用藥物等療法。其中，手法屬于無(wú)創(chuàng)療法，患者的可接受度較高，同時(shí)醫(yī)者可根據(jù)患者的狀態(tài)和疾病的輕重與類(lèi)型靈活的調(diào)整手法的操作；外用藥物有減少內(nèi)臟負(fù)擔(dān)和毒副作用、避免患者的服藥之苦的優(yōu)勢(shì)。理筋正骨手法是骨傷科中極具特色的手法之一，在治療肌肉骨骼疾病方面療效顯著［7-9］。故本文擬用理筋正骨手法聯(lián)合消瘀接骨散治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，并觀察其治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年6 月～2019 年6 月來(lái)自安徽省中醫(yī)院筋傷門(mén)診接受治療的KOA 患者60 例。治療組男性10 例，女性20 例，年齡51～74 歲，平均（59.80±6.11）歲；病程4～56 個(gè)月，平均（27.07±12.91）個(gè)月；其中右膝22 例，左膝8 例。對(duì)照組男性12 例，女性18 例，年齡50～77 歲，平均（61.43±7.49）歲；病程7～61 個(gè)月，平均（31.57±13.00）個(gè)月；其中右膝21 例，左膝9 例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2性別=0.287，t年齡=?0.815，t病程=?1.44，χ2部位=0.082；P 均＞0.05），具有可比性。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］：（1）膝痛反復(fù)發(fā)作1 個(gè)月；（2）DR 可見(jiàn)站立或負(fù)重位下，關(guān)節(jié)空隙減小、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成、軟骨下骨硬化和（或）囊性變；（3）年齡≥50 歲；（4）晨僵≤30 min；（5）活動(dòng)時(shí)有骨摩擦感（音）。滿足1+（2、3、4、5 任意2 條），即可診斷。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［11］辨證，屬風(fēng)寒濕痹兼肝腎虧虛證痹證。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述的西醫(yī)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）過(guò)去1 個(gè)月內(nèi)未服用與本病相關(guān)的中西藥治療藥物；（3）年齡50～70 歲；（4）簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他引起膝關(guān)節(jié)疼痛的疾?。唬?）皮膚過(guò)敏或皮膚表面潰爛的患者；（3）精神病患者或哺乳期及妊娠期婦女；（4）伴有感染、癌癥等惡性疾病。

1.2 方法

治療組采用理筋正骨手法結(jié)合消瘀接骨散。（1）理筋正骨手法：①理筋手法：病人臥位，雙腿自然伸直，治療師先以?、點(diǎn)揉法對(duì)患者患側(cè)膝部附近肌群進(jìn)行放松，再利用拳撥法作用于大腿前后的肌群；而后，在膝部附近尋找筋結(jié)和條索進(jìn)行點(diǎn)按、揉撥治療。一般可在髕骨底內(nèi)、外上方、髕韌帶、腘肌、鵝足處找到痛點(diǎn)。因膝骨性關(guān)節(jié)炎一般病程較長(zhǎng)，可影響上下遠(yuǎn)端的肌群，因此，除在膝關(guān)節(jié)周?chē)M(jìn)行手法操作之外，還應(yīng)根據(jù)經(jīng)筋辨證，在相應(yīng)的經(jīng)筋上進(jìn)行手法操作，如在足陽(yáng)明、足太陽(yáng)、足少陽(yáng)、足太陰經(jīng)筋尋找相應(yīng)的筋結(jié)或痛點(diǎn)，進(jìn)行相應(yīng)的手法操作。操作時(shí)間15～20 min。②正骨手法：參照文獻(xiàn)［12］進(jìn)行正骨手法操作?；颊哐雠P位，治療師站于患者患側(cè)，首先拇指與四指抓住髕骨，將其提起并向上方和下方滑動(dòng)6～7 次；而后，抓住踝關(guān)節(jié)并將髖、膝部屈曲，另一手放在膝部，大拇指扣住髕骨的上緣，治療師使膝部慢慢伸直，同時(shí)拇指就勢(shì)將髕骨自上而下推，如此操作6～7 次。另外患者仰臥位屈髖屈膝，治療師兩手的大拇指拇指抵在膝眼處，令患者伸直膝關(guān)節(jié)，同時(shí)雙拇指用力抵住膝眼，反復(fù)6～7 次，4～7 min。③整理手法：采用擊打法和推法放松大腿、小腿及膝部肌肉，操作時(shí)間2～3 min。操作頻率1 周3 次，共4 周。（2）采用安徽省中醫(yī)院制劑——丁鄂教授的經(jīng)驗(yàn)方消瘀接骨散，外用。藥物有：川芎、冰片、生南星、乳香等（安徽省中醫(yī)院制劑中心，皖藥制字Z20050067），每次1袋（50 g），用蜂蜜調(diào)成均勻的糊狀，放于濕潤(rùn)的紗布上，然后敷于患側(cè)膝關(guān)節(jié)處，用保鮮膜包裹固定，最后戴上護(hù)膝，每晚睡前用，次日起床活動(dòng)前取下。

對(duì)照組運(yùn)用中頻電療法聯(lián)合消瘀接骨散。（1）先給予中頻電療法：電腦中頻治療儀（型號(hào)：ECM99-IIA），患者取仰臥位，治療部位用75%的酒精去除皮膚表面油脂，將電極貼片貼于膝蓋兩邊，調(diào)整電流強(qiáng)度大小，以患者耐受為準(zhǔn)，在治療過(guò)程中依據(jù)患者的感受適當(dāng)調(diào)整強(qiáng)度大小。一日一次，每次20 min，每周6 次，連續(xù)4 周。（2）消瘀接骨散用法同治療組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）量表：重點(diǎn)在于患者的主觀感受，也較為敏感。測(cè)試者評(píng)分與疼痛成正相關(guān)。（2）西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（Western Ontario and Mc-Master universities osteoarthritis index，WOMAC）量表［13］：評(píng)估關(guān)節(jié)的疼痛強(qiáng)度、僵硬程度與功能來(lái)判定關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度和治療效果。（3）膝關(guān)節(jié)屈曲關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）：采用角度尺測(cè)量膝關(guān)節(jié)的屈曲范圍，并記錄。（4）表面肌電（surface electromyography，sEMG）：運(yùn)用表面肌電檢測(cè)儀（Flex Comp Infiniti，加拿大Thought Technology）采集股四頭肌靜息狀態(tài)下的頻域分析指標(biāo)——中位頻率（median frequency，MF）和積分肌電值（integrated EMG，iEMG），數(shù)據(jù)利用配套電腦軟件Biograph Infiniti 進(jìn)行采集。MF 值可較好地反映肌肉的疲勞度，iEMG可反映股四頭肌的張力。囑患者平臥，充分暴露患側(cè)股四頭肌，用75%的酒精對(duì)局部皮膚進(jìn)行消毒和去除油脂，將電極放于股四頭肌肌腹中點(diǎn)并平行于肌纖維，分別采集治療前和療程結(jié)束后數(shù)據(jù)。

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［11］：參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)價(jià)其療效。治愈：膝部痛感全部消失，關(guān)節(jié)功能正常；好轉(zhuǎn)：膝部痛感減輕，關(guān)節(jié)功能好轉(zhuǎn)；未愈：膝部疼痛和功能均無(wú)明顯改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床治療前后療效比較

治療組：治愈10 例，好轉(zhuǎn)19 例，未愈1 例，總有效率為96.7%，對(duì)照組：治愈5 例，好轉(zhuǎn)19 例，未愈6例，總有效率為80.0%。兩組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.50，P＜0.05）。

2.2 治療前后VAS 評(píng)分比較

治療前兩組VAS 評(píng)分無(wú)差異（P＞0.05），與治療前相比，治療后兩組的VAS 評(píng)分均下降（P＜0.05），且治療組VAS 評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后VAS 評(píng)分比較（分，±s）Tab 1 Comparison of VAS scores between the two groups before and after treatment（points，±s）

表1 兩組治療前后VAS 評(píng)分比較（分，±s）Tab 1 Comparison of VAS scores between the two groups before and after treatment（points，±s）

注：與同組治療前比較，* P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別n 治療前治療后治療組對(duì)照組30 30 tP 5.93±1.08 6.00±0.79?0.290 0.774 2.23±0.86*△3.83±1.05*?7.352 0.000

2.3 治療前后WOMAC 評(píng)分比較

治療前兩組WOMAC 評(píng)分無(wú)差異（P＞0.05），與治療前相比，治療后兩組的WOMAC 評(píng)分均下降（P＜0.05），且治療組的WOMAC 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后WOMAC 評(píng)分比較（分，±s）Tab 2 Comparison of WOMAC scores between the two groups before and after treatment（points，±s）

表2 兩組治療前后WOMAC 評(píng)分比較（分，±s）Tab 2 Comparison of WOMAC scores between the two groups before and after treatment（points，±s）

注：與同組治療前比較，* P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。a表示疼痛；b表示僵硬；c表示功能障礙。

n 組別治療后評(píng)估項(xiàng)目治療前治療組30 16.30±12.34*△26.30±6.22*△27.60±5.13*△22.50±9.68*34.37±10.51*32.33±10.18*?2.361a?3.382b?2.218c 0.025a 0.002b 0.035c對(duì)照組30疼痛僵硬功能障礙疼痛僵硬功能障礙t P 51.80±9.68 40.73±6.80 40.70±8.54 52.10±13.16 40.30±8.10 42.97±12.11?0.101a 0.237b?0.856c 0.920a 0.814b 0.399c

2.4 治療前后膝關(guān)節(jié)ROM 比較

治療前兩組ROM 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與治療前相比，治療后兩組的ROM 均有改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療組的ROM 的改善程度大于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（度，±s）Tab 3 Comparison of joint range of motion before and after treatment（degree，±s）

表3 兩組治療前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（度，±s）Tab 3 Comparison of joint range of motion before and after treatment（degree，±s）

注：與同組治療前比較,*P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較,△P＜0.05。

n 組別治療組對(duì)照組30 30治療后129.63±5.08*△122.60±3.94*5.398 0.000 tP治療前108.70±6.52 111.77±5.05?1.817 0.080

2.5 比較治療前后股四頭肌表面肌電

兩組病人治療前股四頭肌iEMG 值和MF 值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組的肌肉疲勞度和肌肉張力均有改善，且與同組治療前比較評(píng)分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），同時(shí)，治療組改善程度大于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后iEMG 和MF 值比較（±s)Tab 4 Comparison of iEMG and MF values between the two groups before and after treatment（±s)

表4 兩組治療前后iEMG 和MF 值比較（±s)Tab 4 Comparison of iEMG and MF values between the two groups before and after treatment（±s)

注：與同組治療前比較，*P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別n iEMG MF治療后67.21±8.90*△57.31±8.13*△4.419 0.000治療組對(duì)照組30 30治療后121.69±17.09*△112.09±18.90*△2.326 0.027治療前100.24±21.60 100.34±21.09 0.018 0.985治療前50.44±8.47 52.80±5.73 1.505 1.430 tP

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膝骨性關(guān)節(jié)炎屬于“骨痹”、“膝痹”等范疇?！端貑?wèn)》：“肝主筋、腎主骨”。隨著人體衰老，臟腑機(jī)能退化，肝腎虧虛，從而導(dǎo)致筋骨衰弱，故KOA 主要是由年老肝腎虧虛、風(fēng)寒濕邪引起，膝關(guān)節(jié)周?chē)?jīng)絡(luò)壅阻、氣血不暢、筋脈失其所養(yǎng)，加之長(zhǎng)期勞損筋骨受累而導(dǎo)致膝部疼痛。由于膝關(guān)節(jié)是人體重要的關(guān)節(jié)，兼具負(fù)重和行走的作用，長(zhǎng)期慢性疼痛和活動(dòng)障礙不僅影響患者的生活，更是會(huì)對(duì)患者的心理產(chǎn)生不良影響，如焦慮、抑郁、社交障礙等［14］，故在臨床治療中，將緩解疼痛癥狀，增強(qiáng)關(guān)節(jié)功能、提升KOA 病患的生存質(zhì)量作為首位。

《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》云：“……按其經(jīng)絡(luò)，以通郁閉之氣；摩其壅聚，以散瘀結(jié)之腫，其患可愈”。表明手法有其獨(dú)特的作用。臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，手法治療可對(duì)關(guān)節(jié)軟骨產(chǎn)生影響，改善KOA 患者的疼痛、僵滯等癥狀及功能活動(dòng)，有良好的治療效果［15-17］。同時(shí)，大量基礎(chǔ)研究證實(shí)，手法治療既能降低炎癥因子濃度、改善局部血液循環(huán)，又可提高炎性物質(zhì)代謝、抑制致痛物質(zhì)分泌，從而減輕疼痛，同時(shí)，能夠加快關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞的增殖、抑制軟骨退變［18-20］。

本研究通過(guò)觀察比較理筋正骨手法結(jié)合消瘀接骨散與中頻電療法結(jié)合消瘀接骨散對(duì)KOA 患者的治療效果，發(fā)現(xiàn)對(duì)于減輕疼痛和改善功能，治療組療效更佳。通過(guò)手法操作，反復(fù)按壓和調(diào)整治療部位，通過(guò)力學(xué)因素及生物學(xué)因素對(duì)KOA 產(chǎn)生影響?；诮?jīng)筋理論，運(yùn)用理筋手法作用于膝關(guān)節(jié)周?chē)?，并且按?jīng)筋循行部位，對(duì)其潛在筋結(jié)及反應(yīng)點(diǎn)進(jìn)行過(guò)理筋手法操作治療，可改善膝關(guān)節(jié)附近及所在經(jīng)筋的血液循環(huán)，減輕肌肉痙攣，改善周?chē)∪鈴埩?，增加膝關(guān)節(jié)周?chē)M織的營(yíng)養(yǎng)吸收，同時(shí)促進(jìn)炎癥因子的吸收，進(jìn)而達(dá)到止痛的作用。有研究認(rèn)為大部分膝痛患者存在髕股關(guān)節(jié)紊亂，運(yùn)用正骨手法，可調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)的紊亂，改善下肢力線，調(diào)整關(guān)節(jié)及周?chē)浗M織，回歸到“骨正筋柔”的動(dòng)態(tài)平衡，使關(guān)節(jié)的活動(dòng)度增加和疼痛的減輕［21］。同時(shí)，在治療過(guò)程中，醫(yī)生與患者的交流對(duì)緩解患者心理負(fù)擔(dān)有著積極地作用，進(jìn)而減輕患者的疼痛［22］。

VAS 量表可直接反映患者對(duì)疼痛的感受。在膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定肌肉中，股四頭肌起到關(guān)鍵作用［23］。研究發(fā)現(xiàn)，中老年女性患者，膝部周?chē)∪獾募×湍土黠@下降［24，25］，與本課題組的臨床研究相一致。而且股四頭肌的狀態(tài)和KOA 患者的臨床癥狀存在著一定的相關(guān)性［26］。除了關(guān)節(jié)本身因素之外，關(guān)節(jié)周?chē)∪阂矊?duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度產(chǎn)生影響。故通過(guò)檢測(cè)股四頭肌的MF 值和iEMG 值來(lái)客觀評(píng)價(jià)其肌肉狀態(tài)，同時(shí)測(cè)量膝關(guān)節(jié)屈曲角度，來(lái)評(píng)價(jià)不同治療方法對(duì)于膝關(guān)節(jié)功能的作用。結(jié)果分析表明，在降低肌肉疲勞度和改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面，治療組效果更為顯著。手法直接作用于肌肉及其相關(guān)感受器，更好地緩解膝關(guān)節(jié)周?chē)∪浩?，增?qiáng)肌肉耐力，改善肌肉收縮。

消瘀接骨散是安徽省中醫(yī)院丁鄂專(zhuān)家的驗(yàn)方，具有溫經(jīng)通絡(luò)、散寒止痛的作用，已應(yīng)用于臨床20余年，且臨床療效確切［27-29］。同時(shí)基礎(chǔ)研究顯示消瘀接骨散能抑制MP-1 和MMP-3 的表達(dá)，減少關(guān)節(jié)軟骨的降解與破壞，同時(shí)，降低IL-1β、TNF-α 蛋白表達(dá)，提高TGF-β1，從而起到抗炎作用，減輕膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀及疾病進(jìn)展［30］。外用藥物不僅有效減輕了不良作用，同時(shí)也避免患者的口服之苦。故本研究采用手法和外用藥物相結(jié)合，協(xié)同作用共同達(dá)到通絡(luò)散結(jié)、活血止痛的作用。

對(duì)照組所用的中頻電療法具有促進(jìn)血液循環(huán)，加快炎癥物質(zhì)的吸收，有一定的解痙鎮(zhèn)痛作用，是臨床上常用的理療方法之一。但其治療部位較為局限，刺激方式單一。綜上所述，理筋正骨手法聯(lián)合消瘀接骨散治療KOA 具有明顯的臨床療效，且無(wú)創(chuàng)傷性、無(wú)副作用、可接受度高，可明顯緩解患者的疼痛癥狀，增強(qiáng)患者的運(yùn)動(dòng)功能，改善其日常生活。由于本研究的病例數(shù)較少，并且未進(jìn)行隨訪，故對(duì)其臨床效果的持續(xù)性還需進(jìn)行進(jìn)一步的大樣本的研究。