王剛，王軍

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院，江蘇 淮安223002）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療良性膽道疾病的主要方法，其優(yōu)點是創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短及失血量少。然而腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛仍是一個很重要的問題[1-2]。研究顯示，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛發(fā)生率約為63%[3]，可能與呼吸、心血管、胃腸道和心理并發(fā)癥有關(guān)[4]。納布啡是新型的阿片受體激動-拮抗劑，能夠緩解中至重度疼痛。本研究觀察納布啡預(yù)防性鎮(zhèn)痛對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛、蘇醒時間及拔管時間的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月—2019年5月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的患者90 例。其中，年齡30～65 歲；體重指數(shù)（BMI）≤30 kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ級、Ⅱ級。采用隨機數(shù)字表法分為納布啡0.1 mg/kg（N1 組）、納布啡0.2 mg/kg（N2 組）和生理鹽水（NS組），每組30 例。納入標準：①患者知情同意；②無慢性疼痛病史及長期服用鎮(zhèn)痛藥史；③無藥物成癮史及阿片類藥物過敏史。排除標準：①嚴重高血壓（收縮壓≥180 mmHg，舒張壓≥110 mmHg）；②嚴重肝、腎疾病及凝血功能障礙；③嚴重精神疾病。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準（HEYLL201928號）。

1.2 方法

所有患者術(shù)前常規(guī)禁食8 h、禁飲4 h。患者入室后開放上肢靜脈，補充林格液8～10 ml/kg，監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）及熵指數(shù)。N1 組靜脈注射納布啡0.1 mg/kg（使用生理鹽水配成5 ml 溶液）；N2 組靜脈注射納布啡0.2 mg/kg（使用生理鹽水配成5 ml溶液）；NS 組靜脈注射等量的0.9%氯化鈉溶液。充分給氧后，開始麻醉誘導(dǎo)：咪達唑侖0.05 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，待患者意識消失、肌肉松弛滿意后行氣管插管機械通氣，潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率12～14次/min，維持PetCO235～45 mmHg。麻醉維持：持續(xù)靜脈泵注射瑞芬太尼0.1～0.5 μg/（kg·min），丙泊酚2～4 mg/（kg·min），復(fù)合吸入七氟醚1%，維持血壓和心率波動幅度在基礎(chǔ)值的10%。結(jié)合熵指數(shù)對丙泊酚和瑞芬太尼泵注速度進行合理的調(diào)節(jié)，患者每隔30 min 追加1 次苯磺酸順式阿曲庫銨0.1 mg/kg。術(shù)畢前30 min 停止追加肌松劑，手術(shù)結(jié)束前10 min停七氟烷、丙泊酚及瑞芬太尼。手術(shù)結(jié)束時靜脈注射阿托品0.01 mg/kg，新斯的明0.05 mg/kg拮抗肌松殘余作用。待患者意識清楚，自主呼吸恢復(fù)，咳嗽吞咽反射存在，脫氧觀察5 min，若SpO2可維持在術(shù)前水平，拔除氣管導(dǎo)管，送至麻醉恢復(fù)室繼續(xù)觀察。

1.3 觀察指標

觀察患者麻醉蘇醒時間、拔管時間及拔管后的Ramsay 評分，同時觀察患者術(shù)后2 h（T1）、4 h（T2）、8 h（T3）、24 h（T4）、48 h（T5）及72 h（T6）的疼痛數(shù)字評分法（NRS）。NRS 評分標準：0 分，完全無痛；10 分，無法忍受的劇痛。本研究中，0～4 分鎮(zhèn)痛效果良好，≥5 分鎮(zhèn)痛效果差。當(dāng)患者NRS 評分≥5時，予以補救鎮(zhèn)痛，給予酮鉻酸氨丁三醇30 mg 靜脈注射，記錄各組患者補救鎮(zhèn)痛的總量；記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況，如呼吸抑制（呼吸頻率＜10 次/min或SpO2＜90%）、蘇醒延遲、惡心嘔吐、頭暈及嗜睡等?；颊咛K醒期間平均動脈壓、心率波動幅度超過基礎(chǔ)值20%為心血管事件，需要及時對癥處理。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗或單因素方差分析或重復(fù)測量設(shè)計的方差分析；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床資料比較

3 組患者性別及ASA 分級、年齡、體重、身高、手術(shù)時間、比較，經(jīng)t檢驗或Fisher 確切概率法，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組臨床資料比較 （n=30）

2.2 3組NRS評分變化

NS 組、N1 組和N2 組T1、T2、T3、T4、T5、T6靜息狀態(tài)下NRS 評分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點NRS 評分有差異（F=80.239，P=0.000）。②3 組NRS評分有差異（F=28.977，P=0.000）；N1 組、N2 組較NS 組低（P＜0.05），N2組較N1組低（P＜0.05），相對鎮(zhèn)痛效果較好。③3組NRS 評分變化趨勢有差異（F=20.910，P=0.000）。見表2。

表2 3組患者術(shù)后各時間點靜息狀態(tài)下NRS評分比較 （n=30，±s）

表2 3組患者術(shù)后各時間點靜息狀態(tài)下NRS評分比較 （n=30，±s）

注：①與NS組比較，P ＜0.05；②與N2組比較，P ＜0.05。

組別T1 T2 T3 T4 T5 T6 NS組N1組N2組2.27±0.69 1.52±0.63①1.30±0.47①3.73±1.76 2.97±1.12 2.93±1.70①4.07±1.51 3.24±1.18①2.73±1.05①4.30±1.44 3.31±1.14①2.63±0.93①②3.60±1.16 2.72±1.00①2.17±0.95①②2.77±1.04 2.03±0.87①2.01±0.54①②

NS 組、N1 組和N2 組T1、T2、T3、T4、T5、T6活動時NRS 評分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點NRS 評分有差異（F=83.000，P=0.000）。②3 組NRS評分有差異（F=28.067，P=0.000）；N1組、N2組較NS組低（P＜0.05），N2組較N1組低（P＜0.05），相對鎮(zhèn)痛效果較好。③3 組NRS 評分變化趨勢有差異（F=14.651，P=0.000）。見表3。

表3 3組患者術(shù)后各時間點活動時NRS評分比較 （n=30，±s）

表3 3組患者術(shù)后各時間點活動時NRS評分比較 （n=30，±s）

注：①與NS組比較，P ＜0.05；②與N2組比較，P ＜0.05。

組別T1 T2 T3 T4 T5 T6 NS組N1組N2組3.17±1.15 2.62±1.05①1.87±0.94①4.73±1.91 4.21±1.47 3.87±1.76①5.37±1.73 4.62±1.63①3.67±1.06①6.17±3.64 4.69±1.23①3.50±1.07①②4.83±1.42 4.17±1.49①3.13±0.86①②4.00±1.27 3.45±1.15①2.43±0.94①②

2.3 3組首次補救鎮(zhèn)痛時間及補救鎮(zhèn)痛總量比較

N1 組、N2 組和NS 組首次補救鎮(zhèn)痛時間分別為（6.58±8.34）h、（12.67±8.91）h 和（4.52±5.23）h，經(jīng)單因素方差分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=7.597，P=0.022），N1 組、N2 組長于NS 組（P＜0.05）。

N1 組、N2 組和NS 組補救鎮(zhèn)痛總量分別為（50.00±23.35）mg、（35.00±12.25）mg 和（67.89±29.74）mg，經(jīng)單因素方差分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=7.390，P=0.025），N1組、N2組少于NS組（P＜0.05）。

2.4 3 組患者蘇醒時間、拔管時間及拔管后Ramsay評分比較

NS 組、N1 組和N2 組蘇醒時間、拔管時間比較，經(jīng)單因素方差分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。N1 組與NS 組患者蘇醒時間、拔管時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而N2 組比NS 組患者蘇醒時間、拔管時間短（P＜0.05）。3 組拔管后Ramsay評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)（P＞0.05）。見表4。

表4 3組患者蘇醒時間、拔管時間及拔管后Ramsay評分比較 （n=30，±s）

表4 3組患者蘇醒時間、拔管時間及拔管后Ramsay評分比較 （n=30，±s）

注：?與NS組比較，P＜0.05。

組別Ramsay評分蘇醒時間/min 拔管時間/min NS組N1組N2組F 值P 值2.11±0.65 2.25±0.57 2.54±0.73 2.071 0.132 19.60±4.18 18.79±7.04 13.67±4.66?10.616 0.000 24.23±4.53 23.31±7.56 17.53±5.19?11.921 0.000

2.5 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

NS 組、N1 組和N2 組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為40.00%（12/30）、10.00%（3/30）和6.67%（2/30），經(jīng)Fisher 確切概率法，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001）。3 組患者瘙癢、呼吸抑制及便秘等不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而惡心、嘔吐比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），N1 組、N2 組低于NS 組。見表5。

表5 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [n=30，例（%）]

3 討論

腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，與開腹手術(shù)比較，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕的優(yōu)勢，但患者術(shù)后仍存在一定程度的疼痛，如套管針傷口疼痛、腹腔傷口疼痛及腹膜刺激疼痛等[5]。術(shù)后疼痛是一種急性疼痛，是機體對手術(shù)所致組織損傷產(chǎn)生的一種復(fù)雜的生理心理反應(yīng)。手術(shù)后創(chuàng)傷引起外周和內(nèi)臟傷害性感受器被激活，形成中樞和外周敏化，導(dǎo)致這些感受器的閾值降低，對疼痛刺激的反應(yīng)增強[6]。預(yù)防性鎮(zhèn)痛是指患者在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療，阻斷傷害性傳入刺激到達中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而減輕或者消除傷害后的疼痛[7]。預(yù)防性鎮(zhèn)痛的實質(zhì)就是在傷害性刺激作用于機體前，采取一定的措施，防止中樞或者外周神經(jīng)敏化，以此抑制或消除創(chuàng)傷后的疼痛和減少鎮(zhèn)痛藥物的用量[8-9]。預(yù)防性鎮(zhèn)痛主要用于預(yù)防或減輕手術(shù)的疼痛。

納布啡是阿片受體的激動-拮抗混合型鎮(zhèn)痛藥，廣泛在臨床上使用[10]。納布啡與μ、κ 和δ 受體結(jié)合，主要對μ 受體有拮抗作用，對κ 受體有激動作用，因此具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，其鎮(zhèn)痛強度與嗎啡相當(dāng)[11]。靜脈給藥2～3 min 起效，肌內(nèi)或皮下注射＜15 min 起效，半衰期3～5 h，作用持續(xù)時間長，可用于治療中至重度疼痛[12-13]。有研究表明，全身麻醉誘導(dǎo)前，靜脈推注納布啡20 mg 能夠有效控制老年開胸手術(shù)患者術(shù)后早期急性疼痛，明顯降低術(shù)后炎癥反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[14]。

本研究表明，3 組患者手術(shù)時間、術(shù)中舒芬太尼用量無差異。3 組患者NRS 評分在術(shù)后逐漸升高，約8 h達最高，隨后逐漸降低。N1組和N2組術(shù)后4～72 h 靜息狀態(tài)下和活動時NRS 評分明顯低于NS 組，患者鎮(zhèn)痛效果滿意，提示術(shù)前給予納布啡具有術(shù)后鎮(zhèn)痛作用。N2 組術(shù)后4～72 h 靜息及活動時NRS 評分明顯低于N1 組，提示納布啡的鎮(zhèn)痛效果具劑量依賴性。與NS 組相比，N2 組術(shù)后首次補救鎮(zhèn)痛時間明顯延長，補救鎮(zhèn)痛總量明顯減少，提示N2 組能夠延長鎮(zhèn)痛時間，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的用量。NS 組術(shù)后雖然追加鎮(zhèn)痛藥，但效果仍然不夠理想，可能與疼痛過敏、中樞敏化有關(guān)。而N1 組首次補救鎮(zhèn)痛時間和補救鎮(zhèn)痛總量與NS 組無差異，提示N1 組預(yù)防中樞敏化作用較弱。有研究表明，κ 受體激動劑在調(diào)節(jié)及治療內(nèi)臟痛方面具有重要的作用[15]。MAO等[16]研究顯示，κ受體激動劑在緩解內(nèi)臟疼痛方面優(yōu)于μ 受體激動劑。納布啡激動κ 受體，產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛作用，能有效緩解腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者的疼痛。3 組患者中，N2 組蘇醒時間、拔管時間明顯減少，這可能與納布啡拮抗μ 受體，減少脊髓以上水平的鎮(zhèn)靜、呼吸抑制作用有關(guān)。N1 組和N2 組拔管后Ramsay 評分顯示，納布啡具有合適的鎮(zhèn)靜作用，但與NS 組比較無差異，可能與納布啡劑量較小有關(guān)。研究表明，納布啡在0.3～0.4 mg/kg 時鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用最強，且具有封頂效應(yīng)[17]。

本研究中，NS 組不良反應(yīng)較多，其中惡心、嘔吐發(fā)生率較高，可能與舒芬太尼激動μ 受體作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道，引起惡心、嘔吐有關(guān)；而N1 組和N2 組惡心、嘔吐的發(fā)生率較低，可能與納布啡拮抗μ 受體，減少μ 受體激動引起的不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐及呼吸抑制等）有關(guān)，這與其他研究結(jié)果一致[18-20]。納布啡通過激動κ受體，具有一定的呼吸抑制作用，且具有封頂效應(yīng)。納布啡在0.3～0.5 mg/kg 時，呼吸抑制作用最強。本研究中，N1 組和N2 組未觀察到呼吸抑制的發(fā)生，可能與納布啡劑量較小及其對μ受體的拮抗有關(guān)。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)較開放性手術(shù)創(chuàng)傷小，需更多的研究來探索納布啡預(yù)防性鎮(zhèn)痛在開放性手術(shù)中的應(yīng)用。本研究不足之處在于納布啡劑量分組較少，需要進一步的實驗來探究納布啡預(yù)防性鎮(zhèn)痛的最佳劑量。