劉河，劉浩，石榮，蔣波，汪新天，陳晨，揭敏，張智樺，李浩

[湖南師范大學附屬第一醫(yī)院（湖南省人民醫(yī)院）肝膽外科，湖南 長沙410005]

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的定義，血管周上皮樣細胞瘤（perivascular epithelioid cell tumor, PEComa）被歸類為由組織學和免疫組織學上獨特的血管周上皮細胞組成的間充質(zhì)腫瘤，可以存在于身體的不同部位，但肝臟PEComa 在臨床相對罕見，既往文獻中多以個案報道為主，因為其缺乏特異性癥狀和影像學表現(xiàn)，臨床上容易漏診和誤診[1-2]。為提高對肝臟PEComa 的認識，本研究收集101 例肝臟PEComa 患者的臨床資料，對其臨床特點及預后進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2002年1月—2020年9月湖南師范大學附屬第一醫(yī)院經(jīng)病理確診的101 例肝臟PEcoma 患者的臨床資料。其中，女性95 例（94.06%），男性6 例（5.94%）；年齡27～63 歲，中位年齡47 歲；年齡＜45 歲51 例（50.50%），45～60 歲42 例（41.58%），＞60 歲8 例（7.92%）；75 例（74.26%）患者無特異性癥狀，均是體檢過程中發(fā)現(xiàn)肝占位性病變來該院就診。其他主要癥狀包括腹痛9 例（8.91%），腹脹7 例（6.93%），消化不良5 例（4.95%），背痛2 例（1.98%），肩痛2 例（1.98%）和消瘦1 例（0.99%）。90 例（89.11%）患者無肝炎病史。89 例（88.12%）患者的腫瘤標志物、轉氨酶、血清膽紅素均無異常。有3例轉氨酶、血清膽紅素、糖類抗原199 升高的為肝臟PEComa 合并膽管結石伴膽管炎的患者；有9例轉氨酶、血清膽紅素升高的為肝臟PEComa合并膽囊結石伴膽囊炎的患者。

1.2 方法

所有患者術前常規(guī)完善實驗室檢查包括血生化、血常規(guī)、多腫瘤標志物、肝炎病毒血清學等，影像學常規(guī)完善腹部B 超，CT 和MRI 至少完善1 項，所有患者的影像學檢查都可經(jīng)醫(yī)學影像信息系統(tǒng)（PACS）調(diào)出。

行手術干預的標準：①有與腫瘤相關的癥狀，如腹痛、腹脹、消化不良等；②短期內(nèi)腫瘤生長迅速；③有出血或破裂的風險；④不清楚的診斷或可疑的惡性腫瘤；⑤患者愿意接受手術治療；⑥無明顯手術禁忌證。99例患者行手術治療，手術方式詳見表1。

表1 99例肝臟PEComa患者已行的手術方式

肝臟腫塊組織常規(guī)送病理學檢查明確診斷。組織標本均經(jīng)4%甲醛固定，常規(guī)石蠟包埋、3 μm厚度切片，HE 染色，隨后進行免疫組織化學檢查，分別進行人黑色素瘤標志物（Melan-A、Melanoma）、肌源性標志物SMA、血管源性標志物CD34 等陽性檢測。

采用電話隨訪或者查詢門診復查資料等方式進行定期隨訪，了解患者腫瘤復發(fā)轉移的情況。隨訪時間2～212 個月，中位隨訪時間為118 個月。術后每6個月復查1次，2年后改為12個月復查1次。隨訪內(nèi)容包括血常規(guī)、肝功能、腹部CT 等。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以構成比（%）表示，比較用χ2檢驗或Fisher 精確概率法，影響因素的分析用多因素Logistic 一般回歸模型，P＜0.05 差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 影像學結果

100 例（99.01%）患者的肝臟PEcoma 是孤立性腫瘤，僅在1例（0.99%）患者中發(fā)現(xiàn)了2個病變。腫瘤直徑1.2～24.6 cm，平均4.7 cm。63 例（62.38%）患者的腫瘤直徑＜5.0 cm，34 例（33.66%）患者的腫瘤直徑為5.0～10.0 cm，4 例（3.96%）患者的腫瘤直徑＞10.0 cm。依靠影像學診斷出肝臟PEcoma 的患者僅有8 例（7.92%）。誤診包括肝臟占位性病變31 例（30.69%），原發(fā)性肝癌25 例（24.75%），血管平滑肌脂肪瘤22 例（21.78%），肝血管瘤8例（7.92%），肝腺瘤7例（6.93%）。

72 例彩色多普勒檢查的患者中，腫塊表現(xiàn)多為強弱不等的回聲包塊，邊界不清，形態(tài)欠規(guī)則，考慮為不明原因的肝占位性病變或者血管瘤居多；29例行彩色多普勒檢查+超聲造影的患者中，動脈期可見腫塊內(nèi)豐富的血流信號，其中15 例可見點狀血流信號，門靜脈期和延遲期，肝腫塊與其他正常肝實質(zhì)表現(xiàn)相同。

101 例患者中，81 例行腹部CT 平掃和增強掃描，CT 平掃43 例表現(xiàn)為低密度，13 例表現(xiàn)為稍高密度，25 例表現(xiàn)為混雜密度，CT 值為-104～62 Hu；增強掃描病灶實性成分均表現(xiàn)為血供豐富，動脈期病灶實性部分呈明顯持續(xù)性強化，門靜脈期和平衡期病灶部分強化減弱，其中46 例可見不均勻脂肪密度影。典型病例CT 見圖1。68 例行MR 平掃及多期多時相掃描，特點是T1WI 低信號、T2WI 稍高信號，信號欠均勻，邊界清晰；增強掃描所有病灶實性成分均表現(xiàn)為血供豐富，呈動脈期中度至明顯持續(xù)性強化，在病灶中心或邊緣偶可見明顯的強化血管影，門靜脈期病灶呈等信號或趨于等信號，延遲期呈稍低信號。36 例有明顯的脂肪樣信號影，有助于診斷。6 例有鈣化灶，假包膜和囊腫形成。5 例出現(xiàn)液化壞死，增加了診斷的難度。

圖1 典型病例術前和術后6個月的CT圖像

2.2 病理學結果

肉眼下看，腫塊多呈圓形或類圓形，切面質(zhì)實，邊界相對較清。切開腫塊后，91 例患者的腫塊呈灰黃色（見圖2），6 例患者的腫塊呈灰白色，2 例患者的腫塊呈魚肉樣外觀。鏡下可以觀察到肝臟PEcoma的特征，腫瘤內(nèi)具有成熟的脂肪細胞、血管及大小不等的梭形、肌樣、上皮樣細胞，上皮樣細胞在血管腔周圍呈放射狀排列（見圖3）。免疫組織化學檢查結果見表2，53 例Ki-67 陽性率為5%～10%，17 例＞10%，提示PEComa有潛在的惡變可能。

圖2 肝PEComa患者肝腫塊的大體標本

圖3 肝PEComa患者肝腫塊的病理切片 （HE×100）

表2 101例肝臟PEComa 患者免疫組織化學標志物陽性表達的情況 例（%）

2.3 術后恢復與生存情況

99 例接受治療的患者中，21 例為開腹手術，74例為腹腔鏡下手術，其余4例為超聲引導下的肝穿刺活檢和微波消融術（microwave ablation,MWA）；2例患者僅行超聲引導下肝腫塊穿刺活檢，病理學結果證實為PEComa，未接受特殊受治療，僅定期復查。住院時間5～28 d，平均住院時間為（12.3±1.7）d。99例患者治療順利，9例患者術中輸血。術后并發(fā)癥包括低白蛋白血癥、腹腔積液、胸腔積液、輕度肺部炎癥、胃癱及膽漏，經(jīng)保守治療后均已治愈。

截至2020年9月，僅行超聲引導下肝腫塊穿刺活檢的2 例患者，腫塊暫無明顯增長；行超聲引導下的肝穿刺活檢和微波消融術的4 例患者暫無復發(fā)；行肝切除手術的95 例患者中有9 例出現(xiàn)了肝內(nèi)復發(fā)；2 例出現(xiàn)肝內(nèi)復發(fā)且伴有其他臟器轉移，其中1 例仍在保守治療，1 例已死亡。平均復發(fā)的時間為（21.3±2.1）個月。

2.4 肝臟PEComa復發(fā)的危險因素

不同腫瘤直徑、有無初始癥狀與不同Ki-67 陽性率患者的肝臟PEComa 復發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），腫瘤直徑≥5 cm、有初始癥狀與Ki-67 陽性表達率＞10%的患者肝臟PEComa 術后復發(fā)率較高。不同性別、年齡和有無肝炎病史患者的肝臟PEComa 復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 肝臟PEComa復發(fā)的單因素分析 例

將單因素分析有統(tǒng)計學意義的腫瘤最大直徑、初始癥狀、Ki-67 陽性率3 個指標作為自變量納入多因素一般Logistic 回歸模型，結果表明：腫瘤最大直徑≥5 cm[=4.893（95%CI：1.045，22.903）]和有初始癥狀[=6.501（95%CI：1.384，30.551）]為肝臟PEComa復發(fā)的獨立危險因素（P＜0.05），即腫瘤最大直徑≥5 cm 患者復發(fā)的概率是腫瘤最大直徑＜5 cm 患者復發(fā)概率的4.893 倍，有初始癥狀患者復發(fā)的概率是無初始癥狀復發(fā)概率的6.501 倍。見表4。

表4 肝臟PEComa復發(fā)的多因素Logistic回歸分析參數(shù)

3 討論

PEComa 可見于身體的不同部位，最多見于女性子宮和腎臟[3]，其次還可見于消化道、眼眶、軟組織等[4-6]，發(fā)生于肝臟的PEComa非常罕見，本文收集的101 例肝臟PEComa 患者的臨床資料中，大部分為單發(fā)。肝臟PEcoma 可發(fā)生于各個年齡段，但以中青年多見，且女性發(fā)病率高于男性。其中有癥狀的10 例為合并有膽囊結石伴膽囊炎或者膽管結石伴膽管炎的患者，余2例合并膽囊結石的患者無明顯癥狀；癥狀表現(xiàn)為消瘦的1例患者，其腫塊的直徑為24.6 cm，診斷為惡性PEComa；其余有癥狀的患者，腫塊直徑均＞5 cm，癥狀可能由腫塊壓迫所致。大部分患者均因體檢發(fā)現(xiàn)性質(zhì)不明的肝臟腫塊，或者多次體檢考慮為肝臟良性腫瘤，但短期內(nèi)腫塊迅速長大來就診?？梢姼闻KPEComa 患者無特異性癥狀，有癥狀者可能是合并有其他疾病或者腫塊增大引起相應的壓迫癥狀[7]。101例患者中僅11例有肝炎病史，且是否有肝炎病史與肝臟PEComa 復發(fā)無關。血生化、血常規(guī)、多腫瘤標志物等血液學檢查多無明顯異常，有異常的12 例為合并有其他疾病的患者，提示血液學檢查對PEComa的診斷無明顯意義。

影像學檢查為初步診斷肝臟PEComa 的主要方法，超聲檢查無明顯的特點；CT、MRI 平掃期無特異性，病灶表現(xiàn)的密度不一，可能與病灶內(nèi)血管、脂肪和上皮樣細胞構成的比例不同有關；動脈期病灶內(nèi)實質(zhì)部分可呈明顯的強化，部分患者病灶內(nèi)或周圍可見明顯強化的血管影，這可能與其豐富的血供有關，如果腫塊內(nèi)有脂肪組織，動脈期可表現(xiàn)為斑片狀、條索狀明顯強化灶，但當病灶內(nèi)無脂肪組織存在或脂肪組織較少時，肝臟PEComa 則難與其他富血供腫瘤鑒別。靜脈期病灶往往表現(xiàn)為與正常肝實質(zhì)等密度或者低密度?？梢娖湫枧c原發(fā)性肝癌、肝腺瘤、肝臟FNH、肝血管瘤及肝臟脂肪肉瘤等相鑒別[8]。肝臟PEComa作為一種罕見的肝臟原發(fā)性腫瘤，CT表現(xiàn)缺乏特異性。但是，當肝臟腫瘤內(nèi)含或不含脂肪，病灶內(nèi)或周圍出現(xiàn)增粗扭曲血管影，無肝炎、肝硬化病史，實驗室檢查無特殊表現(xiàn)時，需考慮到肝臟PEComa的可能[9]。

目前絕大多數(shù)肝臟PEComa的確診需依靠病理診斷。①肉眼下：腫塊多呈圓形或類圓形，切面質(zhì)實，邊界相對較清，切開后，一般呈灰黃色，部分病灶可呈灰白色或者魚肉樣；②鏡下：腫瘤與肝臟組織界限清楚，內(nèi)可具有成熟的脂肪細胞、血管，大小不等的梭形、肌樣、上皮樣細胞，上皮樣細胞在血管腔周圍呈放射狀排列；③免疫組織化學檢測：腫瘤細胞可雙重表達肌源性標記SMA 和黑色素細胞源性標記（HMB-45、melan-A）。本文中的101 例Melan-A、Melanoma和SMA均陽性與既往文獻報道相符[9-10]，99例患者CD34 為陽性，提示CD34 也可能與肝臟PEComa 有關，Ki-67 陽性占比率提示其有潛在的惡變可能。依據(jù)FOLPE 等[11]的病理學標準，本文報道的101 例肝臟PEComa 中，有21 例（20.8%）為惡性，其中8例患者復發(fā)。根據(jù)統(tǒng)計學結果可見其復發(fā)與有無初始癥狀、腫瘤直徑、病理結果中Ki-67的陽性率有一定關系，且腫瘤直徑≥5 cm和有初始癥狀為肝臟PEComa復發(fā)的獨立危險因素，這類患者術后應密切隨訪。

目前對肝臟PEComa治療暫無統(tǒng)一標準。很多研究[10，12-13]對放療、化療或靶向治療肝臟PEComa 的臨床療效進行觀察和報道。外科手術仍是治療的主要方法，根據(jù)臨床經(jīng)驗，腫瘤的大小和位置是決定手術方式的主要因素。本研究中有2 例肝穿刺活檢診斷為PEComa的患者，其腫塊直徑＜2.0 cm，均未行手術治療，定期復查提示肝腫塊未繼續(xù)生長。所以筆者認為當診斷明確，肝腫塊直徑＜2.0 cm，無癥狀者，免疫組織化學結果中Ki-67陰性的患者建議定期復查。如果：①腫瘤直徑＜5.0cm；②根據(jù)病史及輔助檢查懷疑良性可能性大；③超聲引導下微波消融針容易到達腫瘤的位置；④腫塊周圍無重要的血管、膽管；⑤愿意接受微波消融治療患者，則可優(yōu)先考慮超聲引導下肝腫腫塊穿刺活檢+微波消融術。如果符合本文中手術干預的標準，則建議行手術治療，如今腹腔鏡技術已經(jīng)成熟，可優(yōu)先選擇腹腔鏡下手術治療。與傳統(tǒng)開腹手術相比，腹腔鏡手術有創(chuàng)傷更小、全身反應更輕等優(yōu)勢[14]。若腫塊直徑＞10.0 cm；腫塊周圍有重要的血管、膽管，患者不能耐受氣腹，則建議行開腹手術。肝臟PEComa 是一種富血供腫瘤，該院暫無選擇介入血管栓塞術治療的患者資料，但肝臟PEComa 能否采用選擇性動脈血管栓塞術治療值得探究[15]。手術方式需根據(jù)腫瘤的位置、大小、醫(yī)生的技術水平合理選擇。肝臟PEComa 患者術后恢復較好，但有少數(shù)可能會發(fā)生復發(fā)及轉移。

綜上所述，肝臟PEComa好發(fā)于女性，癥狀無特異性，往往無肝炎病史，且實驗室檢查無特殊表現(xiàn)，影像學表現(xiàn)有一定特異性，但確診率較低，誤診及漏診率較高，確診仍需依靠病理學檢查，以外科治療方式為主，根據(jù)患者的癥狀、腫塊的大小、部位、活檢結果可選擇合理的手術方式。由于肝臟PEComa 有潛在的惡變可能，尤其是腫瘤最大直徑≥5 cm和有初始癥狀時，術后應密切隨訪。