黃開禹，王向陽(yáng)，王輝

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢市中心醫(yī)院 胃腸外科，湖北 武漢430014）

腸梗阻是外科常見的急腹癥之一，根據(jù)發(fā)病的原因、部位、緩急等可分為不同類型[1-2]。急性腸梗阻發(fā)展急迫，病情變化多樣，所致后果嚴(yán)重，需做到早診斷、早治療。腸黏膜屏障功能損傷是急性腸梗阻病情發(fā)展中的重要一環(huán)，其損傷程度往往與患者的病情和預(yù)后密切相關(guān)[3-5]，監(jiān)測(cè)急性腸梗阻患者腸黏膜損傷情況對(duì)于急性腸梗阻的診斷與治療有重大意義。研究顯示[6]，通過(guò)檢測(cè)血清二胺氧化酶（diamine oxidase, DAO）、D-乳酸（Dlactic acid, D-LC）、細(xì)菌內(nèi)毒素（bacterial endotoxin,BT）水平，可評(píng)估腸黏膜的屏障功能，借此判斷病情變化。本研究擬探討血清DAO、D-LC、BT 水平在急性腸梗阻中的變化及臨床意義，為急性腸梗阻的診斷和病情評(píng)估提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)急性腸梗阻的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，選取2018年1月—2019年3月在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢市中心醫(yī)院胃腸外科手術(shù)治療的急性腸梗阻患者69 例作為研究對(duì)象（實(shí)驗(yàn)組）。其中，男性32 例，女性37例；年齡29～82 歲，平均（64.5±11.8）歲。術(shù)中行腸切除腸吻合術(shù)、腸粘連松解術(shù)、腸切除腸造口術(shù)。選擇同期該院非腸道疾病患者20 例作為對(duì)照組。其中，男性12 例，女性8 例；年齡22～81 歲，平均（53.6±16.3）歲。本研究為臨床回顧性分析，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 分組根據(jù)術(shù)中腸管的顏色、血運(yùn)、蠕動(dòng)情況、溫鹽水熱敷后的變化等情況，將實(shí)驗(yàn)組分為輕損傷組和重?fù)p傷組，具體參照的標(biāo)準(zhǔn)為：腸管顏色尚紅潤(rùn)、動(dòng)脈搏動(dòng)明顯、腸管蠕動(dòng)良好，或經(jīng)溫鹽水熱敷后達(dá)到上述表現(xiàn)者，即為輕損傷組；反之為重?fù)p傷組，或術(shù)中探查見腸管質(zhì)量、血運(yùn)尚可，但已出現(xiàn)穿孔者亦歸到重?fù)p傷組[1]。

1.2.2 試劑與儀器DAO/D-LC/BT 聯(lián)檢試劑盒（酶法），生化分析儀器及JY-DLT 腸道屏障功能生化指標(biāo)分析系統(tǒng)均購(gòu)自北京中生金域診斷技術(shù)股份有限公司，臺(tái)式離心機(jī)購(gòu)自常州崢嶸有限公司。

1.2.3 檢測(cè)方法對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組皆空腹抽取靜脈血3～4 ml，用黃色分離膠血清試管保存，常溫下靜置5 min 后，3 500 r/min 離心5 min，制備血清。取20 μl血清，根據(jù)DAO/D-LC/BT 聯(lián)檢試劑盒說(shuō)明書的檢驗(yàn)步驟，利用生化分析儀器檢測(cè)術(shù)前2 h、術(shù)后第1天、術(shù)后第3天及術(shù)后第7天血清的DAO、D-LC、BT 水平。檢測(cè)產(chǎn)生的3 項(xiàng)數(shù)據(jù)自動(dòng)上傳到JY-DLT腸道屏障功能生化指標(biāo)分析系統(tǒng)，再利用該系統(tǒng)對(duì)數(shù)據(jù)分析、記錄，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，全面評(píng)估患者的腸道屏障障礙情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)或隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)的方差分析或重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 輕、重?fù)p傷組術(shù)中診斷及平均手術(shù)時(shí)間比較

所有急性腸梗阻患者手術(shù)順利，均康復(fù)出院。根據(jù)術(shù)中所見及術(shù)后手術(shù)記錄描述，實(shí)驗(yàn)組分為輕損傷組40 例和重?fù)p傷組29 例。輕損傷組和重?fù)p傷組術(shù)中診斷損傷原因構(gòu)成比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.866，P=0.225）；平均手術(shù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=32.735，P=0.033），輕損傷組平均手術(shù)時(shí)間短于重?fù)p傷組。見表1。

表1 輕、重?fù)p傷組術(shù)中診斷結(jié)果及平均手術(shù)時(shí)間的比較

2.2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組血清中DAO、D-LC 和BT 水平比較

實(shí)驗(yàn)組血清DAO、D-LC 和BT 水平不同時(shí)間點(diǎn)變化趨勢(shì)的比較，采用隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)的方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=124.772、67.904 和48.773，均P=0.000），DAO、D-LC 和BT 水平均逐漸降低。實(shí)驗(yàn)組術(shù)前2 h，術(shù)后第1 天和術(shù)后第3 天血清DAO、D-LC 和BT 水平與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組均高于對(duì)照組。術(shù)后第7 天，實(shí)驗(yàn)組血清D-LC 水平與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），血清DAO 和BT 水平與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），實(shí)驗(yàn)組血清DAO、D-LC 和BT 水平逐漸恢復(fù)正常。見表2～4。

表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組手術(shù)前后血清DAO比較 （u/L，±s）

表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組手術(shù)前后血清DAO比較 （u/L，±s）

組別實(shí)驗(yàn)組n 69術(shù)前2 h 32.45±8.18術(shù)后第1天19.55±6.03術(shù)后第3天12.79±4.53術(shù)后第7天7.57±2.67對(duì)照組t 值P 值20 5.87±3.23 13.734 0.000 9.197 0.000 5.811 0.000 1.974 0.550

表3 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組手術(shù)前后血清D-LC比較（mg/L，±s）

表3 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組手術(shù)前后血清D-LC比較（mg/L，±s）

組別實(shí)驗(yàn)組n 69術(shù)前2 h 34.95±9.97術(shù)后第1天27.36±8.22術(shù)后第3天18.17±5.59術(shù)后第7天10.82±3.05對(duì)照組t 值P 值20 8.55±2.61 11.525 0.000 9.848 0.000 7.122 0.000 3.642 0.014

表4 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組手術(shù)前后血清BT比較 （u/L，±s）

表4 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組手術(shù)前后血清BT比較 （u/L，±s）

組別實(shí)驗(yàn)組n 69術(shù)前2 h 30.37±15.08術(shù)后第1天17.30±8.22術(shù)后第3天12.25±5.03術(shù)后第7天7.47±3.27對(duì)照組t 值P 值20 6.06±3.16 8.135 0.000 4.734 0.000 4.829 0.000 2.496 0.233

2.3 重?fù)p傷組與輕損傷組血清DAO、D-LC 和BT水平比較

重?fù)p傷組與輕損傷組在術(shù)前2 h，術(shù)后第1 天、術(shù)后第3 天和術(shù)后第7 天血清DAO、D-LC 和BT 比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的DAO、D-LC、BT 水平有差異（F=125.796、71.680 和81.897，均P=0.000）；②兩組DAO、D-LC和BT 水平有差異（F=7.641、18.604 和29.247，P=0.011、0.000 和0.000），術(shù)前2 h、術(shù)后第1 天和術(shù)后第3 天重?fù)p傷組高于輕損傷組；③兩組DAO、D-LC和BT水平變化趨勢(shì)有差異（F=5.361、7.446 和36.795，P=0.029、0.011 和0.000）。見表5～7。

表5 輕、重?fù)p傷組手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)血清DAO水平比較（u/L，±s）

表5 輕、重?fù)p傷組手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)血清DAO水平比較（u/L，±s）

組別輕損傷組n 40術(shù)前2 h 27.91±7.71術(shù)后第1天18.31±4.80術(shù)后第3天10.56±1.80術(shù)后第7天7.89±1.29重?fù)p傷組29 36.09±6.75 20.55±6.86 14.56±5.29 7.15±3.36

表6 輕、重?fù)p傷組手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)血清D-LC水平比較（mg/L，±s）

表6 輕、重?fù)p傷組手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)血清D-LC水平比較（mg/L，±s）

組別輕損傷組n 40術(shù)前2 h 28.56±9.07術(shù)后第1天22.98±6.66術(shù)后第3天16.76±6.02術(shù)后第7天10.59±2.95重?fù)p傷組29 40.06±7.55 30.85±7.81 19.31±5.16 11.01±3.22

表7 輕、重?fù)p傷組手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)血清BT水平比較（u/L，±s）

表7 輕、重?fù)p傷組手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)血清BT水平比較（u/L，±s）

組別輕損傷組n 40術(shù)前2 h 17.01±6.74術(shù)后第1天10.62±5.20術(shù)后第3天9.46±2.85術(shù)后第7天7.11±2.86重?fù)p傷組29 41.05±6.86 22.63±10.22 14.48±5.35 7.68±3.96

3 討論

急性腸梗阻的發(fā)病原因多樣，但其本質(zhì)是腸道梗阻引起腸腔內(nèi)壓力升高、腸壁血運(yùn)異常導(dǎo)致腸壁黏膜屏障的受損，最后引起腸道病理生理及功能的改變[7]。在病情演變中，腸壁黏膜屏障中的物理屏障、化學(xué)屏障、生物屏障、免疫屏障可先后出現(xiàn)受損[8]，當(dāng)腸壁黏膜屏障嚴(yán)重受損時(shí)，腸壁的“鋼鐵長(zhǎng)城”已近乎崩潰，腸道細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素、代謝產(chǎn)物甚至腸道細(xì)菌本身皆可透過(guò)腸壁黏膜屏障直接入血形成內(nèi)毒素血癥、菌血癥等，誘發(fā)或加重患者全身炎癥反應(yīng)、多器官功能障礙等[9]。因急性腸梗阻起病急驟、進(jìn)展較快，如何快速而準(zhǔn)確評(píng)價(jià)腸壁黏膜屏障的受損情況，對(duì)急性腸梗阻的病情評(píng)估和治療有重要臨床意義。

D-LC 是腸道菌群的代謝產(chǎn)物，BT 是腸道革蘭陰性菌的細(xì)胞壁成分。正常情況下，D-LC 和BT 在腸腔內(nèi)水平較高，且難以透過(guò)腸壁黏膜屏障進(jìn)入血液。DAO 作為腸壁細(xì)胞內(nèi)胺類物質(zhì)的代謝酶，在腸壁黏膜屏障、腸黏膜通透性正常的情況下，90%的DAO 均在細(xì)胞內(nèi)[10]。應(yīng)激、創(chuàng)傷、自身免疫系統(tǒng)功能障礙等因素均可引起腸壁通透性的變化和黏膜屏障功能的損害[11-13]，在病程早期即出現(xiàn)DAO、D-LC 和BT 升高，且病情越重，上述3 項(xiàng)指標(biāo)升高越明顯。加之諸如利用分子探針檢測(cè)尿液中乳果糖與甘露醇的比值、腹水培養(yǎng)、腸黏膜活檢等其他方法，因檢測(cè)過(guò)程復(fù)雜，檢測(cè)設(shè)備昂貴，耗費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)等，在急性腸梗阻的術(shù)前診斷、評(píng)估過(guò)程中使用受到限制，所以DAO、D-LC 和BT 水平可作為早期評(píng)估腸壁屏障功能變化的敏感指標(biāo)[14-15]。

本研究利用DAO/D-LC/BT 聯(lián)檢試劑盒（酶法），可同時(shí)檢測(cè)手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)血清DAO、D-LC和BT 水平。與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組在術(shù)前2 h 血清DAO、D-LC 和BT 水平均升高；而根據(jù)術(shù)中所見，腸道梗阻情況越重，術(shù)前DAO、D-LC 和BT 水平也越高，尤其是BT 水平，重?fù)p傷組高于輕損傷組。這提示術(shù)前快速、準(zhǔn)確的檢測(cè)DAO、D-LC 和BT 水平，可輔助診斷并評(píng)估急性腸梗阻的嚴(yán)重程度。在術(shù)后恢復(fù)早期，實(shí)驗(yàn)組中上述3 項(xiàng)指標(biāo)逐漸降低，術(shù)后第1 天和術(shù)后第3 天的水平仍較對(duì)照組高，術(shù)后第7 天實(shí)驗(yàn)組中血清DAO、D-LC 和BT 逐漸降到正常水平。而實(shí)驗(yàn)組內(nèi)，重?fù)p傷組術(shù)后血清DAO、D-LC 和BT 水平下降較快，術(shù)后第7 天與輕損傷組水平接近，表明及時(shí)手術(shù)治療以解除腸道梗阻狀態(tài)、恢復(fù)腸壁血供是重新構(gòu)建腸道黏膜屏障的關(guān)鍵，而術(shù)后包括抗感染、恢復(fù)腸道動(dòng)力、營(yíng)養(yǎng)腸上皮細(xì)胞等在內(nèi)的治療對(duì)術(shù)后腸黏膜屏障的修復(fù)亦十分重要。由此可見在術(shù)后定期檢測(cè)血清DAO、D-LC 和BT 水平可從側(cè)面反映腸道功能的恢復(fù)情況，這對(duì)術(shù)后腸道黏膜屏障功能恢復(fù)情況的評(píng)估有很好的幫助。另外本研究中發(fā)現(xiàn)，部分結(jié)腸癌伴急性腸梗阻患者，術(shù)前檢測(cè)血清BT 升高幅度較DAO、D-LC 明顯，其原因可能為：①因瘤體梗阻并侵蝕腸壁血管導(dǎo)致細(xì)菌直接移位；②腫瘤分泌的活性物質(zhì)如細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)等導(dǎo)致腸壁黏膜屏障通透性的增加[16]。

綜上所述，急性腸梗阻患者血清DAO、D-LC和BT 水平可作為輔助診斷、評(píng)估急性腸梗阻的指標(biāo)之一，手術(shù)前后定期檢測(cè)在急性腸梗阻的診療中具有重要的臨床意義，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。