莫 倩 楊 丹 陳 波 楊孝芳 周 梅 蘭彩虹 黃 宇 張小珊△

針灸治療學課程要求學生在掌握針灸學基礎知識和基本技能的基礎上，還要有臨床思辨和實際應用能力。但在我校目前的針灸治療學教學計劃中，仍然采用以閉卷考核為主要評價方式，不能很好地體現培養(yǎng)學生臨床思辨和實際應用的需要。因此，在教學過程中，如何激發(fā)學生對本課程的學習熱情和自主學習主動性，切實提高針灸實際運用機率及能力，提升學生的臨床執(zhí)業(yè)能力是我們一直思考的問題。本文將著重從提高臨床思辨和臨床應用方面的考核比重，探索新的針灸治療學課程考核評價體系，為適應分階段執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核改革奠定基礎。

1 針灸治療學考核評價體系現狀

我校針灸治療學目前教學時數為54學時，其中理論學時42學時，實踐見習學時12學時。考核方式主要沿用以往的傳統考核方式：課堂提問、見習報告、期末閉卷理論考核。主要著重于考核學生理論知識儲備，但對學生將基礎知識轉化為臨床應用能力的思辨過程和實際應用的考核較少，且也停留在“紙上談兵”策略。傳統的考核方式主要看重的是學生的知識總結及儲備，這往往導致學生“考前突擊、考后即忘”的“尷尬狀態(tài)”，從而導致學生積極性低，臨床思辨能力差[1]，在分階段執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核以及畢業(yè)綜合考核中尤其明顯。在2016級的針灸治療學課程反思調查結果顯示：學生的學習難點除了基礎知識薄弱外，主要集中在臨床思辨的思考過程。因此，建立一種新的多角度的針灸治療學考核評價體系，從基礎知識、思辨過程、臨床動手應用等多方面引導學生把基礎知識轉化為臨床實際應用，加大臨床能力考核，提高學生的臨床執(zhí)業(yè)能力和崗位勝任能力是本門課程改革的重要核心內容。見圖1。

圖1 在《針灸治療學》學習中遇到的困難

2 針灸治療學考核評價體系多面化的必要性

2.1 考核評價是體現教學效果的重要手段課程考核是檢驗一門課程學習效果和教學質量的重要方法[2]，通過課程考核評價既能了解學生最終掌握課程的掌握度，也能檢驗教師授課的教學效果。深化課程考核方法改革一直是推進提高教學質量的重要手段。一個行之有效的課程考核評價體系應該是既要考慮提高學生學習的熱情度和主動性，又要考慮實際綜合運用能力，最終達到學生能學以致用的目的[3]。

2.2 深化針灸治療學課程考核評價體系的需求性針灸治療學是一門針灸臨床主干課程，我校目前仍主要沿用傳統的考核方式進行，即理論閉卷+見習報告+課堂提問考核。從以往的閉卷筆試結果分析看，多數學生在臨床病案分析、臨床知識綜合應用(病案主觀題客觀化)中失分最大，提示學生對綜合運用上的欠缺。而在筆試考核中也難以客觀、全面地評價教學效果和學生學習質量的高低。傳統的課程考核，以考察學生理論知識為主要形式，導致學生出現死記硬背的慣性學習習慣和消極應付考試的心理。在傳統課程考核評價方式下，學生多關注對書本知識點的記憶，而往往忽略或意識不到將這些知識實際運用到臨床能力的重要性。這種情況將很可能導致學生學習完相關臨床課程后，進入臨床實習甚至走上工作崗位后無法適應，甚至不會或不敢單獨看病。這些不良的學習習慣將不利于學生的職業(yè)發(fā)展。針對我校地區(qū)辦學定位，培養(yǎng)應用型人才是我校地區(qū)辦學的人才培養(yǎng)目標。具體到針推專業(yè)的本科生來說，在學習完前期基礎課程后，通過針灸治療學的學習，就是要學會用針灸的思維會看病，能看病，看好病，是建立臨床獨立思考的過程。故必須要改變傳統考核評價體系，將提高醫(yī)學生的針灸臨床執(zhí)業(yè)力、崗位勝任力為核心理念，實行多面化的課程考核評價，不斷提高學生的知識水平和綜合運用能力，提高教學質量，為今后學生走向工作崗位奠定基礎。

3 針灸治療學考核評價體系多樣化構建內容

結合前期課題“以職業(yè)勝任能力為導向探索分組討論教學在針灸治療學見習教學中的應用”研究成果，并認真剖析針灸治療學課程特點，組織任課教師進行課程反思，以提高教學質量為目的，我們通過對課程考核評價體系的深化改革，以期對教師授課(理論與實踐)、學生學習起到一個正確的導向作用，對提高針推專業(yè)學生的臨床執(zhí)業(yè)能力和崗位勝任能力起到積極的指導作用。

3.1 針灸治療學課程考核評價方案圍繞針推專業(yè)本科四年級學生即將進入臨床崗位的特點，我們在制定課程考核評價方案時要體現臨床崗位勝任力的要求，強調臨床執(zhí)業(yè)能力在其崗位勝任力中的重要性，將以臨床綜合應用型人才為導向貫穿到課程教學和考核的全過程中。將從醫(yī)生道德素養(yǎng)、理論知識掌握能力、臨床綜合應用能力、醫(yī)患溝通能力、自主學習能力、團隊合作能力、醫(yī)學學術研究能力7個方向制定評價方案。在制定課程考核評價方案前，必須通過教研室統一的2～3次教研活動，討論制定好關于本次改革教學要求及教學設計，并制定統一評分標準、見習病例模板等，由教學秘書整理后于工作群發(fā)布后進行培訓，要求所有任課教師以此為教學核心進行授課。

3.2 優(yōu)化針灸治療學課程考核比例在課程教學中將原來以理論考核評價為主的評價方法上升至7個方面的多樣化考核評價方法。將臨床綜合應用能力部分相關的考核提高至25%，增加醫(yī)患溝通能力、醫(yī)生道德素養(yǎng)、醫(yī)學學術研究能力的培養(yǎng)，并將這些能力考核融入到課堂作業(yè)、見習考核在內的具體實施的細化措施中去。通過對考核評價方案的調整，結合形成性評價的理念更客觀的評價教師的教學效果和學生的學習效果，讓學生更加清晰臨床應用型人才定位。見表2。

表2 針灸治療學課程多元化考核評價體系各能力成績比 (例，%)

3.3 落實針灸治療學課程考核評價具體構建措施①考勤與提問：考勤以課堂及實踐課出勤為考核基本依據；提問以課堂講授基本知識點和重點為主，強化學生的記憶。②課堂作業(yè)：課下畫“經”、針灸歌訣背誦、隨堂點穴、隨堂技能小考核、穴位總結等，采用主動與隨機抽選形式相結合，考察學生對既往知識的掌握度。③借助教學信息化引入雨課堂教學：雨課堂是清華大學在線教學辦公室和學堂在線共同研發(fā)的智慧教學輔助工具，以小插件的形式可直接插入到PPT與微信中，實現課前-課中-課后的全景化、碎片化學習。在課程考核評價改革開始前，教師將需要進行教學病證的知識要點以病案或問題形式通過雨課件，PPT插入雨課堂，讓學生以微信掃碼方式進入線上的教師課件后，學生課前可進行提前預習，完成課前作業(yè)；課中教師學生可以通過雨課堂進行互動，還能對不懂的地方進行標記；課后教師進行后臺統計后進行答疑。④轉變針灸治療學見習考核形式：以往見習教學結束后，學生以上交病例報告的形式進行考核。因有病房病歷存在，大部分學生會以此為參照，被固定思維模式圍困，缺乏實際獨立診療的機會。因此我們預備引入標準化病人以提高課程教學質量和學生臨床應用水平的目的。在針灸治療學見習教學環(huán)節(jié)引入標準化病人的應用。標準化病人(Standardized patient，SP)[4-6]，又稱模擬病人或病人指導者，是指經過標準化、系統化的培訓后，能夠形象地復制患者應有癥狀與體征，在臨床教學中扮演病人并準確表達臨床實際問題的正常人或輕癥病人。在見習教學環(huán)節(jié)開始前，由教研室制定統一的見習教學方案后進行統一的SP培訓(SP由高、中年級研究生擔任)。見習教學環(huán)節(jié)時，由臨床帶教教師進行示范病房教學，再由SP考核學生獨立進行臨床應用針灸知識的能力(臨床教師可從旁協助)。⑤“精彩一課”：以學生為中心，制定互動課堂方案，進“角色互換互動課堂”，以教師和學生評價結合方式進行。⑥病案分析強化練習：建立病案分析庫，按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核病案考核模式，在課程教學中，指導學生進行強化的病案分析題練習及測試。⑦PBL(Problem-Based Learning)教學討論：設置臨床問題，學生分組討論、查閱資料，由教師指導學生圍繞所設臨床問題任務，分工合作完成案例討論。⑧期末理論考核：采用閉卷筆試的方式對課程教學大綱中的知識點進行考察。

4 思考

在前期的教改實驗中，我們將PBL教學方法運用見習教學中，選取針灸臨床優(yōu)勢病種面癱及中風進行試點，并采用討論報告替代以往“千篇一律”的見習報告，在一定程度上激發(fā)了學生的學習熱情和積極性。但在實施過程中，我們發(fā)現學生雖然掌握了針灸的基礎理論知識，但不能將其很好地應用到實際中。如在“頭痛”章節(jié)中，學生雖然知道“分經論治”，但具體到病案案例分析時，卻不知如何選取哪些腧穴才是最適宜的：比如1例55歲的陽明頭痛的女性患者，只知針刺頭部的腧穴及遠端選取內庭穴，但沒有考慮到年齡及性別特點而漏選其他腧穴。

基于前期的教改經驗，我們將臨床應用能力放在首位，以提高學生臨床執(zhí)業(yè)勝任力為導向，思考構建多面化的考核評價指標。增加了考核難度及復雜度，注重對學生針灸專業(yè)力考核，且與執(zhí)業(yè)醫(yī)師理論和操作考核結合起來，注重學生的全面性培養(yǎng)(包括醫(yī)生道德素養(yǎng)、醫(yī)學研究、團隊合作等)。并由此規(guī)范并統一各項評分標準及要求。但由于我校教學時數的限制(42學時)，仍然禁錮了考核體系的實施，下一步將通過開設一門“針灸臨床思維與能力實踐”的選修課程，來對臨床應用能力提升進行補充，以期更好地將這個考核評價體系進行實施。