周 成 彭 慧 莊 靜 蔡 華 彭天忠

中醫(yī)認(rèn)為眩暈病是目眩和頭暈的總稱，為臨床常見疾病，病位在腦，因風(fēng)火痰虛瘀引起，病性以虛者居多，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為眩暈是一種常見的臨床癥狀，是平衡系統(tǒng)功能障礙的一類復(fù)雜癥狀，多種疾病均可出現(xiàn)該癥狀，常伴有平衡失調(diào)、站立不穩(wěn)、眼球震顫、傾斜、惡心、嘔吐等特征，可分為假性眩暈、真性眩暈[1]，目前主要根據(jù)病因?qū)ΠY治療。而眩暈病的中醫(yī)治療方法豐富多樣，如辨證使用中藥湯劑、針灸、推拿、耳穴埋豆等[2]，臨床均認(rèn)為療效確切，但缺乏系統(tǒng)的中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)體系。臨床療效評(píng)價(jià)體系的建立是一項(xiàng)較為復(fù)雜的系統(tǒng)工程，是一個(gè)多學(xué)科、多目標(biāo)、多層次的綜合評(píng)價(jià)體系，是一個(gè)動(dòng)態(tài)的不斷完善、不斷修正的連續(xù)認(rèn)知過程，因其基于辨證論治的個(gè)體化、動(dòng)態(tài)化診療模式，眩暈病中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)較之現(xiàn)代醫(yī)學(xué)顯然更為復(fù)雜[3]。因此，本研究以眩暈病患者作為對(duì)象，旨在探討眩暈病中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建，并擬推廣至臨床工作中去，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月—2020年4月我院及南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院門診及住院的眩暈病患者，經(jīng)Meta分析、流行病學(xué)調(diào)查、教材、臨床指南、歸納出常見中醫(yī)臨床證型，最終得出氣虛血瘀型為臨床常見證型，篩選出120例患者作為臨床病歷觀察，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為西醫(yī)對(duì)照組(60例)和中醫(yī)治療組(60例)。西醫(yī)對(duì)照組患者60例中，男22例，女38例；年齡25～71歲，平均(41.5±3.2)歲。中醫(yī)治療組患者60例中，男性24例，女性36例；年齡26～72歲，平均(42.6±4.1)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)且患者均簽署知情同意書。2組臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)①根據(jù)2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)組織更新的《眩暈診治多學(xué)科專家共識(shí)》來診斷[4]；②根據(jù)中醫(yī)分型標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》和《神經(jīng)內(nèi)科診療常規(guī)》診斷[5,6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的門診或住院病例，且知情同意接受本試驗(yàn)。②常規(guī)測(cè)血壓，查血紅蛋白和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血脂、血液流變學(xué)、心電圖、頸椎片，必要時(shí)做電測(cè)聽、腦干聽覺誘發(fā)電位、眼震電圖，經(jīng)顱多普勒超聲、CT、磁共振成像等檢查排除顱內(nèi)占位性病變，并明確診斷為高血壓、低血壓、貧血、椎-基底動(dòng)脈供血不足、頸椎病、梅尼爾病、神經(jīng)衰弱癥、腦動(dòng)脈硬化癥、腔隙性腦梗死所致眩暈者為本研究納入病例。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合西醫(yī)辨病和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定者；②妊娠或哺乳期婦女；伴有其他嚴(yán)重疾病患者包括肝、腎、心血管疾?。虎酆喜⒕窦膊』驀?yán)重神經(jīng)官能癥患者；④不能表達(dá)主觀不適癥狀者。

1.5 方法

1.5.1 治療方法一般處理：休息：以患者選擇自覺最舒適的體位臥床休息，避免聲光刺激、頭頸部的活動(dòng)和不必要的醫(yī)療干擾。飲食：低鹽低脂飲食，適量控制水和鹽的攝入。護(hù)理：低流量吸氧，加強(qiáng)護(hù)理勿讓患者獨(dú)自下床活動(dòng)，防止跌撲等意外事件發(fā)生。進(jìn)食少、嘔吐重者注意防止水、電解質(zhì)和酸、堿平衡失調(diào)。高血壓者配合降壓治療，腦血管供血不足者配合鈣離子拮抗劑。對(duì)因治療：對(duì)病因明確者，應(yīng)盡快采取針對(duì)性強(qiáng)的治療措施，如炎癥的抗感染治療，耳石病的手法或體位療法，腦血管疾病的常規(guī)處理等。西醫(yī)對(duì)照組：改善內(nèi)耳循環(huán)：輕癥-中度患者口服敏使朗6～12 mg/次，3次/d(飯后)；(衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司制造，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20040130)，重癥：聯(lián)用擴(kuò)張血管藥物：鹽酸罌粟堿注射液 (山東北大高科華泰制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20052331)。中醫(yī)治療組：①定眩寧方加減。方藥組成：川芎10 g，黃芪15 g，黨參10 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，葛根20 g，丹參15 g，石菖蒲10 g。偏于氣虛者加白術(shù)10 g，升麻10 g，偏于血瘀者加地龍10 g，僵蠶10 g，紅花5 g。用法：飲片水煎服，顆粒劑水沖服，日1劑，分2次服用。②針灸(主穴：百會(huì)、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、足三里、太沖，配穴加血海、膈俞等)。③按摩穴位(頭部按摩百會(huì)、耳部等穴位；手部按摩曲池、足三里、合谷、勞宮等穴位；足部按摩大敦、足竅陰、至陰等穴位)。④其他中醫(yī)特色治療，如耳穴壓豆、貼敷療法等。療程：均以2周為一個(gè)療程。

1.5.2 觀察指標(biāo)①臨床療效：顯效表現(xiàn)為無眩暈、惡心、嘔吐等癥狀，并且無旋轉(zhuǎn)、晃動(dòng)感，患者可以正常生活；有效表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐等癥狀減輕，有昏沉、晃動(dòng)感覺，對(duì)患者生活產(chǎn)生了一定的影響；無效表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐等癥狀明顯，旋轉(zhuǎn)、晃動(dòng)感日益明顯，對(duì)患者生活產(chǎn)生了較大的影響。②眩暈癥狀分級(jí)評(píng)分(DARS)：分為6個(gè)等級(jí)，評(píng)分越高表示眩暈程度越嚴(yán)重；眩暈患者生活質(zhì)量評(píng)分量表(QOL)包括生理、社會(huì)、情感、功能、附加關(guān)注，分?jǐn)?shù)越高表示患者生活質(zhì)量越高。③椎-基底動(dòng)脈血流速度：速度增高有利于減輕患者眩暈癥狀。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較2組治療后，均有臨床療效(P<0.05)，但中醫(yī)治療組臨床總有效率高于西醫(yī)對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 (例，%)

2.2 2組患者眩暈癥狀分級(jí)評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分比較治療前，2組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后中醫(yī)治療組眩暈癥狀分級(jí)評(píng)分低于西醫(yī)對(duì)照組(P<0.05)，眩暈患者生活質(zhì)量評(píng)分高于西醫(yī)對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者眩暈癥狀分級(jí)評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分治療前后比較 (例，

2.3 2組患者椎-基底動(dòng)脈血流速度比較中醫(yī)治療組椎-基底動(dòng)脈血流速度均高于西醫(yī)對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者椎-基底動(dòng)脈血流速度比較 (例，

3 討論

中醫(yī)治療眩暈病積累了數(shù)千年的臨床經(jīng)驗(yàn)，證候療效指標(biāo)的評(píng)價(jià)是中醫(yī)藥療效的特色，理應(yīng)受到重視，但從目前文獻(xiàn)報(bào)道來看，證候標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)藥干預(yù)效果的評(píng)價(jià)較為薄弱，使中醫(yī)藥療效的特色優(yōu)勢(shì)大為削弱。中醫(yī)臨床是通過望、聞、問、切四診收集資料，進(jìn)行辨證論治，而不是根據(jù)西醫(yī)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行辨證的。中醫(yī)藥療效的優(yōu)勢(shì)是通過整體調(diào)節(jié)來改善“證”的失衡，提高患者的生存質(zhì)量?！白C”是中醫(yī)診斷與療效評(píng)價(jià)的核心所在。撇開“證”的改善，完全用西醫(yī)的指標(biāo)體系評(píng)價(jià)中醫(yī)的療效，無異于本末倒置，不利于中醫(yī)藥的發(fā)展，而本研究對(duì)中醫(yī)臨床療效進(jìn)行評(píng)估具有市場(chǎng)前景。

臨床療效本身是一個(gè)涵蓋范圍較廣的課題，而眩暈病的病因又具有一定的復(fù)雜性，這就意味著對(duì)于眩暈病中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建，需要建立辨證的眩暈病中醫(yī)臨床評(píng)價(jià)體系，借鑒眩暈病循證醫(yī)學(xué)對(duì)眩暈病中醫(yī)藥療效的評(píng)價(jià)，廣泛開展眩暈病的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，多服務(wù)于中醫(yī)臨床科學(xué)的研究，對(duì)眩暈病中醫(yī)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)分析，為眩暈病中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建建立堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[11,12]。

中醫(yī)治療眩暈的療效評(píng)價(jià)方法，應(yīng)當(dāng)由立體化、多維的評(píng)價(jià)方式構(gòu)建而成。這一方法的建立，應(yīng)當(dāng)能更科學(xué)地反映中醫(yī)治療本病的效能。研究遵循臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的方法。這一評(píng)價(jià)方法的內(nèi)容，主要為評(píng)價(jià)中醫(yī)藥療效，包括對(duì)疾病的療效評(píng)價(jià)、構(gòu)成證候的指標(biāo)變化的評(píng)價(jià)、合并癥發(fā)生率及合并用藥率的評(píng)價(jià)，其次還要對(duì)中醫(yī)療效的安全性和經(jīng)濟(jì)性做出分析，以便對(duì)中醫(yī)治療本病的推廣價(jià)值做出客觀評(píng)價(jià)。這一初步方案的指標(biāo)體系包括以下幾個(gè)方面：反映中醫(yī)證候的相關(guān)指標(biāo)、疾病相關(guān)功能性檢查指標(biāo)、疾病相關(guān)的理化指標(biāo)。在此基礎(chǔ)上，形成指標(biāo)量化方法進(jìn)行臨床試驗(yàn)，做出患者群體臨床評(píng)價(jià)。采用癥狀和觀察指標(biāo)計(jì)分定量化，標(biāo)準(zhǔn)化方法。

在確認(rèn)中醫(yī)治療本病有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)上，提供較為規(guī)范的療效評(píng)價(jià)體系，對(duì)于提高和發(fā)展中醫(yī)學(xué)術(shù)水平、提高臨床上對(duì)本病的治療效果、更好地保護(hù)廣大人民群眾的生命健康有重要的意義。同時(shí)產(chǎn)生基于循證醫(yī)學(xué)方法的高級(jí)別證據(jù)，使中醫(yī)治療眩暈的效果為國際醫(yī)學(xué)界所公認(rèn)，進(jìn)而引起對(duì)中醫(yī)更多的重視，都有很重要的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益，并有很好的推廣應(yīng)用前景。本研究以省市兩家三甲醫(yī)院的患者為對(duì)象進(jìn)行臨床試驗(yàn)并推廣至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，能為中醫(yī)治療眩暈提供新對(duì)策，以創(chuàng)造良好的社會(huì)效益，更好地為不同層次的人民群眾提供醫(yī)療服務(wù)。