李榮榮，董洪權(quán)，劉存明，丁正年，陳 靜

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇 南京 210029

甲狀腺術(shù)后患者容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，其中出現(xiàn)率最高的并發(fā)癥是術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）。PONV不僅增加手術(shù)切口破裂感染和患者誤吸的風(fēng)險，還可能引起術(shù)后出血導(dǎo)致頸部血腫、產(chǎn)生氣道梗阻，嚴(yán)重影響手術(shù)治療效果及術(shù)后恢復(fù)［1-2］。鹽酸戊乙奎醚（長托寧）是一種新型的長效抗膽堿能藥，對心率和血壓影響極小。本研究旨在觀察單純長托寧預(yù)防甲狀腺術(shù)后惡心嘔吐的臨床效果。

1 對象和方法

1.1 對象

選擇南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2019年6—12月?lián)衿谛屑谞钕偈中g(shù)患者135例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ或Ⅱ級，年齡24～64歲，體重48～89 kg，排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重心肺疾病，藥物過敏，使用糖皮質(zhì)激素、化療、精神治療用藥，代謝性疾病，既往PONV史，意識/精神障礙，嚴(yán)重肝腎功能障礙，體重指數(shù)＞30 kg/m2，術(shù)后入ICU。本研究為隨機(jī)、雙盲、對照實驗，已獲本院倫理委員會批準(zhǔn)（2019-SR-238），并與患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 患者分組和處理

所有患者術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，不使用術(shù)前藥物?；颊呷胧液蟊O(jiān)測心電圖、平均動脈壓、動脈血氧分壓，建立外周靜脈輸液通道?；颊哒T導(dǎo)前充分預(yù)給氧，氧流量6 L/min。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，芬太尼5 μg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg。麻醉維持用藥：丙泊酚66～200 μg/（kg·min），瑞芬太尼0.05～0.15 μg/（kg·min），順式阿曲庫銨1～3 μg/（kg·min），術(shù)中按需追加芬太尼，維持血壓和心率波動幅度不超過基礎(chǔ)值的20%。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為3組，每組45例。N組：誘導(dǎo)前靜注生理鹽水5 mL；P組：誘導(dǎo)前靜注長托寧0.5 mg；G組：誘導(dǎo)前靜注格拉司瓊3 mg。

1.2.2 觀察指標(biāo)

①記錄麻醉時間、手術(shù)時間和芬太尼用量。②記錄術(shù)后24 h內(nèi)惡心、嘔吐的發(fā)生，根據(jù)嘔吐分級情況（Ⅰ級，無惡心、嘔吐；Ⅱ級，輕微惡心，腹部不適，但無嘔吐；Ⅲ級，惡心嘔吐明顯，但無胃內(nèi)容物吐出；Ⅳ級，嚴(yán)重嘔吐，有胃液等內(nèi)容物嘔出且非藥物難以控制）進(jìn)行統(tǒng)計。干嘔或嘔吐連續(xù)大于2次或經(jīng)本人要求，可肌注甲氧氯普胺10 mg作為補(bǔ)救藥物。③記錄術(shù)后24 h內(nèi)嗜睡、頭暈、口干等其他次要不良反應(yīng)情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用方差分析，兩兩比較均通過Bonferroni法校正。等級資料或非正態(tài)分布的計量資料采用Kruskal-WallisH檢驗分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及麻醉手術(shù)情況比較

3組患者的年齡、身高及體重比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。易導(dǎo)致PONV的危險因素有女性、不吸煙、術(shù)中阿片類藥物使用、手術(shù)麻醉時間，以上危險因素3組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 3組患者術(shù)前和術(shù)中情況的比較

2.2 術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率和分級比較

N組、P組和G組術(shù)后24 h內(nèi)分別有15例（33.3%）、3例（6.7%）和6例（13.3%）發(fā)生PONV，3組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。與N組比較，P組PONV發(fā)生率顯著降低（P校準(zhǔn)=0.006）。3組術(shù)后24 h惡心嘔吐程度分級有差異（Z=11.397，P=0.003），P組（P校準(zhǔn)=0.004）和G組（P校準(zhǔn)=0.038）術(shù)后24 h惡心嘔吐程度分級均明顯低于N組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。P組和G組分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P校準(zhǔn)=1.000，表2）。

表2 3組患者術(shù)后惡心嘔吐程度分級比較 （n）

2.3 術(shù)后次要不良反應(yīng)比較

3組患者術(shù)后口干、嗜睡、頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），未觀察到其他不良反應(yīng)（表3）。

表3 3組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 ［n（%）］

3 討論

PONV是全麻下行甲狀腺手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，它不僅會增加傷口裂開、血腫壓迫、誤吸等一系列不良事件的發(fā)生，同時嚴(yán)重影響患者術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程，加重患者的身心負(fù)擔(dān)。因此，采取有效措施預(yù)防和緩解甲狀腺術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生是臨床研究的重點。

甲狀腺手術(shù)PONV的發(fā)生與很多因素相關(guān)。除了一些非特異性因素，包括PONV或暈動病史、麻醉用藥與麻醉方式、使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、手術(shù)時間、肥胖、年齡等；還存在一些特異性的因素：①頭部過度后仰造成腦血流供應(yīng)失調(diào)，產(chǎn)生中樞性惡心嘔吐［3］；②術(shù)中牽拉迷走神經(jīng)，迷走神經(jīng)沖動增加［4］，釋放的化學(xué)刺激物激活催吐化學(xué)感受器［5］，引起PONV。PONV的發(fā)生機(jī)制十分復(fù)雜，與多巴胺、5-羥色胺（5-hydroxytryptamine 3，5-HT3）［6］、組胺、膽堿能等多種受體有關(guān)，部分受體的激活可引起惡心和嘔吐，而大多數(shù)止吐藥的作用機(jī)制就是阻斷一個或多個這類受體。

長托寧是長效抗膽堿能藥，對M3/M1受體具有高度選擇性，而對心臟和神經(jīng)元突觸前膜M2受體無明顯作用，其消除半衰期約為10.34 h。長托寧通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的M1受體，抑制覺醒和運(yùn)動，產(chǎn)生一定的中樞鎮(zhèn)靜作用；此外，其可通過拮抗迷走神經(jīng)釋放的乙酰膽堿遞質(zhì)而抑制迷走神經(jīng)的反射［7］。目前研究主要關(guān)注于長托寧作為有機(jī)磷中毒治療用藥、麻醉術(shù)前用藥［8］，其單獨用于預(yù)防PONV的研究少見報道。本研究結(jié)果顯示生理鹽水組和長托寧組術(shù)后24 h內(nèi)分別有15例（33.3%）和3例（6.7%）發(fā)生PONV，表明術(shù)前單純靜注長托寧可有效減少甲狀腺術(shù)后PONV發(fā)病率的79.9%，其效果具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義和臨床意義；同時研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)長托寧組術(shù)后24 h惡心嘔吐程度明顯低于生理鹽水組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明長托寧可有效減低甲狀腺術(shù)后PONV的嚴(yán)重程度。

目前，5-HT3受體拮抗劑以其療效確定、特異性強(qiáng)、不良反應(yīng)少等特點，作為臨床常用的止吐藥類型。以格拉司瓊為代表，成人3 mg靜脈推注可有效地預(yù)防PONV［9］，其作用機(jī)制為高度選擇性地阻斷外周和中樞嘔吐化學(xué)受體敏感區(qū)的5-HT3受體。5-HT3受體拮抗型的止吐藥不良反應(yīng)雖然較少，但其有延長患者QT間期及影響心肌復(fù)極的風(fēng)險［10］，因此先天性長QT綜合征或存在發(fā)生QT間期延長風(fēng)險的患者慎用。本研究結(jié)果顯示格拉司瓊可降低PONV發(fā)生率和明顯減低PONV的嚴(yán)重程度；同時本研究還比較了長托寧和格拉司瓊預(yù)防PONV的效果，結(jié)果顯示，格拉司瓊組的PONV發(fā)生率和嚴(yán)重程度分級略高于長托寧組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示長托寧預(yù)防甲狀腺術(shù)后惡心嘔吐的作用與格拉司瓊相當(dāng)。

文獻(xiàn)報道長托寧具有強(qiáng)效的抑制腺體分泌和一定的中樞鎮(zhèn)靜作用，可引起口干、嗜睡、頭暈等不良反應(yīng)［11］。本研究結(jié)果顯示3組患者術(shù)后口干、嗜睡、頭暈等其他不良反應(yīng)發(fā)生率并無統(tǒng)計學(xué)差異。

綜上所述，長托寧可有效減少甲狀腺術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率，減低患者惡心嘔吐的嚴(yán)重程度，其作用與格拉司瓊相當(dāng)。此外，對于先天性長QT綜合征或存在發(fā)生QT間期延長風(fēng)險的患者，也推薦使用長托寧預(yù)防PONV。