梁宗健，印胡濱，茍 欣

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科，重慶 400016)

腎癌約占成人惡性腫瘤的2%～3%[1]，腎細胞癌包含多種病理類型，2016年國際病理協(xié)會將腎癌分為腎透明細胞癌(cell renal carcinoma,ccRCC)、多房囊性腎細胞癌、乳頭狀腎細胞癌、嫌色細胞癌等[2]。不同類型的腎癌具有獨特的形態(tài)學、遺傳學和預后特征，如何有效準確地評估和預測腎細胞癌患者預后，同時減少腫瘤復發(fā)、轉(zhuǎn)移，為延長生存時間提供指導和治療是值得進一步討論的問題。目前還沒有任何輔助治療可以降低腎癌患者術(shù)后的復發(fā)率，國內(nèi)外的研究多集中于ccRCC。本研究將探討非透明細胞腎癌(non-clear cell renal cell carcinoma，non-ccRCC)的常見類型乳頭狀腎癌和嫌色細胞腎癌的臨床特點及影響預后的因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院2013年1月1日至2019年12月30日收治的行手術(shù)治療的乳頭狀腎癌和嫌色細胞腎癌140例患者的臨床資料。納入標準：①均為首次診斷為non-ccRCC且術(shù)前無遠處轉(zhuǎn)移的患者；②術(shù)后病理診斷為乳頭狀腎癌和嫌色細胞腎癌；③術(shù)前接受抽血檢查，有完整的結(jié)果；④有完整的臨床、病理、隨訪資料。排除標準：①診斷時合并其他類型的腫瘤；②失訪患者；③近期有服用抗生素、抗凝藥、激素等影響血常規(guī)結(jié)果的患者。

1.2 隨訪所有患者從手術(shù)后開始隨訪，隨訪截止時間2020年7月，術(shù)后隨訪7～96個月，中位隨訪時間35.8個月，通過電話隨訪和門診隨訪的方式得到患者目前生存狀態(tài)，剔除失訪患者1例，最終納入研究140例。術(shù)后1～3個月行腹部計算機斷層掃描(computed tomography，CT)檢查，此后每6個月復查腹部超聲或CT，連續(xù)3年，以后每年1次，隨訪至2020年7月?；颊叩臒o進展生存期(progression-free survival，PFS)定義為從手術(shù)日至腫瘤發(fā)生(任何方面)進展或因任何原因?qū)е滤劳龅臅r間。

1.3 資料收集查閱臨床病例資料，閱讀病理切片及跟蹤隨訪，分析140例患者的臨床病理特征和生存情況。記錄患者年齡、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、腫瘤最大徑(病理活檢大體標本測量腫瘤組織的最長直徑)、淋巴細胞與單核細胞比值(lymphocyte-monocyte ratio，LMR)、中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophil-lymphocyte ratio，NLR)、血小板與淋巴細胞比值(platelets-lymphocyte ratio，PLR)等資料。腫瘤分期參照第8版美國癌癥分期聯(lián)合委員會(American Joint Committee on Cancer，AJCC)腎癌分級標準。

2 結(jié) 果

2.1 患者的臨床資料共收集到140例患者病例資料，其中男性70例，女性70例。中位年齡55歲。86例患者初診時為無癥狀腎癌，54例有臨床癥狀，其中腰痛40例，肉眼血尿14例。140例均接受手術(shù)治療，其中開放手術(shù)28例，腹腔鏡手術(shù)96例，機器人輔助手術(shù)16例，患者臨床特征詳見表1。所有患者均行病理活檢，并經(jīng)同一位高年資病理科醫(yī)師診斷，結(jié)果嫌色細胞癌80(57.1%)例，乳頭狀腎細胞癌60(42.9%)例。腫瘤發(fā)生進展22例，其中死亡14例，其余均為無瘤生存。18例發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，常見的轉(zhuǎn)移部位為肺臟6例、肝臟5例。

表1 患者的基線資料

2.2 研究指標界值根據(jù)ROC曲線獲得各研究變量的cut-off值分別為腫瘤最大徑≥66 mm，白蛋白≤43 g/L，球蛋白>28 g/L，纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)bg)>3.76 g/L，LMR≤3.23，NLR>3.16，PLR>173(圖1)。

A：腫瘤最大徑和腫瘤進展的關(guān)系；B：白蛋白與腫瘤進展的關(guān)系；C：球蛋白與腫瘤進展的關(guān)系；D：Fbg與腫瘤進展的關(guān)系；E：LMR與腫瘤進展的關(guān)系；F：NLR與腫瘤進展的關(guān)系；G：PLR與腫瘤進展的關(guān)系。

2.3 生存分析140例non-ccRCC患者3年P(guān)FS率為84.2%，5年P(guān)FS為79.8%。兩組患者生存曲線如圖2A所示，乳頭狀腎癌患者預后較好，其5年P(guān)FS為88.8%，嫌色細胞腎癌5年P(guān)FS率72.8%。在乳頭狀腎癌組中高Fbg組和低Fbg組5年P(guān)FS率分別為73.3%和94.4%(P<0.05，圖2B)；在嫌色細胞腎癌組中高Fbg組和低Fbg組5年P(guān)FS率分別為16.1%和90.4%(P<0.05，圖2C)。在乳頭狀腎癌組中低LMR組和高LMR組5年P(guān)FS率分別為60%和95%(P<0.05，圖2D)；在嫌色細胞腎癌組中低LMR組和高LMR組5年P(guān)FS率分別為48.2%和89.3%(P<0.05，圖2E)。

A：總生存曲線；B：乳頭狀腎癌Fbg分組生存曲線；C：嫌色細胞腎癌Fbg分組生存曲線；D：乳頭狀腎癌LMR分組生存曲線；E：嫌色細胞腎癌LMR分組生存曲線。高Fbg組術(shù)前纖維蛋白原Fbg≥3.76 g/L；低Fbg組術(shù)前纖維蛋白原Fbg<3.76 g/L。低LMR組術(shù)前淋巴細胞和單核細胞比值LMR≤3.23、高LMR組術(shù)前淋巴細胞和單核細胞比值LMR>3.23。

2.4 患者的單因素分析結(jié)果單因素分析結(jié)果見表2，單因素分析顯示腫瘤最大徑、白蛋白、球蛋白、Fbg、LMR、NLR、PLR與non-ccRCC患者預后有關(guān)。

表2 兩種non-ccRCC患者術(shù)前指標與術(shù)后發(fā)生腫瘤進展的單因素分析

2.5 患者的Cox多因素回歸分析分別對嫌色細胞腎癌和乳頭狀腎癌進行多因素分析，多因素分析結(jié)果顯示Fbg、LMR均與non-ccRCC患者預后有關(guān)，是患者術(shù)后腫瘤進展的獨立危險因素(表3、4)。

表3 嫌色細胞腎癌患者術(shù)前指標與術(shù)后發(fā)生腫瘤進展的多因素分析

表4 乳頭狀腎癌患者術(shù)前指標與術(shù)后發(fā)生腫瘤進展的多因素分析

3 討 論

實體瘤不僅由惡性細胞組成，還含有成纖維細胞、內(nèi)皮細胞、免疫細胞以及細胞外基質(zhì)(extracellular matrix，ECM)等成分[3]。對癌癥的研究主要集中在惡性細胞內(nèi)發(fā)生的變化/突變，而忽略了其他非腫瘤因素的影響。然而，多年來，腫瘤間質(zhì)和浸潤的免疫細胞對疾病發(fā)生和發(fā)展的重要性已經(jīng)被認識到?；|(zhì)細胞，如成纖維細胞、內(nèi)皮細胞和浸潤的免疫細胞，能夠分泌多種細胞因子、生長因子、趨化因子和基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMPs)，參與增殖、血管生成和轉(zhuǎn)移等過程。

人們普遍認為，炎癥和腫瘤的發(fā)生發(fā)展有重要關(guān)系，基于全身炎癥指標的腫瘤預后評價系統(tǒng)受到越來越多的關(guān)注。包括C反應蛋白、NLR、PLR、LMR在內(nèi)的全身炎癥標志物被發(fā)現(xiàn)與多種癌癥預后有關(guān)[4-5]。免疫細胞、腫瘤細胞和基質(zhì)細胞共同參與構(gòu)成了腫瘤微環(huán)境，作為非特異性免疫重要組成部分的淋巴細胞，在腫瘤的生長、浸潤、轉(zhuǎn)移中發(fā)揮了重要作用。在腫瘤的初始階段，NK細胞即可直接殺傷異常突變的腫瘤細胞[6]。淋巴細胞通過釋放趨化因子激活樹突狀細胞向腫瘤組織集聚，有研究發(fā)現(xiàn)對于有結(jié)腸癌高危因素的患者，NK細胞活性越低其患結(jié)直腸癌的風險越高[7]。巨噬細胞由單核細胞分化而來[8]，一方面可能通過殺傷腫瘤細胞來控制腫瘤的進展，另一方面可能通過分泌生長因子、細胞因子和MMPs來促進腫瘤的發(fā)展[9]。在腫瘤初始階段就能創(chuàng)造一個誘導腫瘤細胞生長的炎性環(huán)境，隨著腫瘤進展，巨噬細胞刺激血管生成，抑制抗腫瘤免疫反應。MANTOVANI等[10]提出了腫瘤相關(guān)巨噬細胞(tumor-associated macrophages，TAMs)的概念，TAMs從循環(huán)中的單核細胞募集到腫瘤組織中，產(chǎn)生廣泛的生長因子促進腫瘤細胞增殖，包括血小板衍生生長因子、成纖維細胞生長因子、肝細胞生長因子、表皮生長因子受體家族配體和轉(zhuǎn)化生長因子-β，促進腫瘤的惡性發(fā)展[9]。

LMR綜合了淋巴細胞和單核細胞的狀態(tài)，術(shù)前LMR降低反映了機體低淋巴細胞和高單核細胞的免疫失衡狀態(tài)，低LMR表示人體抗腫瘤免疫較弱和或促瘤因子作用較強，最終導致患者更差的生存預后。最近一篇綜合了7項研究共計1 701例食管鱗癌患者的薈萃分析發(fā)現(xiàn)在低LMR組中患者的總生存期/PFS明顯縮短[11]。

凝血系統(tǒng)和癌癥之間的關(guān)系早在許多年前就引起學者的注意，在許多腫瘤患者中都有凝血系統(tǒng)的異常，包括彌漫性血管內(nèi)凝血、血栓性靜脈炎等，凝血異常也是腫瘤患者死亡的常見原因之一。Fbg作為一種肝細胞合成和分泌的糖蛋白，在凝血和止血過程中有重要作用。除了參與凝血級聯(lián)反應外，近年來有文獻報道，F(xiàn)bg與包括乳腺癌[12]、透明細胞腎癌、膀胱癌、膽管細胞癌在內(nèi)多種實體腫瘤的發(fā)生發(fā)展有密切聯(lián)系，是影響患者生存預后的獨立危險因素。在許多腫瘤細胞中都能檢測Fbg受體的高表達，包括細胞間粘附分子ICAM-1、a5b1整合素等[13]，因此Fbg可能在腫瘤細胞、血小板和內(nèi)皮細胞之間發(fā)揮作用，導致血行轉(zhuǎn)移[14]。高Fbg血癥和腫瘤患者不良預后之間的機制尚未闡明，可能與如下關(guān)系有關(guān)[15-16]。YAMASHITA等[17]認為Fbg可作為腫瘤細胞和宿主細胞之間的“分子橋梁”，如果Fbg與內(nèi)皮細胞上的ICAM-1結(jié)合，可能會促進腫瘤細胞與靶器官內(nèi)皮細胞的穩(wěn)定粘附；另外，腫瘤細胞和血小板可以與Fbg結(jié)合形成大的聚集體，這些聚集體保護腫瘤細胞免受免疫系統(tǒng)的侵害[18]。也有研究發(fā)現(xiàn)在給Fbg基因敲除的小鼠接種黑色素腫瘤細胞后，位于肺部的腫瘤細胞明顯減少[19]。同時Fbg也是一種機體急性反應蛋白，在發(fā)生炎癥性疾病時會增加，F(xiàn)bg通過誘導白介素-6的合成來參與炎癥反應，我們推測高纖維蛋白原血癥可能繼發(fā)于腫瘤進展引起的慢性炎癥反應。

肖博等[20]的一項研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前高Fbg血癥的腎癌患者出現(xiàn)淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移的比率較高。OBATA等[21]的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前Fbg升高是局限期腎癌患者疾病復發(fā)和癌癥特異性死亡率升高的獨立預測因子。SASAKI等[22]發(fā)現(xiàn)低Fbg水平(<399 mg/dL)患者的總生存率明顯高于高Fbg水平患者。這與我們的研究結(jié)果一致，血漿Fbg價格低廉、可重復性高，是患者術(shù)前常規(guī)檢驗項目，是評估non-ccRCC患者生存預后的重要指標。

國際轉(zhuǎn)移性腎細胞癌數(shù)據(jù)庫聯(lián)盟進行的一項大型回顧性分析，調(diào)查了non-ccRCC的預后發(fā)現(xiàn)其與ccRCC相比預后較差[23]。一項對已發(fā)表的臨床試驗進行的大型薈萃分析，包括對7 771例患者的49項研究，也證實了與ccRCC相比，non-ccRCC患者的預后更差[24]。目前對于non-ccRCC的臨床研究較少，本研究從術(shù)前常規(guī)檢查指標入手，嘗試找到一個對于判斷患者腫瘤進展有意義的指標，以期能更好指導臨床。

目前暫無統(tǒng)一的Fbg及LMR截斷值供參考，我們基于ROC曲線，尚需要更多的研究來明確最佳閾值，以及它對腎癌患者預后的影響。本研究是回顧性研究，且只有單中心的數(shù)據(jù)，無法對結(jié)果進行內(nèi)部或外部驗證。另外本研究樣本量較少，發(fā)生結(jié)局事件的樣本量更少，統(tǒng)計分析會有一定的誤差。因此還需要更大型、更長期的研究來闡明術(shù)前炎癥指標與non-ccRCC患者生存預后的關(guān)系。