(中國醫(yī)促會(huì)泌尿健康促進(jìn)分會(huì)，中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)專業(yè)委員會(huì))

針對盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapse，POP)的手術(shù)治療，已經(jīng)從上世紀(jì)初的陰道折疊術(shù)經(jīng)過上世紀(jì)80年代的各類網(wǎng)片修補(bǔ)，逐漸完善到了目前的盆底重建手術(shù)。盡管經(jīng)陰道網(wǎng)片(transvaginal mesh，TVM)的運(yùn)用已經(jīng)進(jìn)入到成品化時(shí)代，但因網(wǎng)片運(yùn)用而出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥限制了其運(yùn)用，并出現(xiàn)了反對TVM運(yùn)用的聲音。相對自體筋膜的盆底重建術(shù)，TVM最大限度的簡化了手術(shù)操作過程，同時(shí)能夠糾正盆底中央缺陷和側(cè)方缺陷，通過標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的流程，顯著降低了解剖學(xué)復(fù)發(fā)率[1]。

然而，TVM手術(shù)的開展仍舊處在完善期，2008年和2011年美國食品藥品管理局(Food and Drug Administration,FDA)就TVM引起的并發(fā)癥進(jìn)行了2次安全警示[2]，甚至在2019年美國全面禁止使用TVM。當(dāng)然，傳統(tǒng)手術(shù)與骶前固定術(shù)也有相應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生，我們不能將TVM的所有并發(fā)癥完全歸于網(wǎng)片的運(yùn)用。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)婦科盆底學(xué)組因此制定了美國FDA“經(jīng)陰道植入網(wǎng)片安全警示”解讀與專家共識[3]，我們應(yīng)當(dāng)將FDA警示看成對我們工作不足的提醒，這也是本安全共識制定的背景，目標(biāo)是增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識，加強(qiáng)與患者溝通，促使我們以后強(qiáng)化手術(shù)培訓(xùn)，建立規(guī)范的手術(shù)流程，進(jìn)一步減少TVM并發(fā)癥的發(fā)生。

本共識將從醫(yī)院及科室條件保障、患者篩選及管理、具體實(shí)施操作、特殊情況處置、不良事件管理等方面對TVM的規(guī)范開展提供參考，以推動(dòng)該技術(shù)的發(fā)展與安全控制，惠及患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需特別說明的是其他手術(shù)類型不在本共識范圍內(nèi)。

1 醫(yī)院、科室條件保障

1.1 組織架構(gòu)經(jīng)陰道盆底重建術(shù)可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，對術(shù)者和醫(yī)院級別要求較高，建議三級或者?？漆t(yī)院開展，所在醫(yī)院必須每年有一定數(shù)量的同類手術(shù)，不推薦基層醫(yī)院開展此項(xiàng)手術(shù)，建議制定“盆底重建術(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入制度”。

盆底重建術(shù)圍手術(shù)期安全的保障需多個(gè)學(xué)科合作，醫(yī)院應(yīng)該設(shè)立相應(yīng)的科室或者具有與這些科室迅速聯(lián)系的能力，包括：影像科(放射、超聲)、介入科、檢驗(yàn)科、心電圖、輸血科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、普通外科(能夠處理腸管及血管損傷等并發(fā)癥)、內(nèi)科(具有圍手術(shù)期評估治療心血管、呼吸、感染及血栓性疾病的能力)、麻醉科、手術(shù)室。藥房有基本的下尿路癥狀治療用藥。

手術(shù)開展以泌尿外科和/或婦產(chǎn)科為主體，對較嚴(yán)重的并發(fā)癥，如：腸道損傷、大血管損傷、尿道膀胱損傷、網(wǎng)片侵蝕等需多學(xué)科合作共同處理。

專家共識推薦:泌尿外科、婦產(chǎn)科、普外科、麻醉科、手術(shù)室等基本學(xué)科設(shè)置是經(jīng)陰道盆底重建術(shù)開展的基礎(chǔ)，手術(shù)開展單位需逐步完善其他相關(guān)配套科室，提高圍手術(shù)期安全與綜合管理。

1.2 人員配備對那些計(jì)劃開展或者已經(jīng)開展該類手術(shù)的醫(yī)師進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，建立資格認(rèn)證體系和模式。?？漆t(yī)師制度是國際上公認(rèn)的醫(yī)師水平與資質(zhì)管理體系，專業(yè)學(xué)(協(xié))會(huì)在專科醫(yī)師培養(yǎng)與準(zhǔn)入中起著關(guān)鍵的作用。我國目前沒有?？漆t(yī)生培養(yǎng)制度，中華醫(yī)學(xué)會(huì)相關(guān)盆底學(xué)組是本領(lǐng)域的權(quán)威學(xué)術(shù)組織，現(xiàn)階段應(yīng)該充分發(fā)揮學(xué)組作用、組織知識和手術(shù)技術(shù)培訓(xùn)、加強(qiáng)專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)、提高醫(yī)療質(zhì)量。目前，在TVM重建手術(shù)領(lǐng)域，國際國內(nèi)專家認(rèn)可的共識有：施行經(jīng)陰道植入網(wǎng)片治療POP的手術(shù)醫(yī)生，必須接受針對各種盆底重建手術(shù)及穿刺器械的特殊培訓(xùn)；對盆腔解剖有充分的了解并有良好熟練的陰式手術(shù)技能；手術(shù)前應(yīng)與患者及家屬充分溝通。

專家共識推薦:專業(yè)的醫(yī)生、護(hù)理及麻醉團(tuán)隊(duì)是開展經(jīng)陰道盆底重建手術(shù)的基礎(chǔ)；檢驗(yàn)、影像等團(tuán)隊(duì)是開展手術(shù)的保障。

1.3 設(shè)備配備癥狀性Ⅲ～Ⅳ度POP患者實(shí)施TVM手術(shù)治療，除常規(guī)麻醉、無菌手術(shù)室及手術(shù)器械外，需配備經(jīng)陰式手術(shù)器械及輔助設(shè)備；患者術(shù)前檢查與術(shù)后復(fù)查時(shí)需具備尿動(dòng)力學(xué)、盆底超聲、磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)等檢查技術(shù)與設(shè)備；應(yīng)配備尿道膀胱鏡檢查器械，以備術(shù)中及圍手術(shù)期必要時(shí)使用，有時(shí)也可以用宮腔鏡代替。置入網(wǎng)片所使用的穿刺套件(穿刺導(dǎo)引針及手柄)分別有前路淺支螺旋穿針器/導(dǎo)入針(左、右分側(cè))、前路深支彎形穿針器/導(dǎo)入針及后路彎型穿針器/導(dǎo)入針，帶或不帶管狀塑料外鞘。

專家共識推薦:除常規(guī)手術(shù)所需設(shè)備外，陰式手術(shù)器械是完成該類手術(shù)的必要器具。有條件的情況下建議配備尿動(dòng)力學(xué)檢查儀。穿刺導(dǎo)引針應(yīng)良好匹配盆底解剖力學(xué)，手柄應(yīng)防滑并更符合人體工學(xué)[4-8]。

1.4 患者管理入院時(shí)應(yīng)進(jìn)行護(hù)理告知及入院宣教，評估患者脫垂組織狀態(tài)及感染情況，術(shù)前及術(shù)后均應(yīng)對患者進(jìn)行行為和心理健康指導(dǎo)，增強(qiáng)治療信心和對醫(yī)護(hù)人員的信任感。入院后完善三級醫(yī)師管理及查房，強(qiáng)調(diào)醫(yī)患充分溝通?？剖叶ㄆ陂_展相關(guān)知識科普講座，加強(qiáng)患者對疾病的認(rèn)識和自身管理，詳細(xì)解釋手術(shù)方式及高值耗材應(yīng)用問題，重點(diǎn)闡述手術(shù)可能發(fā)生相關(guān)的并發(fā)癥及其處理方法，術(shù)后完善監(jiān)護(hù)措施，做好尿管及排尿護(hù)理、陰道護(hù)理。進(jìn)行患者出院指導(dǎo)，如針對盆底肌肉的收縮訓(xùn)練。由獨(dú)立的醫(yī)師或護(hù)士進(jìn)行后續(xù)隨訪，包括網(wǎng)片引發(fā)的不良反應(yīng)、患者主/客觀控尿狀態(tài)、是否有復(fù)發(fā)等。

專家共識推薦:患者及其家屬對病情及治療方式的知悉、對醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的信任及配合是經(jīng)陰道盆底重建術(shù)順利開展的前提，醫(yī)療單位應(yīng)具備完善的患者管理機(jī)制，從入院、手術(shù)、護(hù)理、隨訪等各階段對患者進(jìn)行全方位管理。

2 實(shí)施操作

2.1 患者選擇與評估

2.1.1手術(shù)適應(yīng)證 ①Ⅲ度及以上重度脫垂，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量者；②非手術(shù)治療效果不佳或不能長期堅(jiān)持、耐受非手術(shù)治療的患者；③非網(wǎng)片手術(shù)治療后再復(fù)發(fā)或評估復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高者。

專家共識推薦:手術(shù)治療的最主要目的是恢復(fù)解剖、糾正脫垂、提高患者的生活質(zhì)量。

2.1.2手術(shù)禁忌證 存在以下情況時(shí)應(yīng)慎重選擇：①性生活活躍及絕經(jīng)前女性增加性生活不適及網(wǎng)片暴露風(fēng)險(xiǎn)；②有盆腔放療史者，放療所致局部解剖層次不清，增加損傷及網(wǎng)片暴露風(fēng)險(xiǎn)；③慢性盆腔痛患者；④局部疾患導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)不能外展需采取截石位者。

專家共識推薦:TVM手術(shù)除生育要求外無絕對禁忌證，但性生活活躍的女性，需慎重選擇，不建議首選陰道置入網(wǎng)片手術(shù)；合并全身基礎(chǔ)疾病者，在病情得到控制、能夠耐受手術(shù)的前提下，可行手術(shù)治療。

2.1.3術(shù)前評估與準(zhǔn)備

2.1.3.1術(shù)前檢查①一般檢查：術(shù)前的一般檢查包括三大常規(guī)、生化檢查以及心肺功能的評估，判斷患者能否耐受手術(shù)以及麻醉，由于女性POP的修補(bǔ)及重建手術(shù)時(shí)間相對較短，即使是老年患者，以及存在心腦血管疾病和肺部疾病的患者往往也可以耐受手術(shù)。因此，術(shù)前的一般評估應(yīng)根據(jù)所在醫(yī)院的綜合條件以及麻醉醫(yī)師的術(shù)前評估進(jìn)行綜合判斷。②應(yīng)由盆底泌尿?qū)？漆t(yī)師進(jìn)行病史詢問及?？企w格檢查，同時(shí)進(jìn)行婦科盆底B超，必要時(shí)進(jìn)行MRI或尿流動(dòng)力學(xué)檢查充分了解患者的脫垂類型、脫垂的嚴(yán)重程度以及術(shù)后復(fù)發(fā)和術(shù)后出現(xiàn)排尿功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.3.2術(shù)前準(zhǔn)備 ①術(shù)前與患者充分討論手術(shù)的方案。若疾病(例如陰道頂端脫垂)影響生活質(zhì)量，計(jì)劃手術(shù)時(shí)術(shù)者應(yīng)與每位患者討論手術(shù)目標(biāo)；對癥狀復(fù)發(fā)和再次手術(shù)的擔(dān)憂，耐受手術(shù)的能力，對各手術(shù)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間和并發(fā)癥接受傾向以及對性功能的顧慮。討論的關(guān)鍵問題包括：是否需要修復(fù)其他盆腔缺陷，以及是否存在尿失禁。此外還應(yīng)告知患者術(shù)前必須進(jìn)一步?jīng)Q定自己是否想要在修復(fù)術(shù)中行子宮切除術(shù)、擇期或降低風(fēng)險(xiǎn)的雙附件切除術(shù)，或者預(yù)防性輸卵管切除術(shù)以降低卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)。②與患者共同進(jìn)行手術(shù)目標(biāo)的制定。術(shù)者應(yīng)與每位患者討論P(yáng)OP相關(guān)癥狀及這些癥狀對其生存質(zhì)量的影響，在此基礎(chǔ)上為患者制定盆腔重建手術(shù)實(shí)際的目標(biāo)，有助于評估術(shù)后改善的情況。因?yàn)橛形墨I(xiàn)報(bào)告，POP及尿失禁手術(shù)治療后，患者的滿意度與患者術(shù)前描述的手術(shù)目標(biāo)達(dá)成情況高度相關(guān)，而與客觀手術(shù)結(jié)局指標(biāo)的相關(guān)性較弱[9-10]。需要網(wǎng)片置入的患者，術(shù)前應(yīng)告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以及這些并發(fā)癥可能對其生存質(zhì)量的影響，與患者共同權(quán)衡網(wǎng)片置入后的利弊。③患者的預(yù)處理?？股仡A(yù)防：陰道屬于清潔-污染區(qū)，因此對于經(jīng)陰道的POP手術(shù)治療，推薦預(yù)防性使用抗生素以防止手術(shù)部位感染；血栓預(yù)防：雖然行POP手術(shù)的人群年齡較大，但其手術(shù)時(shí)間短，可以定義為小手術(shù)(時(shí)間<30 min)，血栓風(fēng)險(xiǎn)低，可以不需要進(jìn)行藥物預(yù)防，但是患者若存在年齡大以及其他的血栓高危因素或預(yù)計(jì)手術(shù)困難、手術(shù)時(shí)間長，可考慮使用間歇性充氣加壓或藥物來預(yù)防血栓形成；并建議術(shù)后監(jiān)測患者血液D-二聚體水平以及雙下肢靜脈的B超檢查。其他措施：許多外科醫(yī)生會(huì)在術(shù)前和術(shù)后給予絕經(jīng)后女性經(jīng)陰道雌激素，可最大程度增加手術(shù)時(shí)陰道黏膜的厚度，術(shù)后也可幫助組織愈合以及降低網(wǎng)片暴露的發(fā)生率。但目前缺乏安全性和有效性的臨床數(shù)據(jù)。

2.1.4術(shù)前談話與過程管理

2.1.4.1術(shù)前談話 術(shù)前談話應(yīng)包括以下內(nèi)容：①可能存在的非手術(shù)治療方案。②除經(jīng)陰道以外的其他手術(shù)入路，以及不同手術(shù)入路的利弊。③除了網(wǎng)片修補(bǔ)以外，可能存在的自體組織修補(bǔ)方案，同時(shí)應(yīng)告知患者2種方案在術(shù)后并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)率中可能無差別，但網(wǎng)片修補(bǔ)手術(shù)可能增加某些并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。④充分告知患者手術(shù)治療可以緩解部分癥狀，在目前的基礎(chǔ)上改善生活質(zhì)量，也可能術(shù)后癥狀改善不明顯或出現(xiàn)新的癥狀(例如尿失禁)。⑤充分告知患者手術(shù)可能對盆腔臟器功能的改善和影響，必須包括但不限于排尿功能、排便功能以及性功能的影響。⑥是否術(shù)中同時(shí)修復(fù)其他的盆腔缺陷，或是否預(yù)防性進(jìn)行壓力性尿失禁的手術(shù)。⑦是否想要在修復(fù)術(shù)中行進(jìn)行治療其他婦科疾病以及降低患病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防性手術(shù)，包括但不限于子宮頸切除、子宮切除術(shù)以及雙附件切除術(shù)。⑧若術(shù)中行組織切除，術(shù)后病檢有檢出其他婦科疾病的可能，以及為治療相關(guān)疾病，再次手術(shù)或藥物治療。⑨術(shù)中因解剖局限性造成損傷的可能。⑩一般的手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，包括麻醉、出血、感染、心腦血管以及肺部的并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間、術(shù)后愈合時(shí)間。

2.1.4.2過程管理 ①術(shù)前談話應(yīng)由術(shù)者親自與患者進(jìn)行，充分了解患者對目前生活質(zhì)量的評價(jià)以及對手術(shù)效果的期望。②與患者的溝通應(yīng)貫穿整個(gè)診療過程，包括初診、住院期間以及出院后隨診，及時(shí)關(guān)注患者的意愿以及變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的出現(xiàn)，及時(shí)處理，增加患者對治療的滿意度。③治療應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的婦科盆底?？漆t(yī)師或女性泌尿?qū)？漆t(yī)師進(jìn)行。

2.2 手術(shù)操作

2.2.1手術(shù)目的與流程

2.2.1.1手術(shù)目的通過經(jīng)陰道植入人工合成網(wǎng)片，修補(bǔ)缺陷組織，重建形態(tài)結(jié)構(gòu)，恢復(fù)盆底支持系統(tǒng)功能，進(jìn)而改善患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

2.2.1.2手術(shù)流程 患者取截石位，麻醉狀態(tài)下再次評估脫垂部位及程度，手術(shù)區(qū)域消毒、鋪單，留置導(dǎo)尿。前盆底重建：①水分離膀胱陰道間隙，于膀胱頸下方1 cm處縱行切開陰道前壁全層，鈍性分離膀胱陰道間隙，達(dá)雙側(cè)閉孔內(nèi)??；②左右各做2個(gè)皮膚切口作為網(wǎng)片深淺兩翼出口；③穿刺置入網(wǎng)片；④調(diào)整并固定網(wǎng)片；⑤修剪皮膚切口處網(wǎng)片，縫合切口；⑥陰道前壁切口使用可吸收線連續(xù)扣鎖縫合；⑦建議行膀胱鏡檢查排除膀胱損傷。后盆底重建：①分離直腸陰道間隙，由陰道后壁上1/3至中1/3縱行切開陰道后壁，分離陰道和直腸旁間隙達(dá)雙側(cè)坐骨棘和骶棘韌帶；②于肛門雙側(cè)外下方各做一皮膚切口；③穿刺置入網(wǎng)片；④調(diào)整并固定網(wǎng)片；⑤修剪皮膚切口處網(wǎng)片，縫合切口；⑥陰道后壁切口使用可吸收線連續(xù)扣鎖縫合；⑦術(shù)畢行肛門指檢，排除直腸損傷。

專家共識推薦:手術(shù)醫(yī)師應(yīng)技巧嫻熟，對盆腔解剖有充分的了解，并接受過針對盆底重建手術(shù)及穿刺器械的特殊培訓(xùn)。每年TVM手術(shù)少于10例的手術(shù)醫(yī)師，不建議繼續(xù)開展相關(guān)手術(shù)。

2.2.2網(wǎng)片準(zhǔn)備FDA對經(jīng)陰道植入網(wǎng)片進(jìn)行了多次安全警示，并將之列為Ⅲ類(高度風(fēng)險(xiǎn))醫(yī)療器械管理[11-12]。人工合成網(wǎng)片可選擇成品網(wǎng)片套盒或自裁網(wǎng)片。依照1997年Amid分類，聚丙烯網(wǎng)片可分為4型，Ⅰ型：單股、大孔(>75 μm)；Ⅱ型：單股、微孔(<10 μm)；Ⅲ型：多股、微孔(<10 μm)；Ⅳ型：亞微孔(<1 μm)。根據(jù)聚丙烯網(wǎng)片密度分為:輕質(zhì)網(wǎng)片(<50 g/m2)；中質(zhì)網(wǎng)片(50～90 g/m2)和重質(zhì)網(wǎng)片(>90 g/m2)[6]。隨著植入合成網(wǎng)片表面積的增加、密度的增大，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。國內(nèi)目前使用較多的TVM手術(shù)網(wǎng)片大多以不可吸收的單絲聚丙烯(纖維直徑65～90 μm)、普理靈聚丙烯及鈦化物涂層聚丙烯等材料編制成網(wǎng)；為達(dá)到更理想的組織相容性，目前多采用更柔軟、更輕質(zhì)和更大網(wǎng)孔(≥1 mm)設(shè)計(jì)[13-16]。

專家共識推薦:①應(yīng)充分告知網(wǎng)片使用的利弊、費(fèi)用、可能面臨的并發(fā)癥及替代方案等。②權(quán)衡手術(shù)的獲益，遵循個(gè)體化原則，慎重選擇。③手術(shù)醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行完整的術(shù)后隨訪登記，建議納入登記注冊研究。

2.3 術(shù)后處理術(shù)后導(dǎo)尿24 h。術(shù)后陰道塞紗壓迫止血，24 h后取出。預(yù)防應(yīng)用抗生素1 d，常規(guī)選擇二代頭孢。術(shù)后注意陰道清潔，局部可吸收線常規(guī)3～6周后自行脫落。

2.4 療效評估

2.4.1脫垂癥狀改善評估主觀評估：患者自覺陰道腫物脫出是否消失；與脫垂、下尿路癥狀、腸道癥狀以及性功能相關(guān)的患者滿意度以及生活質(zhì)量評估?？陀^評估：重復(fù)POP-Q測量并與術(shù)前參數(shù)進(jìn)行對照。手術(shù)結(jié)果滿意通常定義為腹壓增加時(shí)盆腔臟器最低點(diǎn)高于處女膜1 cm，然而據(jù)報(bào)道有40%的患者對手術(shù)結(jié)果滿意卻并不滿足該標(biāo)準(zhǔn)。次要評估標(biāo)準(zhǔn)：可進(jìn)行相關(guān)下尿路癥狀、壓力性尿失禁或腸道和性功能障礙評估。

2.4.2術(shù)后隨訪應(yīng)向患者強(qiáng)調(diào)術(shù)后進(jìn)行規(guī)范隨訪的重要性。術(shù)后需要定期隨訪，以評價(jià)治療反應(yīng)和不良事件(包括網(wǎng)片相關(guān)的不良事件)，應(yīng)警惕并早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。推薦術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)診評估脫垂癥狀改善情況以及尿常規(guī)、腎臟和殘余尿超聲檢查。1年后每年1次復(fù)診。有條件的醫(yī)院應(yīng)建立患者長期隨訪機(jī)制。

3 臨床風(fēng)險(xiǎn)事件的管理和控制

3.1 手術(shù)并發(fā)癥及處理

3.1.1出血術(shù)中與術(shù)后出血的發(fā)生率高低主要取決于穿刺的方式和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，由于手術(shù)為“盲穿”操作，可能會(huì)傷及閉孔動(dòng)、靜脈和周圍靜脈叢。據(jù)報(bào)道，術(shù)中、術(shù)后大量出血或需輸血的事件發(fā)生率為3.8%～5.0%，因出血或血腫需要再次手術(shù)的發(fā)生率約為2.7%[17-19]。

專家共識推薦:為防范出血的發(fā)生，在術(shù)前應(yīng)嚴(yán)密排查抗凝藥物的使用并監(jiān)測凝血功能，必要時(shí)請相關(guān)專業(yè)醫(yī)師會(huì)診協(xié)助；在術(shù)中鼓勵(lì)采用規(guī)范化的穿刺方法，加強(qiáng)術(shù)者的技能培訓(xùn)；術(shù)后注意監(jiān)測患者的生命體征，當(dāng)發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血且保守治療無效時(shí)，應(yīng)積極采用手術(shù)止血或行血管栓塞治療。

3.1.2膀胱、尿道損傷膀胱損傷發(fā)生率為0.8%～1.8%[20-21]。膀胱穿孔的表現(xiàn)為血尿，同時(shí)膀胱鏡下可見穿刺針或網(wǎng)帶。防治措施：①術(shù)前充分評估，嚴(yán)格篩選患者；②充分從兩側(cè)游離膀胱，在套管針通過之前將保持膀胱空虛；③發(fā)生膀胱損傷，使用膀胱鏡檢查明確損傷部位及大??；④建議對于單純小的膀胱損傷，留置尿管充分引流；對于較大膀胱損傷，可考慮一期膀胱修復(fù)；⑤術(shù)后通常留置尿管2～3 周。

尿道損傷的發(fā)生率為0.2%[22]，主要發(fā)生于再次手術(shù)的患者。尿道損傷的征象包括血尿及從陰道溢出血性液體，在分離陰道時(shí)可以看到或觸到導(dǎo)尿管。研究認(rèn)為既往有下腹或盆腔手術(shù)史的患者，因盆腔局部的炎性反應(yīng)可使泌尿系周圍組織粘連，穿刺中易誤傷尿道及膀胱。

專家共識推薦:①術(shù)前絕經(jīng)的婦女，陰道壁薄的可使用雌激素，增加陰道黏膜的彈性和厚度。②盡量分離陰道壁全層，網(wǎng)片放置平整，術(shù)后避免過早性生活，一般要求禁性生活3個(gè)月。③發(fā)現(xiàn)膀胱尿道損傷，盡量修補(bǔ)，并留置尿管充分引流。

3.1.3輸尿管損傷輸尿管損傷的發(fā)生率不到1%，過深地切開陰道前壁和膀胱尿道筋膜是其常見原因。尤其好發(fā)于再次手術(shù)的患者。主要原因是脫垂可能會(huì)改變輸尿管的位置并使其易于受到損傷[23-24]。也可能與置入經(jīng)驗(yàn)不足相關(guān)。

專家共識推薦:①除加強(qiáng)手術(shù)技能培訓(xùn)外，還應(yīng)注意既往有下腹或盆腔手術(shù)史的患者。②若術(shù)中出現(xiàn)輸尿管損傷，經(jīng)陰道修補(bǔ)困難，可以考慮經(jīng)膀胱置入支架管或行輸尿管膀胱再植術(shù)。

3.1.4神經(jīng)損傷由于相關(guān)研究較少，神經(jīng)損傷發(fā)生率并不清楚[21]，其主要表現(xiàn)為受累側(cè)的一側(cè)下肢活動(dòng)障礙和大腿根部疼痛，部分患者表現(xiàn)為肌肉無力[25]。研究認(rèn)為神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的3種可能機(jī)制主要是由于①神經(jīng)直接損傷；②出血對神經(jīng)根的刺激；③機(jī)體活動(dòng)過程中網(wǎng)片對臨近組織中體神經(jīng)根的刺激。

專家共識推薦:①膀胱截石位雙下肢充分屈曲外展可增大穿刺針與閉孔血管神經(jīng)間距。②穿刺針嚴(yán)格以恥骨降支為骨性標(biāo)志走行以降低閉孔血管神經(jīng)損傷機(jī)會(huì)。③出現(xiàn)腹股溝區(qū)域疼痛不適，治療以藥物止痛和局部理療為主。若經(jīng)保守治療無效，可能需要手術(shù)治療。

3.1.5感染一般包括傷口感染和尿路感染2大類，前者主要與糖尿病控制不佳、會(huì)陰部局部慢性炎癥、長期服用免疫抑制劑、術(shù)中無菌操作及術(shù)后或傷后護(hù)理不當(dāng)?shù)纫蛩叵嚓P(guān)；后者可繼發(fā)于膀胱排空障礙、殘余尿過多、留置導(dǎo)尿管或尿路器械操作等。隨著重視程度的不斷提高和預(yù)防性抗生素的使用，術(shù)后感染的總體控制較為理想。在一項(xiàng)中位隨訪時(shí)間8.5年的回顧性研究中，網(wǎng)片相關(guān)感染的發(fā)生率僅為0.3%[26]。另一項(xiàng)多中心、回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在所有接受了網(wǎng)片手術(shù)并出現(xiàn)并發(fā)癥的女性患者中，總體局部感染或膿腫占10.7%，其中繼發(fā)單純盆底脫垂經(jīng)陰道網(wǎng)片手術(shù)的感染占12.5%[27]。國內(nèi)學(xué)者LUO等[28]的回顧性研究表明，在中位隨訪8年時(shí)，尿路感染的發(fā)生率約為1.7%。對于一般感染的控制口服敏感抗生素即可，若局部膿腫形成可采用外科引流。

專家共識推薦:術(shù)前糾正可能造成感染的危險(xiǎn)因素及預(yù)防性抗生素的使用，能夠有效降低感染發(fā)生率，多數(shù)感染能夠通過抗生素的使用得到控制，少數(shù)需要局部引流甚至移除網(wǎng)片。

3.1.6新發(fā)尿頻術(shù)后患者可能出現(xiàn)新發(fā)的尿頻、尿急癥狀，發(fā)生率為2%～43%[29-31]，急迫性尿失禁發(fā)生率約為3.5%，但較少出現(xiàn)尿痛、血尿等癥狀[32]。手術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)的尿路刺激癥狀大部分與感染有關(guān)，中長期出現(xiàn)該癥狀者往往和網(wǎng)片過緊有關(guān)，也有研究認(rèn)為這與網(wǎng)片改變膀胱頸解剖位置有關(guān)。長期隨訪其發(fā)生率會(huì)逐年增加，這與年齡的增長、膀胱功能老化、肥胖、便秘、激素水平有關(guān)系[33]。

出現(xiàn)新發(fā)的尿頻尿急，早期需要及時(shí)抗感染治療，但如證實(shí)網(wǎng)片過緊，需要及時(shí)減除部分網(wǎng)片，解除梗阻。如排除感染及梗阻等繼發(fā)因素，可采用抗膽堿能藥物、β3激動(dòng)劑等對癥藥物或其他治療手段。

專家共識推薦:術(shù)后新發(fā)的尿頻尿急癥狀需要首先明確病因，解除繼發(fā)因素，然后可遵循膀胱過度活動(dòng)癥(overactive bladder,OAB)治療原則處置。

3.1.7排尿困難及尿潴溜暫時(shí)性尿潴留在手術(shù)后較為常見，其發(fā)生率為0.6%～26%，這與網(wǎng)片放置位置、麻醉方式、逼尿肌收縮無力及尿道水腫有關(guān)[34]。

有研究認(rèn)為術(shù)前對POP患者進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查非常重要，可有效評估其膀胱容量、膀胱收縮功能、殘余尿量、尿流率及隱匿性壓力性尿失禁等[35]。對于膀胱容量大(>800 mL)、殘余尿量多(>100 mL)、尿流率低(<15 mL/s)者，需警惕術(shù)后尿潴留的發(fā)生，嚴(yán)重者需要終身間歇性導(dǎo)尿[36]。

手術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的排尿困難或尿潴留，需要間歇導(dǎo)尿或留置尿管以及定期行尿道擴(kuò)張，中長期出現(xiàn)的患者考慮可能是網(wǎng)片過緊，需要手術(shù)切斷或切除網(wǎng)片。

專家共識推薦:術(shù)前對膀胱收縮功能的評估、術(shù)中恰當(dāng)?shù)乇３志W(wǎng)片張力減少對尿道的壓迫是手術(shù)后減少頑固性尿潴留發(fā)生的關(guān)鍵。

3.1.8網(wǎng)片暴露及侵蝕暴露是陰道合成網(wǎng)片植入術(shù)最常見的并發(fā)癥，也是美國FDA禁止美國境內(nèi)陰道網(wǎng)片銷售的最主要原因之一[37]。網(wǎng)片暴露和侵蝕的概念一直存在爭議，有人認(rèn)為意義相同，也有學(xué)者把網(wǎng)片自陰道壁外露稱為暴露,而將網(wǎng)片侵入到鄰近器官稱為侵蝕。還有一種說法認(rèn)為陰道壁網(wǎng)片外露直徑<1 cm為暴露，而陰道網(wǎng)片外露>1 cm或移位至其他器官為侵蝕。國外文獻(xiàn)還有用“extrusion”、“perforation”、“dehiscence”等詞指代相同的內(nèi)涵。鑒于此，美國婦科泌尿協(xié)會(huì)和國際婦科泌尿協(xié)會(huì)(American Urogynecologic Society and International Urogynecological Association，AUGS-IUGA)近期發(fā)布聯(lián)合聲明，建議統(tǒng)一應(yīng)用“暴露”一詞[38]。

文獻(xiàn)報(bào)道的網(wǎng)片暴露率為3%～15%[39-40]。暴露主要有2種形式：自陰道黏膜外露或向鄰近器官位移，后者主要是向膀胱、尿道或直腸內(nèi)位移。陰道內(nèi)的網(wǎng)片暴露最常見，可通過婦科檢查明確診斷。患者往往伴有陰道分泌物增多、異味、血性分泌物、慢性盆腔疼痛、性交痛或性伴侶不適等癥狀，也有部分患者無不適主訴，僅為婦科檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。向膀胱或尿道內(nèi)的暴露可表現(xiàn)為陣發(fā)性血尿、排尿費(fèi)力、反復(fù)泌尿系感染等，多數(shù)患者無特殊不適，在超聲檢查時(shí)提示膀胱或尿道內(nèi)異?；芈曔M(jìn)一步行膀胱鏡檢查證實(shí)。尿液中的有形成分沉積，包繞暴露在膀胱內(nèi)的網(wǎng)片，會(huì)引起膀胱結(jié)石，超聲下表現(xiàn)為“固定的膀胱內(nèi)結(jié)石”，結(jié)合網(wǎng)片手術(shù)病史，應(yīng)高度懷疑膀胱內(nèi)網(wǎng)片暴露，可經(jīng)膀胱鏡檢查確診。直腸內(nèi)網(wǎng)片暴露，患者可有盆腔疼痛、排便困難、便中帶血等表現(xiàn)，多數(shù)通過直腸指診可確診，也可經(jīng)肛門鏡直視下確診。

既往認(rèn)為網(wǎng)片暴露與網(wǎng)片的材質(zhì)有關(guān)，但近年臨床應(yīng)用的輕質(zhì)、大孔徑、單絲編織網(wǎng)片具有良好的組織相容性，因此越來越多的學(xué)者認(rèn)為網(wǎng)片的暴露與術(shù)者的操作技巧關(guān)系更密切。分離陰道全層、掌握正確的穿刺路徑是避免網(wǎng)片暴露的關(guān)鍵。

網(wǎng)片暴露的處理要個(gè)體化。陰道內(nèi)面積<1 cm2的網(wǎng)片暴露，可使用陰道內(nèi)雌激素軟膏涂抹，部分患者暴露面積可縮小或陰道黏膜自行覆蓋住暴露的網(wǎng)片。即使暴露持續(xù)存在，如患者無不適主訴，也可選擇觀察而不予特殊處理。對于有癥狀的陰道網(wǎng)片暴露，尤其是面積>1 cm2的暴露，雌激素軟膏效果不佳，建議手術(shù)切除。去除的面積要大于暴露的面積，游離周圍的陰道黏膜，縫合時(shí)避免張力過大，絕經(jīng)后女性術(shù)后陰道內(nèi)給予雌激素乳膏。對于伴有疼痛的網(wǎng)片暴露應(yīng)盡可能去除全部網(wǎng)片。膀胱/尿道內(nèi)網(wǎng)片暴露需要手術(shù)治療，可行膀胱鏡下剪除暴露的網(wǎng)片、鈥激光去除網(wǎng)片，也有開腹行膀胱切開去除網(wǎng)片加膀胱修補(bǔ)術(shù)的報(bào)道。筆者認(rèn)為雖然膀胱鏡下的手術(shù)可能需要重復(fù)手術(shù)，但更微創(chuàng)，效果可靠。直腸內(nèi)網(wǎng)片暴露的文獻(xiàn)報(bào)道不多，可嘗試經(jīng)陰道將網(wǎng)片剪斷，經(jīng)直腸將暴露的網(wǎng)片牽拉取出，必要時(shí)行腸道修補(bǔ)術(shù)。

專家共識推薦:網(wǎng)片的暴露主要與術(shù)者的操作技巧相關(guān)，因此應(yīng)嚴(yán)格開展手術(shù)培訓(xùn)及制定分級手術(shù)制度。網(wǎng)片暴露的表現(xiàn)多樣，處理要個(gè)體化。

3.1.9網(wǎng)片相關(guān)疼痛、性交疼痛陰道網(wǎng)片相關(guān)疼痛表現(xiàn)多樣，可能術(shù)后立刻出現(xiàn)；可呈持續(xù)性，也可能為間歇性；程度可輕可重?？杀憩F(xiàn)為盆腔疼痛、臀部或大腿部位的疼痛、新發(fā)性交痛等。長期疼痛的患者往往合并有不同程度的精神心理障礙。正因?yàn)榫W(wǎng)片相關(guān)疼痛的多樣性，文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率有很大差異(1.9%～50%)[41-43]。需要明確的是，不論是否應(yīng)用網(wǎng)片，盆底重建手術(shù)都有一定的疼痛發(fā)生率，且多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，與自體組織盆底重建手術(shù)相比，應(yīng)用陰道網(wǎng)片的盆底重建手術(shù)并沒有更高的疼痛級別發(fā)生，而AUBé等[7]的單中心前瞻隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示，陰道網(wǎng)片的疼痛率低于自體組織重建術(shù)。

與網(wǎng)片相關(guān)的疼痛，其發(fā)生原因可能有以下幾點(diǎn)：網(wǎng)片暴露、感染和手術(shù)損傷。術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)的疼痛多與手術(shù)損傷有關(guān)，可能為血腫刺激或壓迫神經(jīng)、術(shù)中損傷神經(jīng)或網(wǎng)片穿過神經(jīng)等。遠(yuǎn)期疼痛則多與網(wǎng)片暴露、攣縮、感染有關(guān)。因此網(wǎng)片相關(guān)疼痛主要與手術(shù)技巧有關(guān)，此外也與網(wǎng)片的材質(zhì)、網(wǎng)片植入體內(nèi)后的異物反應(yīng)有一定關(guān)系。合成類不可吸收網(wǎng)片植入體內(nèi)后與自體組織融合過程中會(huì)發(fā)生一系列反應(yīng)，主要表現(xiàn)為炎癥反應(yīng)、纖維化和異物反應(yīng)[44]。如果炎癥反應(yīng)重、組織相容性差，則暴露、感染、疼痛事件增加。近年來臨床多應(yīng)用輕質(zhì)、大孔徑、單絲編織、硬度小的網(wǎng)片，其具有良好的生物力學(xué)性能及組織相容性，因此與網(wǎng)片材料本身相關(guān)的疼痛已明顯減少[45]。

網(wǎng)片相關(guān)疼痛臨床上處理比較復(fù)雜，應(yīng)積極尋找病因，根據(jù)患者的具體情況個(gè)體化處理。治療措施包括口服非甾體類鎮(zhèn)痛藥物、局部神經(jīng)阻滯、物理康復(fù)治療及手術(shù)治療。疼痛時(shí)間長合并焦慮抑郁等癥時(shí)請相關(guān)科室會(huì)診聯(lián)合治療。藥物或物理康復(fù)治療效果不佳者可行手術(shù)去除部分或全部網(wǎng)片。值得注意的是，手術(shù)去除網(wǎng)片后多數(shù)患者的疼痛會(huì)減輕但不會(huì)完全消失，也有患者網(wǎng)片取出后疼痛持續(xù)存在。

專家共識推薦:盆底重建手術(shù)后的疼痛表現(xiàn)多樣，并非均與網(wǎng)片相關(guān)。應(yīng)盡量明確疼痛的原因，積極個(gè)體化治療，盡量減輕患者的疼痛，提高其生活質(zhì)量。

3.1.10脫垂復(fù)發(fā)經(jīng)陰網(wǎng)片置入治療盆腔器官脫垂，較自體組織修復(fù)的傳統(tǒng)方法相比復(fù)發(fā)率雖然有明顯降低，但仍有約10%的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)[46]。導(dǎo)致脫垂復(fù)發(fā)的可能因素有：術(shù)前對于盆底缺陷部位或范圍的評估及手術(shù)方式選擇不當(dāng)；術(shù)中置入網(wǎng)片放置及固定不當(dāng)、網(wǎng)片折疊、移位或皺縮，陰道壁分離層次不清及陰道壁血供的破壞；術(shù)后的血腫、感染、網(wǎng)片的侵蝕、暴露；伴有難以治愈的慢性咳嗽、長期哮喘、便秘、肥胖等引起腹壓增加的疾病或癥狀[47]。

關(guān)于脫垂復(fù)發(fā)的處理，文獻(xiàn)報(bào)道較少，可選擇的治療方案有：放置子宮托、經(jīng)陰網(wǎng)片的再次植入、陰道/子宮骶前固定。對于年老、不能耐受和主觀不愿意接受手術(shù)治療的患者可選擇保守治療,再次手術(shù)如條件允許可經(jīng)腹腔途徑行陰道/子宮骶前固定術(shù)，合并壓力性尿失禁患者同期行無張力尿道中段懸吊術(shù)[47]。

專家共識推薦:經(jīng)陰網(wǎng)片置入治療盆腔器官脫垂一定要做好盆底缺陷及合并疾病的評估，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，盡量避免或減少復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，對于復(fù)發(fā)患者，盡可能明確引起復(fù)發(fā)的原因，根據(jù)具體情況制定個(gè)體化的治療方案。

編輯與執(zhí)筆專家(按姓氏拼音排序)

陳 琦 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科

丁留成 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科

李佳怡 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿外科

李旭東 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科

凌 青 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院泌尿外科

劉 波 中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院泌尿外科

劉祿斌 重慶市婦幼保健院婦科盆底與腫瘤科

劉運(yùn)芬 四川錦欣婦女兒童醫(yī)院婦科

羅德毅 四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科

任力娟 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科

宋奇翔 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿外科

孫秀麗 北京大學(xué)人民醫(yī)院婦科

肖遠(yuǎn)松 解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院泌尿外科

謝 詠 佛山市第一人民醫(yī)院婦科

張 濰 西京醫(yī)院婦科

張 瑜 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院婦科

審稿與討論專家(按姓氏拼音排序)

陳悅悅 四川大學(xué)華西第二醫(yī)院婦科

魯永鮮 解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院婦科

沈 宏 四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科

王 薇 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科