史雪輝，侍中蘭

丹陽(yáng)市人民醫(yī)院，江蘇212300

骨科牽引床所采取的體位是一種比較特殊的手術(shù)體位。目前，對(duì)骨科牽引體位還沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，主要適用于股骨粗隆間骨折，利用牽引床進(jìn)行股骨近端骨折的內(nèi)固定手術(shù)已被廣泛應(yīng)用[1-2]。牽引床是通過(guò)足踝部牽引，會(huì)陰部反牽引，在手術(shù)進(jìn)行中也需要繼續(xù)牽引，持續(xù)地對(duì)足踝、會(huì)陰部牽拉、擠壓易導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道，使用牽引床不當(dāng)會(huì)造成病人患肢疼痛不適、會(huì)陰部瘀斑等后果[4]。股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底至小粗隆水平以上部位的骨折，老年人是該骨折類型的好發(fā)人群[5]。隨著我國(guó)人口老齡化，股骨粗隆間骨折每年的發(fā)生率也呈不斷上升趨勢(shì)[6]。股骨骨折因其周圍肌肉發(fā)達(dá)，手法不易復(fù)位，運(yùn)用C臂機(jī)透視下通過(guò)調(diào)整牽引裝置使骨折斷端達(dá)到良好復(fù)位，并且在手術(shù)過(guò)程中保持此體位，縮短手術(shù)時(shí)間。老年人由于其特殊的病理生理變化，皮膚老化、彈性下降、干燥、變薄是發(fā)生壓力性損傷的高發(fā)群體[7]。手術(shù)過(guò)程中持續(xù)牽引增加了會(huì)陰部與會(huì)陰柱之間的摩擦力和剪切力，且手術(shù)中需要使用一些特殊的手術(shù)儀器設(shè)備，如“電鉆”“骨銼”等也增加了壓力、摩擦力和剪切力，也是導(dǎo)致會(huì)陰部壓力性損傷的高危因素之一[8]。Scarltti等[9]研究發(fā)現(xiàn)，由于手術(shù)體位和手術(shù)操作的原因，手術(shù)病人的壓力性損傷發(fā)生率達(dá)20.6%。趙丹等[8]研究發(fā)現(xiàn)，骨科手術(shù)病人在持續(xù)牽引、牽引位的壓力性損傷發(fā)生率達(dá)15.4%～16.5%。為了降低股骨粗隆間骨折行牽引床復(fù)位時(shí)造成的會(huì)陰部皮膚壓力性損傷，我科將2018年12月—2019年12月股骨粗隆間骨折老年手術(shù)病人30例于擺放牽引位前在大腿內(nèi)側(cè)上1/3及會(huì)陰部皮膚噴殼聚糖抗菌成膜噴劑后，會(huì)陰柱上包裹棉墊，另30例病人常規(guī)會(huì)陰柱包裹棉墊，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月—2019年12月丹陽(yáng)市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治的擇期行股骨粗隆骨折牽引床復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)病人60例，將其隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中采用牽引床牽引而非人工牽引；②術(shù)中采用牽引位，排除采用側(cè)臥位等其他體位；③年齡65～89歲、體質(zhì)指數(shù)18.5～23.9 kg/m2;④麻醉方式均為椎管內(nèi)麻醉;⑤手術(shù)時(shí)間≥1 h;⑥病人同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常的病人；②術(shù)前即發(fā)現(xiàn)受壓部位有皮膚損傷者、下肢血管神經(jīng)損害影響術(shù)后并發(fā)癥判斷的因素；③過(guò)敏體質(zhì)者；④低蛋白血癥、內(nèi)分泌疾病、皮膚病者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①因各種原因暫停手術(shù)；②因各種原因更換手術(shù)方式；③試驗(yàn)過(guò)程中發(fā)生不良反應(yīng)：如局部出現(xiàn)紅疹、疼痛等。實(shí)驗(yàn)器材：①臺(tái)灣生產(chǎn)的MedilandP 2000手術(shù)床；②殼聚糖抗菌成膜噴劑為廣州潤(rùn)虹醫(yī)藥科技有限公司生產(chǎn)，規(guī)格50 mL,粵械注準(zhǔn)：20162640426;③棉墊30 cm×22 cm。兩組病人性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見(jiàn)表1。本研究經(jīng)丹陽(yáng)市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。在研究進(jìn)行的過(guò)程中，病人可以以任何理由隨時(shí)退出本研究，護(hù)理人員須保證病人的隱私不被泄露。

1.2 研究方法

兩組病人均采用MedilandP 2000骨科牽引床擺放骨科牽引體位，并由同一組醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。兩組病人在使用牽引床手術(shù)時(shí)皮膚所采取的保護(hù)措施和體位放置均由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的手術(shù)室骨科?？谱o(hù)士完成。

1.2.1 對(duì)照組

在會(huì)陰柱上用兩塊柔軟的棉墊包裹后擺放牽引位。

1.2.2 試驗(yàn)組

在患側(cè)大腿內(nèi)側(cè)上1/3及會(huì)陰部皮膚噴殼聚糖抗菌成膜噴劑，待藥物被皮膚吸收后(約3 min)，與對(duì)照組使用同樣方法在會(huì)陰柱上包裹棉墊。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后由2名經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)的手術(shù)室護(hù)士和病區(qū)護(hù)士觀察會(huì)陰部皮膚情況并記錄，評(píng)估方法按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，評(píng)估護(hù)士不參與試驗(yàn)操作，只負(fù)責(zé)觀察受壓部位皮膚情況。

1.3.1 皮膚受損程度

依據(jù)2016年國(guó)際壓力性損傷分期標(biāo)準(zhǔn)，分為6期：1期為指壓不變白紅斑，皮膚完整；2期為部分皮層缺失伴真皮層暴露；3期為全層皮膚缺損；4期為全層皮膚及組織缺失；不可分期為全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋；深部組織損傷為持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫色[10]。觀察時(shí)間為術(shù)后即刻、術(shù)后30 min、2 h、24 h、72 h。

1.3.2 病人舒適度

病人舒適度分為好、一般、差、極差，從疼痛感、潮濕感、癢感、麻木感、自我耐受度5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)計(jì)0～3分，總分0～15分，0～2分為舒適度好，3～7分舒適度一般，8～12分為舒適度差，13～15分為極差，舒適度=(好例數(shù)+一般例數(shù))/總例數(shù)×100%[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 壓力性損傷

術(shù)后即刻、30 min、2 h、24 h、72 h這5個(gè)時(shí)間段，試驗(yàn)組皮膚情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組術(shù)后72 h仍有4例壓力性損傷病人，4例病人壓力性損傷的發(fā)生均見(jiàn)于患側(cè)大腿內(nèi)側(cè)，其中3例為1期壓力性損傷，面積為1.5 cm×3.0 cm至3.0 cm×4.0 cm，指壓不褪色的紅斑，術(shù)后予水膠體敷料治療；1例為2期壓力性損傷，水皰面積約為1.0 cm×1.5 cm,術(shù)后即予無(wú)菌狀態(tài)下在水皰的最下端抽出水皰內(nèi)液體(不剪去表皮)，而后貼水膠體敷料治療。發(fā)生壓力性損傷原因可能是患側(cè)大腿內(nèi)側(cè)皮膚與棉墊柱緊密接觸，棉墊上占有消毒液，潮濕的敷料持續(xù)對(duì)皮膚進(jìn)行刺激，增高局部皮膚的pH值,使壓力性損傷的危險(xiǎn)性增高。4例病人均于術(shù)后1周治愈。詳見(jiàn)表2。

表2 各時(shí)間段兩組病人皮膚情況比較 單位：例

2.2 舒適度(見(jiàn)表3)

表3 兩組病人舒適度比較

3 討論

壓力、摩擦力、剪切力、潮濕等是導(dǎo)致壓力性損傷發(fā)生的重要因素。人體正常的毛細(xì)血管壓為16～32 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),當(dāng)持續(xù)性的垂直壓力超過(guò)正常毛細(xì)血管壓力時(shí)，會(huì)阻斷毛細(xì)血管血液對(duì)組織的灌注，導(dǎo)致組織缺氧、缺血壞死[12]。有研究表明，壓力作用時(shí)間與壓力大小呈拋物線關(guān)系.即較大壓力產(chǎn)生壓力性損傷所需時(shí)間較短[13]。周玉萍[14]的研究結(jié)果表明，在69.75 mmHg的壓力下，組織受壓持續(xù)2 h以上就會(huì)產(chǎn)生不可逆的后果。孫小剛[15]研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)使用牽引床牽引力量可達(dá)155～310 kPa，持續(xù)的牽引力可致局部組織出現(xiàn)急性缺血性損傷。王曉紅等[16]報(bào)道一例病人骨科牽引床手術(shù)體位造成Ⅲ期會(huì)陰部壓力性損傷，其間又并發(fā)尿路感染，因部位特殊，給病人帶來(lái)難以言說(shuō)的痛苦，增加了社會(huì)、家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)了病人的住院時(shí)間，給護(hù)理和治療帶來(lái)了困難。術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生率是評(píng)價(jià)我國(guó)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)，其預(yù)防一直都是手術(shù)室護(hù)理研究領(lǐng)域的難點(diǎn)和重點(diǎn)[17]。壓力性損傷的形成是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，與很多因素相關(guān)。蔣琪霞等[18]提出，積極、有效的預(yù)防措施是降低手術(shù)病人壓力性損傷發(fā)生率的手段。因此，如何保持手術(shù)病人皮膚的完整性，讓病人安全度過(guò)手術(shù)期，是手術(shù)室護(hù)理的工作重點(diǎn)。近年來(lái)，使用牽引床的會(huì)陰部皮膚保護(hù)方法在不斷地研究與改進(jìn)中。廖春燕等[19]的研究發(fā)現(xiàn)，凝膠墊在皮膚壓力性損傷預(yù)防中起到了很好的作用，但是其價(jià)格昂貴,在基層醫(yī)院暫時(shí)還未能推廣。黃蕾等[20]采用泡沫敷料預(yù)防壓力性損傷有明顯的效果，其可有效地分散壓力。楊千綺等[21]認(rèn)為泡沫敷料雖然有很好的抗壓能力，但是在壓力、摩擦力、剪切力的作用下，泡沫敷料易卷邊、皺褶，不僅影響減壓效果，還因敷料不平整造成新的皮膚損害。林貞等[22]采用一次性棉紗墊保護(hù)會(huì)陰部皮膚，但紗布遇到分泌物、血液時(shí)易變硬，增加其摩擦力，導(dǎo)致皮膚損傷。

本研究中，筆者結(jié)合臨床，為減少牽引床致會(huì)陰部皮膚壓力性損傷的發(fā)生，將殼聚糖抗菌成膜噴劑聯(lián)合棉墊保護(hù)會(huì)陰部皮膚，達(dá)到預(yù)防會(huì)陰部皮膚損傷的目的，并與單純棉墊進(jìn)行了對(duì)比。結(jié)果顯示：殼聚糖抗菌成膜噴劑能明顯減少牽引床致會(huì)陰部皮膚壓力性損傷的發(fā)生，其原因可能是殼聚糖抗菌成膜噴劑是一種可降解的天然多糖甲殼素的脫乙?；a(chǎn)物，來(lái)自天然蝦、蟹、貝等動(dòng)物殼體，是一種噴霧型分子級(jí)隱形敷料，藥液澄清、透明、不分層。pH值為4.0～7.0，通過(guò)物理及生物雙重抗菌機(jī)制，隔離、殺滅病原微生物，保護(hù)和隔離創(chuàng)面，隔絕外界污染和外源性細(xì)菌侵入[23]。殼聚糖抗菌成膜噴劑還有良好的吸濕和抑菌性，促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)，改善局部血液微循環(huán)，減輕局部組織水腫，可迅速固化為抗菌膜，固化后能保持一定程度的溫度、濕度和含氧量，減少皮膚的摩擦[24]。一次噴灑后能使皮膚黏膜表面保持8 h以上的抗菌、修復(fù)功能。其原理是在局部受壓皮膚表面形成一層柔軟、透氣的保護(hù)膜，使皮膚不直接受壓，又阻礙外界水分和滲透液接觸皮膚，保持皮膚的干燥，減少尿液、分泌物及消毒液的刺激。湯阿毛等[25]研究表明,皮膚pH 值越高,壓力性損傷發(fā)生的危險(xiǎn)性越高。蔄茂強(qiáng)等[26]研究發(fā)現(xiàn)，新生兒和老年人皮膚表面的pH值都相對(duì)較高。酸性是正常成人最佳皮膚表面的pH值，局部外用酸性緩沖劑可以糾正這種屏障功能的異常[27]，保持皮膚正常pH值及適宜的溫度，能預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生[28]。殼聚糖抗菌成膜噴劑pH值為4.0～7.0,噴與皮膚表面，能有效改善老年人局部皮膚的pH值，改善皮膚的屏障功能，殼聚糖抗菌成膜噴劑外用已用于化學(xué)性靜脈炎、心電電極引起的皮膚損傷等的治療[23-24,29]，但還未用于治療壓力性損傷。本研究結(jié)果顯示，殼聚糖抗菌成膜噴劑在預(yù)防老年股骨粗隆骨折牽引床復(fù)位內(nèi)固定會(huì)陰部皮膚損傷取得了良好的效果，且使用方便，成本較低，操作簡(jiǎn)單，可提高病人滿意度。