孫 媛，雷婷婷，曹俊輝，羅少玲，高倩云，肖智智

中山市人民醫(yī)院，廣東528400

20世紀(jì)90年代末丹麥外科醫(yī)生Kehtet率先提出快速康復(fù)外科理念(rapid recovery after surgery)，又稱術(shù)后促進(jìn)康復(fù)程序，是醫(yī)學(xué)史上集成創(chuàng)新的成果[1]。近年來(lái)，該項(xiàng)技術(shù)逐步應(yīng)用于婦科腫瘤的治療和護(hù)理領(lǐng)域。有系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析指出，快速康復(fù)技術(shù)有效減輕了婦科腫瘤病人生理和心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，降低診療費(fèi)用、病人再入院率和病死率[2-4]。隨著快速康復(fù)外科理念在婦科腫瘤領(lǐng)域的應(yīng)用，Nelson等[5]對(duì)2016版的婦科腫瘤快速康復(fù)指南進(jìn)行了更新，僅保留5條，其余16條均做了不同程度的更新，對(duì)護(hù)理工作提出了新的挑戰(zhàn)。李薇等[6-11]相繼報(bào)道了2019版更新指南的應(yīng)用，但文獻(xiàn)質(zhì)量良莠不齊，缺乏科學(xué)、系統(tǒng)、全面、統(tǒng)一的循證實(shí)施方案。鑒于此，本研究通過(guò)文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)、證據(jù)提取以及證據(jù)等級(jí)評(píng)價(jià)，遴選出婦科腫瘤病人加速康復(fù)圍術(shù)期護(hù)理措施的最佳證據(jù)，以期明確、完善婦科腫瘤病人快速康復(fù)圍術(shù)期護(hù)理的相關(guān)流程及技術(shù)操作，改善病人的護(hù)理結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 問(wèn)題確立

為獲取最佳證據(jù)，優(yōu)化婦科腫瘤快速康復(fù)護(hù)理路徑，預(yù)防婦科腫瘤手術(shù)病人發(fā)生并發(fā)癥，采用約翰霍普金斯循證護(hù)理實(shí)踐(Johns Hopkins nursing evidence-based practice，JHNEBP)的問(wèn)題開(kāi)發(fā)工具[12]，根據(jù)PIPOST模型，形成此次循證護(hù)理的初始問(wèn)題，即P(population)為證據(jù)應(yīng)用目標(biāo)人群：被診斷為婦科腫瘤圍術(shù)期病人；I(intervention)為干預(yù)方法：快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)；P(professional)為應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員，包括婦科病區(qū)護(hù)士；O(outcome)為結(jié)局，包括術(shù)后胰島素抵抗、靜脈血栓和腹脹便秘等并發(fā)癥；S(setting),為證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所，包括婦科病房；T(type of evidence)為證據(jù)類型，包括指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、臨床決策、專家共識(shí)以及原始研究。

1.2 證據(jù)檢索

根據(jù)“6S”金字塔證據(jù)模型[13]，進(jìn)行計(jì)算機(jī)證據(jù)檢索。檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)為：Up to Date、BMJ、the Cochrane Library、PubMed、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang database)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)中關(guān)于婦科腫瘤快速康復(fù)圍術(shù)期護(hù)理措施的所有指南、臨床決策、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)及原始研究。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020年8月1日。英文檢索關(guān)鍵詞為：gynecologic oncology/gynecology/enhanced recovery after surgery/per-operative nursing/intra-operative nursing/post-operative nursing。中文檢索關(guān)鍵詞為:“婦科腫瘤”“快速康復(fù)”“加速康復(fù)”“圍術(shù)期護(hù)理”。

1.3 證據(jù)的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究遵循納入原則為：循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，最新發(fā)表權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先。

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對(duì)象：婦科腫瘤圍術(shù)期病人，年齡不限；②手術(shù)類型：并發(fā)癥、癌癥是否轉(zhuǎn)移和癌癥病變部位不限，但是限于腹腔鏡手術(shù)病人；③病人結(jié)局指標(biāo)：腹腔未發(fā)生感染、未出現(xiàn)胰島素抵抗、營(yíng)養(yǎng)狀況良好、無(wú)腹脹等指標(biāo)；④文獻(xiàn)類型：指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、臨床決策、專家共識(shí)以及原始研究等；⑤文獻(xiàn)語(yǔ)種為中英文。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①僅有摘要，不能完全下載全文，重復(fù)收錄的文獻(xiàn)；②指南簡(jiǎn)要版本或指南解讀類文獻(xiàn)；③質(zhì)量評(píng)價(jià)低的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)

對(duì)納入研究的指南采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ(appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREE Ⅱ)[14]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),包括“范圍和目的”“參與人員”“制定的嚴(yán)謹(jǐn)性”“清晰性和可讀性”“應(yīng)用性”“編輯獨(dú)立”6個(gè)維度，23個(gè)條目。每個(gè)條目得分為1～7分，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明該條目符合程度越高。每個(gè)維度的百分比計(jì)算公式為：(獲得的分值—最小可能分值)/(最大可能分值—最小可能分值)×100%。推薦依據(jù)：各維度的標(biāo)準(zhǔn)化百分比均>60%為A級(jí)(強(qiáng)烈推薦)；≥3個(gè)維度的標(biāo)準(zhǔn)化百分比為30%～60%為B級(jí)(推薦)；≥3個(gè)維度的標(biāo)準(zhǔn)化百分比<30%為C級(jí)(不推薦)。本研究納入A級(jí)、B級(jí)證據(jù)。

1.4.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析的質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)論文的真實(shí)性評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)[15]，該工具包括11個(gè)條目，評(píng)價(jià)者需對(duì)每個(gè)條目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷，最終經(jīng)小組討論，決定該研究是否納入。

1.4.3 臨床決策的質(zhì)量評(píng)價(jià)

若文獻(xiàn)來(lái)源于國(guó)際公認(rèn)的權(quán)威證據(jù)生成機(jī)構(gòu)，如：Up to Date臨床決策系統(tǒng)、JBI循證數(shù)據(jù)庫(kù)，則直接納入，定為高質(zhì)量證據(jù)；如果來(lái)源于其他證據(jù)生成庫(kù)，則采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心相對(duì)應(yīng)的評(píng)估工具，對(duì)追溯到的原始研究進(jìn)行評(píng)價(jià)[16]。

1.4.4 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

專家共識(shí)采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對(duì)意見(jiàn)和共識(shí)類文章的評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)，該工具包括6個(gè)條目，評(píng)價(jià)者需對(duì)每個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷，最終經(jīng)小組討論，決定該研究是否納入。

1.4.5 類試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

類試驗(yàn)研究采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對(duì)隨機(jī)對(duì)照研究和類試驗(yàn)研究的評(píng)價(jià)工具[15]進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。2個(gè)評(píng)價(jià)工具分別有13個(gè)和9個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，評(píng)價(jià)者需對(duì)每個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷，最終經(jīng)小組討論，決定該研究是否納入。

1.5 證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)過(guò)程

根據(jù)2014版JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)和證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)[15]，由2名經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)循證護(hù)理的研究員對(duì)提取到的證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)評(píng)價(jià)意見(jiàn)有爭(zhēng)議時(shí)，申請(qǐng)第3方經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)的循證護(hù)理研究員裁決。

1.6 證據(jù)分級(jí)及推薦級(jí)別

由于最終納入文獻(xiàn)來(lái)源于不同的機(jī)構(gòu)，證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)不同，本研究統(tǒng)一采用2014版JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)證據(jù)的來(lái)源文獻(xiàn)類型，先進(jìn)行預(yù)分級(jí)，將證據(jù)分為L(zhǎng)evel 1～Level 5 5個(gè)等級(jí)，實(shí)現(xiàn)對(duì)證據(jù)的快速分類，結(jié)合JBI的FAMA結(jié)構(gòu)，根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性及臨床意義，確定證據(jù)的推薦強(qiáng)度為A級(jí)(強(qiáng)推薦)或B級(jí)(弱推薦)[17]。當(dāng)研究中來(lái)自不同文獻(xiàn)的證據(jù)有沖突時(shí)，本研究遵循高質(zhì)量文獻(xiàn)優(yōu)先、循證證據(jù)優(yōu)先和最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先的提取原則。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及納入文獻(xiàn)基本特征

檢索到相關(guān)文獻(xiàn)42篇，根據(jù)文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，剔除2篇重復(fù)的文獻(xiàn)，最終納入文獻(xiàn)16篇[2-3，5-11，17-23]，其中臨床指南4篇，臨床決策1篇，系統(tǒng)評(píng)價(jià)3篇，Meta分析1篇，專家共識(shí)1篇，原始研究6篇，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。納入文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果(見(jiàn)表2)

表2 納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果(見(jiàn)表3)

表3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.3 臨床決策的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究中納入的臨床決策[23]來(lái)源于國(guó)際公認(rèn)的權(quán)威證據(jù)生成機(jī)構(gòu)Up to Date，為高質(zhì)量證據(jù)，直接納入。

2.2.4 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果(見(jiàn)表4)

表4 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.5 類試驗(yàn)性研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果(見(jiàn)表5)

2.3 證據(jù)生成與總結(jié)

本研究從16篇文獻(xiàn)中共提取21條證據(jù)，剔除3條不符合護(hù)理工作范疇的條目，剩余18條證據(jù)。最后經(jīng)過(guò)本研究的循證護(hù)理小組成員討論，一致通過(guò)，詳見(jiàn)表6。匯總出的18條最佳證據(jù)適用于患有婦科腫瘤病人的圍術(shù)期護(hù)理，旨在通過(guò)匯總最佳證據(jù)，使得臨床護(hù)士在婦科/婦科腫瘤病人圍術(shù)期的護(hù)理工作中，能夠有據(jù)可依，有證可循，更加清晰、明確護(hù)理工作的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，從而提高護(hù)理質(zhì)量，改善病人結(jié)局。

表5 類試驗(yàn)性研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

3 討論

3.1 證據(jù)總結(jié)對(duì)臨床護(hù)理實(shí)踐的指導(dǎo)意義

快速康復(fù)理念是通過(guò)對(duì)圍術(shù)期病人多元化的處理，實(shí)現(xiàn)減少并發(fā)癥，加速病人術(shù)后功能恢復(fù)以及縮短住院時(shí)間的循證方案。目前，其已明確成為一項(xiàng)能夠改善醫(yī)療服務(wù)、降低醫(yī)療成本的全球手術(shù)質(zhì)量改善倡議[24]。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)該領(lǐng)域的研究相對(duì)簡(jiǎn)單、單一、內(nèi)容不夠全面系統(tǒng)，僅局限于本研究中匯總的證據(jù)中的部分內(nèi)容[6-9]，缺乏整體性和系統(tǒng)性，不利于臨床護(hù)士全面開(kāi)展工作，本研究通過(guò)采用科學(xué)的循證護(hù)理學(xué)的方法匯總證據(jù)，為手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后管理提供清晰的護(hù)理路徑。建議臨床結(jié)合自身實(shí)際情況予以采納應(yīng)用，并定期進(jìn)行證據(jù)應(yīng)用的結(jié)果追蹤和對(duì)比，判斷其有效性。

3.2 證據(jù)總結(jié)在應(yīng)用于臨床護(hù)理實(shí)踐過(guò)程中的注意事項(xiàng)

本研究嚴(yán)格執(zhí)行了循證過(guò)程，但本研究納入的高質(zhì)量文獻(xiàn)均來(lái)自國(guó)外，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)質(zhì)量相對(duì)良莠不齊，建議各單位在應(yīng)用最佳證據(jù)的時(shí)候，一定要結(jié)合自己醫(yī)院的實(shí)際情況，充分考慮應(yīng)用的環(huán)境、地域、條件、文化、理念、障礙因素、促進(jìn)因素以及病人本人的意愿，以便制定出適合醫(yī)院發(fā)展的證據(jù)轉(zhuǎn)化及應(yīng)用方案。如本研究納入的證據(jù)顯示“快速康復(fù)理念審計(jì)和報(bào)告”，不符合我國(guó)醫(yī)療情境，在證據(jù)的可行性和適宜性方面明顯欠缺，因此，在證據(jù)應(yīng)用于臨床護(hù)理實(shí)踐中這條證據(jù)將不會(huì)被采納。

3.3 本研究的局限性

本研究的局限性在于只納入了公開(kāi)發(fā)表的指南、臨床決策、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析、專家共識(shí)及原始研究等；且納入文獻(xiàn)語(yǔ)種僅限中文和英文，可能會(huì)導(dǎo)致漏檢一些其他高質(zhì)量的研究。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)檢索，經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)、證據(jù)提取及等級(jí)評(píng)定，最終匯總到18條最佳證據(jù)，從病人術(shù)前預(yù)康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)、預(yù)防傷口感染、避免腸梗阻、出院計(jì)劃及出院結(jié)果審計(jì)報(bào)告全方位地為臨床護(hù)理人員應(yīng)對(duì)婦科腫瘤快速康復(fù)圍術(shù)期護(hù)理提供了理論依據(jù)及實(shí)踐基礎(chǔ)。但本研究?jī)H是循證實(shí)踐的第一步，后續(xù)須進(jìn)一步制定質(zhì)量審查標(biāo)準(zhǔn)、組建證據(jù)在應(yīng)用團(tuán)隊(duì)、排除障礙因素等步驟，才能將證據(jù)真正應(yīng)用于臨床護(hù)理實(shí)踐，最終使病人受益。