曹亞男，朱燕妮，鐘賽瓊，陸燕英，鐘麗玲，董蘭菊，翟燕珍，王娜娜，程金蓮

1.南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院，廣東510900；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

知識在21世紀(jì)的第1個十年中呈指數(shù)增長，美國醫(yī)學(xué)研究所在21世紀(jì)的第一個報告中稱“目前的知識與提供高質(zhì)量保健之間存在著巨大的鴻溝，病人的護(hù)理必須以現(xiàn)有的最佳科學(xué)知識(循證決策)為基礎(chǔ)”，并在2008年的報告中強調(diào)“可靠、科學(xué)地綜合現(xiàn)有證據(jù)以提高醫(yī)療保健質(zhì)量的重要性”[1]?？梢姡C護(hù)理是21世紀(jì)護(hù)理實踐的標(biāo)準(zhǔn)，其起源于循證醫(yī)學(xué)，最早在加拿大、英國、澳大利亞的一些研究機構(gòu)中得到應(yīng)用，為促進(jìn)循證護(hù)理的發(fā)展，以實證為基礎(chǔ)的護(hù)理中心紛紛成立，產(chǎn)生了大批研究成果，循證護(hù)理在世界范圍內(nèi)的快速、蓬勃發(fā)展為各國開展循證護(hù)理提供了可借鑒的模式[2]。我國在循證護(hù)理領(lǐng)域開展研究起步較晚，雖然獲得了護(hù)理人員的廣泛關(guān)注，但循證護(hù)理實踐并未真正大范圍普及[3]。醫(yī)學(xué)期刊Lancet中一篇題為“護(hù)理實踐的科學(xué)性(Science for action-based nursing)”中也特別指出，處于轉(zhuǎn)型期的中國，更需要通過循證實踐來提升護(hù)理服務(wù)水平和質(zhì)量[4]。因此，有必要對國外循證護(hù)理研究的發(fā)展脈絡(luò)、研究熱點及前沿進(jìn)行系統(tǒng)回顧和分析，為我國循證護(hù)理的未來發(fā)展提供借鑒和參考。Web of Science數(shù)據(jù)庫作為國際上最具學(xué)術(shù)權(quán)威的引文數(shù)據(jù)庫，具有強大的引文索引功能，為引文分析提供了便利，而且其收錄的期刊質(zhì)量較高[5]，故作為本研究的數(shù)據(jù)來源。另外，本研究采用的信息可視化軟件CiteSpace Ⅴ由美國德雷克塞爾大學(xué)陳超美團隊開發(fā)，可通過分析大量相關(guān)文獻(xiàn)的作者、機構(gòu)、國家、關(guān)鍵詞、引文等數(shù)據(jù)，揭示某一研究領(lǐng)域的熱點話題，并預(yù)測未來研究發(fā)展新趨勢[6-8]?，F(xiàn)應(yīng)用此軟件分析循證護(hù)理領(lǐng)域?qū)W科熱點及前沿，可盡快獲知國外同行的研究動向，為國內(nèi)循證護(hù)理實踐的發(fā)展和完善提供有益建議。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

進(jìn)入Web of Science，選擇核心合集，進(jìn)行高級檢索，檢索式為“TS=evidence-based nursing”，文獻(xiàn)類型為“artical”or“review”，時間跨度為“2010—2019”，針對檢索結(jié)果逐篇閱讀，剔除與循證護(hù)理無關(guān)的文獻(xiàn)，共納入2 965篇文獻(xiàn)，均是有關(guān)循證護(hù)理理論或者方法研究的文獻(xiàn)。將目標(biāo)文獻(xiàn)以全記錄與引用的參考文獻(xiàn)、純文本格式導(dǎo)出題錄信息并保存。

1.2 文獻(xiàn)分析方法

利用CiteSpace Ⅴ軟件將導(dǎo)出文獻(xiàn)數(shù)據(jù)剔重，然后進(jìn)行參數(shù)設(shè)置，時間跨度(time slicing)：from 2010 to 2019，時區(qū)(years per slice)選擇1年，閾值設(shè)為TOP 50，圖譜修剪選擇尋徑網(wǎng)絡(luò)算法(pathfinder)或最小生成樹精簡算法(minimum spanning tree)、修剪切片網(wǎng)絡(luò)(pruning sliced networks)、修剪聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)(pruning the merged networks)；視圖類型選擇經(jīng)典視圖(cluster view-static)，顯示聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)(show merged network)；節(jié)點類型(node types)分別選擇國家(country)、機構(gòu)(institution)、作者(author)、關(guān)鍵詞(keyword)，進(jìn)行相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 年發(fā)文量分布

近10年Web of Science數(shù)據(jù)庫中有關(guān)循證護(hù)理年發(fā)文量總體呈上升趨勢，詳見圖1。

圖1 2010年—2019年循證護(hù)理年發(fā)文量分布圖

2.2 機構(gòu)分布

在2 965篇文獻(xiàn)中，發(fā)文頻次>30次及以上的機構(gòu)有14所來自美國，2所來自澳大利亞。2010年—2019年循證護(hù)理研究機構(gòu)合作可視化圖譜見圖2，2010年—2019年循證護(hù)理發(fā)文量>30篇的機構(gòu)分布見表1。

2.3 國家分布

從國家分布來看，美國、澳大利亞、英國的文獻(xiàn)量排在前3位，從國家的中心度來看，英國以0.67排在首位。2010年—2019年循證護(hù)理研究國家合作可視化圖譜見圖2，2010年—2019年循證護(hù)理領(lǐng)域發(fā)文量前5位國家分布見表2。

圖2 2010年—2019年循證護(hù)理研究機構(gòu)合作可視化圖譜

圖3 2010年—2019年循證護(hù)理研究國家合作可視化圖譜

表2 2010年—2019年循證護(hù)理領(lǐng)域發(fā)文量前5位國家

2.4 作者分析

以作者為節(jié)點類型，生成循證護(hù)理文獻(xiàn)作者分布及合作情況可視化圖譜，圖譜中包含378位作者及548條連線，發(fā)文量在8篇及以上的作者有7位，從作者合作情況來看，由Aitken L M、Schuurmans M J等組成的合作團隊最大，其次是由Vehvilainenjulkunen K、Melnyk B M等組成的合作團隊，2010年—2019年循證護(hù)理研究作者合作可視化圖譜見圖4，2010年—2019年循證護(hù)理發(fā)文量前5位作者分布見表3。

圖4 2010年—2019年循證護(hù)理研究作者合作可視化圖譜

2.5 關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析

以關(guān)鍵詞為節(jié)點類型，經(jīng)過分析得出循證護(hù)理研究關(guān)鍵詞共現(xiàn)可視化圖譜，見圖5。通過后臺導(dǎo)出各關(guān)鍵詞出現(xiàn)的頻次，將同義詞和近義詞合并后得出循證護(hù)理研究頻次在50次以上的關(guān)鍵詞共32個，詳見表4。結(jié)合圖5和表4可知，循證護(hù)理研究主題理論方面聚焦于教育、管理、知識轉(zhuǎn)化及實施、護(hù)理人員對循證實踐的態(tài)度觀念及實施過程中的障礙因素、相關(guān)指南研究；應(yīng)用方面聚焦于預(yù)防、疼痛管理、癌癥護(hù)理。

圖5 2010年—2019年循證護(hù)理研究關(guān)鍵詞共現(xiàn)可視化圖譜

表4 2010年—2019年循證護(hù)理研究頻次>50次關(guān)鍵詞 單位：次

3 討論

3.1 循證護(hù)理是護(hù)理學(xué)科發(fā)展的必然趨勢

由圖1可知，近10年間Web of Science數(shù)據(jù)庫收錄的循證護(hù)理發(fā)文量總體呈上升趨勢，其中2012年是第1個較快增長的時間點，這與當(dāng)年國際護(hù)士協(xié)會(ICN)發(fā)布的Closing the gap:from evidence to action的白皮書[9]，并推出“開展循證護(hù)理實踐”的主題，這一主題的推出在全球護(hù)理領(lǐng)域引發(fā)了循證護(hù)理研究與實踐的熱潮，循證護(hù)理文獻(xiàn)的增長趨勢也從側(cè)面說明循證護(hù)理實踐已經(jīng)成為各國護(hù)理人員的共識，引領(lǐng)著護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。從國家、機構(gòu)分布來看，美國、澳大利亞、英國的文獻(xiàn)量排在前3位，發(fā)文頻次>30次及以上的機構(gòu)有14所來自美國，2所來自澳大利亞，說明美國及其科研機構(gòu)在循證護(hù)理領(lǐng)域的貢獻(xiàn)最大。但從國家的中心度來看，英國以0.67排在首位，表明英國在循證護(hù)理領(lǐng)域的影響力較大，這可能是因為英國成立了世界第1個Cochrane中心，并建立了全球最大的循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)Cochrane協(xié)作網(wǎng)，目前，該網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)發(fā)展了13個國家、15個中心，對循證護(hù)理資源的共享及利用起到了極大的促進(jìn)作用。我國在循證護(hù)理研究方面處于起步階段，尚未有科研機構(gòu)進(jìn)入國際前沿，日后應(yīng)加強與美國、英國、澳大利亞等國家的合作，及時關(guān)注核心機構(gòu)的科研成果，實時把握循證護(hù)理科研動態(tài)及最新研究熱點。

3.2 循證護(hù)理研究團隊間欠缺學(xué)術(shù)交流與合作

以作者為節(jié)點類型，經(jīng)過分析得到387個節(jié)點，548條連線，網(wǎng)絡(luò)密度為0.007 7，可見作者間的合作強度仍需進(jìn)一步加強。結(jié)合圖4和表3可知，以Aitken L M為首的合作團隊最為突出，憑借澳大利亞格里菲斯大學(xué)強大的科研平臺，在循證護(hù)理領(lǐng)域有所建樹。但從全局來看，團隊內(nèi)部合作并不緊密，不利于循證護(hù)理研究成果的總結(jié)和交流。另外，發(fā)文量排在前列的Wallin L、Considine J及Davidson P M等尚未形成研究團隊，未來亟須打破壁壘，積極組建合作團體，在加強團隊內(nèi)部合作的基礎(chǔ)上拓展團體間的聯(lián)系，各科研機構(gòu)可開展國際性學(xué)術(shù)交流會議，促進(jìn)循證護(hù)理思想的傳播和技術(shù)分享，廣泛深入交流合作，提高循證護(hù)理的發(fā)文量及研究內(nèi)容的多樣性。

3.3 關(guān)注循證護(hù)理研究熱點

由圖5和表4可知，循證護(hù)理領(lǐng)域的研究熱點首先是教育和管理，與其相關(guān)的關(guān)鍵詞有知識、態(tài)度、障礙因素及領(lǐng)導(dǎo)力等。研究內(nèi)容包括：護(hù)士循證護(hù)理知識技能及循證護(hù)理態(tài)度現(xiàn)狀，護(hù)士循證實踐行為與其循證知識、技能水平之間的相關(guān)性，循證教育實踐模式及循證繼續(xù)教育培訓(xùn)形式，循證護(hù)理實踐的障礙因素，護(hù)理管理者對循證實踐的影響等。已有研究表明，護(hù)士對循證護(hù)理保持著積極態(tài)度，循證知識相對缺乏、工作負(fù)荷大、相關(guān)培訓(xùn)少等因素阻礙了其循證行為的實施[10-11]。另外，循證實踐行為與循證護(hù)理價值觀之間沒有相關(guān)性，與其相關(guān)的因素是護(hù)士是否獲得最高學(xué)位，Duffy等[12]認(rèn)為，在對護(hù)士進(jìn)行全面的循證繼續(xù)教育干預(yù)后，護(hù)士的循證知識有所提高，建議加強實施護(hù)理高等教育和循證繼續(xù)教育戰(zhàn)略，以促進(jìn)循證實踐。Speroni等[13]對美國181名護(hù)理科研人員進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，超過90%的護(hù)理人員所在醫(yī)院已采用循證實踐模式，常用的模式包括愛荷華循證實踐模式、約翰霍普金斯護(hù)理循證實踐模式以及通過緊密合作模式推進(jìn)研究和臨床實踐。此外，I3模型(inquiry,improvement,and innovation)的開發(fā)，將3個主要護(hù)理活動即循證實踐、質(zhì)量改進(jìn)和科研創(chuàng)新相結(jié)合，為護(hù)士提供了一種基于臨床問題的決策程序，包括具體步驟和決策點，確保護(hù)士的臨床決策基于最佳證據(jù)，并有利于護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)[14]。在循證護(hù)理教育及繼續(xù)教育培訓(xùn)方面，針對本科護(hù)生的循證實踐教育計劃包括團隊合作、翻轉(zhuǎn)課堂、基于多媒體的學(xué)習(xí)、基于臨床問題的學(xué)習(xí)等項目，此計劃可以提高本科護(hù)生的循證實踐知識、自我效能感和證據(jù)利用水平[15]；針對臨床護(hù)理人員，有為期5 d的循證實踐沉浸式課程(即教育和技能培養(yǎng)計劃)，參與者在循證實踐信念、知識、能力、實施方面都有所提高[16]，未來需要更高質(zhì)量的隨機對照試驗進(jìn)行驗證。循證實踐最重要的依據(jù)是國家相關(guān)政策、程序、標(biāo)準(zhǔn)和臨床指南，關(guān)于實施證據(jù)，Harvey等[17]描述了2種截然不同的領(lǐng)導(dǎo)方法：一種是自上而下且正規(guī)化的方法，以確保遵守政策、準(zhǔn)則和國家標(biāo)準(zhǔn)；另一種以關(guān)系為重點的方法，以支持和促進(jìn)護(hù)理人員以循證方式進(jìn)行實踐。循證護(hù)理強調(diào)將最佳證據(jù)、臨床經(jīng)驗及病人的意愿三者結(jié)合，在臨床實踐中，護(hù)理管理者應(yīng)協(xié)調(diào)資源來解釋和理解基本證據(jù)，勿過分強調(diào)遵守標(biāo)準(zhǔn)、政策和準(zhǔn)則，以促進(jìn)循證實踐。以上研究熱點都值得國內(nèi)同行借鑒并深入探索，從根本上提高護(hù)理人員的循證實踐能力，創(chuàng)建有利于循證實踐的外部環(huán)境。其次，在應(yīng)用方面聚焦于預(yù)防、疼痛管理及癌癥護(hù)理。本次研究從Web of Science數(shù)據(jù)庫中顯示循證護(hù)理實踐已涉及初級衛(wèi)生保健領(lǐng)域，如Fenton等[18]評估了一項為期12周的降低心血管及代謝疾病的循證預(yù)防教育計劃，結(jié)果顯示參與者的血壓、糖化血紅蛋白、體重、腰圍都有所下降，自我照顧能力有所提高。在疼痛管理方面，有針對急性創(chuàng)傷病人的循證疼痛管理，也有針對癌癥病人的慢性疼痛管理。Bilalee等[19]認(rèn)為循證疼痛管理方案可改善急性胸部創(chuàng)傷病人的疼痛強度，從而促進(jìn)胸部康復(fù)，縮短住院時間，減少住院費用。Webb等[20]對癌癥疼痛治療和護(hù)理的相關(guān)證據(jù)進(jìn)行總結(jié)，得出應(yīng)使用信效度良好的工具對所有癌癥病人進(jìn)行疼痛評估，使用專家指導(dǎo)的疼痛治療方案，同時結(jié)合病人的需求進(jìn)行姑息護(hù)理，護(hù)士可通過了解癌癥疼痛的評估和管理策略，更好地滿足病人及其家庭的需要。在癌癥護(hù)理方面，循證實踐也應(yīng)用于其他癥狀管理，如惡心嘔吐、便秘、腹瀉、厭食、疲勞和呼吸困難等，護(hù)士在對癥狀病理生理學(xué)有深入了解的基礎(chǔ)上通過循證實踐可最大限度地減輕癥狀，以提高病人的生活質(zhì)量，延長生存期[21]。我國在循證護(hù)理方面的研究熱點是心腦血管病、腫瘤等慢性病方面的臨床實踐[22]，但在研究內(nèi)容的覆蓋面及深入程度上還需要進(jìn)一步加強。

4 小結(jié)

我國循證護(hù)理研究應(yīng)參考其他國家經(jīng)驗，加強學(xué)習(xí)交流，拓展國際合作，借鑒研究熱點，從循證護(hù)理教育和管理入手，強化護(hù)理人員的循證護(hù)理理念，促進(jìn)我國循證護(hù)理的進(jìn)一步發(fā)展。