姜書山

【摘要】 目的：探討肝外膽管結(jié)石診斷中磁共振胰膽管成像的應(yīng)用價(jià)值。方法：選擇2019年6月-2020年6月疑似肝外膽管結(jié)石患者52例作為對象，分別進(jìn)行腹部CT和磁共振胰膽管成像檢查，繪制ROC曲線，分析磁共振胰膽管成像、CT在肝外膽管結(jié)石中的診斷效能。結(jié)果：52例肝外膽管結(jié)石患者經(jīng)手術(shù)最終確診34例，確診率為65.38%。磁共振胰膽管成像診斷確診32例，診斷靈敏度為85.29%，特異度為83.33%;腹部CT檢查最終確診28例，診斷靈敏度為73.53%，特異度為83.33%。結(jié)論：肝外膽管結(jié)石患者使用磁共振胰膽管成像技術(shù)可有效對臨床患者病情診斷提供幫助，針對病情程度制定相應(yīng)的治療措施，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 肝外膽管結(jié)石 臨床診斷 磁共振胰膽管成像 漏診率 腹部CT

[Abstract] Objective： To explore the application value of magnetic resonance cholangiopancreatography in the diagnosis of extrahepatic bile duct stones. Method： A total of 52 patients with suspected extrahepatic bile duct stones from June 2019 to June 2020 were selected as subjects. Abdominal CT and magnetic resonance cholangiopancreatography were performed respectively. ROC curve was drawn to analyze the diagnostic efficacy of magnetic resonance cholangiopancreatography and CT in extrahepatic bile duct stones. Result： The total of 52 patients with extrahepatic bile duct stones were finally diagnosed by surgery of 34 cases （65.38%）. Magnetic resonance cholangiopancreatography confirmed 32 cases， the sensitivity and specificity were 85.29% and 83.33% respectively. 28 cases were confirmed by abdominal CT， the sensitivity and specificity were 73.53% and 83.33% respectively. Conclusion： The application of magnetic resonance cholangiopancreatography in patients with extrahepatic bile duct stones can effectively provide help for the diagnosis of clinical patients， and corresponding treatment measures should be developed according to the severity of the disease， which is worthy of popularization and application.

[Key words] Extrahepatic bile duct stones Clinical diagnosis Magnetic resonance cholangiopancreatography Missed diagnosis rate Abdominal CT

肝膽管結(jié)石屬于臨床中消化道疾病，多發(fā)生在肝內(nèi)膽管中，且結(jié)石的性質(zhì)大多為含有多量膽紅素鈣的混合結(jié)石，發(fā)病人群主要為30～50歲者，主要發(fā)病原因有細(xì)菌感染以及膽汁滯留等[1]。研究顯示，將近20%的肝膽管結(jié)石患者存在肝膽管狹窄的現(xiàn)象，臨床對于肝外膽管結(jié)石的檢查方式有磁共振胰膽管成像技術(shù)和胸部CT等方式[2]。這兩種技術(shù)都可以以數(shù)字圖像的形式對退行性病變、腫瘤和體內(nèi)其他不同疾病進(jìn)行呈現(xiàn)[3]。胸部CT能夠借助造影劑看清實(shí)質(zhì)性臟器的病變情況，判斷和識別腹腔內(nèi)的感染和病變情況，但是圖像的呈現(xiàn)方式較為單一，病灶位置容易疊加和遮擋，從而漏診率較高。而磁共振成像技術(shù)發(fā)展于我國20世紀(jì)80年代初，該方式無須造影劑，不受操作技術(shù)的影響，并且成像清晰，操作簡單，被臨床廣泛認(rèn)可[4]。因此，本文主要對肝外膽管結(jié)石診斷中磁共振胰膽管成像的應(yīng)用及對漏診率的影響進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2019年6月-2020年6月疑似肝外膽管結(jié)石患者52例分別進(jìn)行腹部CT和磁共振胰膽管成像檢查，其中男30例，女22例，年齡23～46歲，平均（33.25±1.53）歲;病程1～10年，平均（4.27±1.52）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均在圍手術(shù)期[5];（2）均伴有不同程度的右上腹劇痛、周期性發(fā)熱癥狀;（3）具有完整的基線資料與隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病歷資料不全者;（2）對藥物過敏者;（3）肝臟功能損傷者;（4）孕婦及哺乳期婦女[6];（5）急性冠心病者。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者在檢查之前均需要詢問清楚病情然后進(jìn)行檢查。首先采用腹部CT，使用64排螺旋掃描儀進(jìn)行常規(guī)掃描[7]?；颊邫z查前應(yīng)口服充分的飲用水，結(jié)合患者掃描部位設(shè)置掃描參數(shù)：層距在5～10 mm、層厚為6～8 mm，設(shè)置螺距為1.5 mm，對于病灶和病變處進(jìn)行著重掃描，然后記錄數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析和輸入。之后進(jìn)行磁共振胰膽管成像診斷，檢查前需要囑咐患者禁食6～8 h，檢查時(shí)幫助患者取仰臥位，采用1.5T磁共振成像系統(tǒng)檢查，分別采用橫斷面T1WI，冠狀面T1WI，STIR序列，斜矢志面T1WI、T2WI、STIR序列[8]。參考設(shè)置為T1WI：TE=20 ms，TR=500 ms;T2WI：TE=90 ms，TR=300 ms;STIR：TR=100 ms，TR=400 ms。層厚4.0 mm，層間距1.0 mm，視野16.0 cm，矩陣256×256[9]。檢查后得到的數(shù)據(jù)需要經(jīng)過MIP處理后進(jìn)行三維建模，由副高職以上的醫(yī)師對患者檢查結(jié)果的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析，根據(jù)讀片結(jié)果記錄兩項(xiàng)檢查所檢出的內(nèi)容，以手術(shù)結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，對于診斷結(jié)果進(jìn)行分析，從而比較肝外膽結(jié)石檢出情況[10-12]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較磁共振胰膽管成像診斷和手術(shù)結(jié)果，腹部CT診斷和手術(shù)結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 磁共振胰膽管成像診斷和手術(shù)結(jié)果比較 52例患者手術(shù)結(jié)果最終確診34例，確診率為65.38%。磁共振胰膽管成像診斷確診32例，診斷靈敏度為85.29%，特異度為83.33%，見表1。

2.2 腹部CT診斷和手術(shù)結(jié)果比較 腹部CT檢查最終確診28例，與手術(shù)結(jié)果診斷比較，靈敏度為73.53%，特異度為83.33%，見表2。

3 討論

肝膽管結(jié)石主要是指人體左右肝管總匯部位以上分支膽管的結(jié)石，多為膽紅素結(jié)石。大多數(shù)患者在進(jìn)行病理檢查中會發(fā)現(xiàn)細(xì)菌殘留，且多為大腸桿菌的存在，因此判定細(xì)菌感染為主要的病發(fā)因素，當(dāng)然，還會伴有膽汁感染、膽道阻塞、膽內(nèi)壓力增高等因素[13-14]。而膽汁滯留則是結(jié)石形成過程中發(fā)生的必要條件，臨床表現(xiàn)主要有膽絞痛、畏寒和高熱、黃疸的情況發(fā)生，重癥患者如果出現(xiàn)昏迷或者休克的情況，可考慮為梗阻性膽管炎，需要立即進(jìn)行手術(shù)治療[15]。肝外膽管結(jié)石分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性主要是指膽管系統(tǒng)內(nèi)發(fā)生的結(jié)石，多數(shù)為膽色素結(jié)石，而繼發(fā)性肝外膽管結(jié)石主要指膽固醇結(jié)石，膽囊內(nèi)的結(jié)石可排至膽管內(nèi)，只有在膽汁滯留的情況下，膽汁的成分才會沉淀并且形成結(jié)石。研究證明，肝外膽管結(jié)石的治療效果并不是很理想，術(shù)后仍然會出現(xiàn)殘余結(jié)石，并且發(fā)病率將近30.00%，本病已經(jīng)被臨床研究人員認(rèn)同為難治之癥，具體臨床問題還需要進(jìn)行探究[16]。傳統(tǒng)的CT技術(shù)雖然可以清晰的顯示內(nèi)外膽管的梗阻部位和形態(tài)，但是產(chǎn)生的輻射危害較大，會導(dǎo)致疾病不斷變化，圖像容易受到操作水平的影響，而且檢查前需要進(jìn)行大量的飲水準(zhǔn)備，耗費(fèi)時(shí)間，準(zhǔn)備工作較長，對于臨床診斷具有一定的局限性。目前，高分辨率磁共振胰膽管成像與傳統(tǒng)的CT技術(shù)相比，前者具有高軟組織分辨力，能夠體現(xiàn)具體發(fā)生病灶的位置、形態(tài)大小、周圍的情況，敏感性更強(qiáng)，為肝外膽管結(jié)石的診斷和鑒別提供重要信息，從而降低誤診率和漏診率，檢查無痛苦，規(guī)避其局限性并降低檢查費(fèi)用，獲得良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益[17-18]。本研究中，肝外膽管結(jié)石患者的磁共振胰膽管成像診斷和術(shù)后病理結(jié)果高度吻合，且以手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，52例肝外膽管結(jié)石患者的經(jīng)臨床檢查最終確診34例，確診率為65.38%。磁共振胰膽管成像診斷確診32例，診斷靈敏度為85.29%，特異度為83.33%，由此看出，磁共振胰膽管成像診斷技術(shù)可提高臨床中的靈敏度。

當(dāng)然，在診斷費(fèi)用方面，磁共振胰膽管成像技術(shù)較傳統(tǒng)的腹部CT技術(shù)要貴一些，所以在患者經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，可考慮進(jìn)行磁共振胰膽管成像檢查。

磁共振胰膽管成像的技術(shù)關(guān)鍵是在人體內(nèi)的正常組織內(nèi)掃描特定的T2值，從而使水的信號更加突出，另外可根據(jù)減少偽影而獲得流動補(bǔ)償和呼吸補(bǔ)償，獲得平均值后根據(jù)脈沖技術(shù)抑制動力血流信號，提高圖像質(zhì)量，最后將重疊后的圖像進(jìn)行最大化的投影成像，從不同角度和方向進(jìn)行觀察，使用無層間距進(jìn)行采集，使得影像清晰。作為新型發(fā)展起來的非介入性的胰膽管成像技術(shù)，可不受技術(shù)操作的影響，從而獲得清晰的胰膽管圖像，已經(jīng)被廣泛群眾認(rèn)可。本研究中，腹部CT檢查最終確診28例，與病理結(jié)果診斷比較，靈敏度為73.53%，特異度為83.33%，由此看出，磁共振胰膽管成像技術(shù)的使用可提高診斷靈敏度。肝外膽管結(jié)石在術(shù)前需要首先糾正患者體內(nèi)的電解質(zhì)酸堿平衡的狀態(tài)，進(jìn)而可有效使用抗生素控制感染發(fā)生，以此達(dá)到保護(hù)肝功能的目的[19-20]。當(dāng)然，術(shù)后需要對于飲食進(jìn)行合理調(diào)整，積極預(yù)防感染的情況。

綜上所述，肝外膽管結(jié)石患者使用磁共振胰膽管成像技術(shù)可有效對臨床患者病情診斷提供幫助，針對病情程度制定相應(yīng)的治療措施，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]侍作亮，邱正才，藍(lán)春雨.肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌行動態(tài)螺旋CT掃描進(jìn)行診斷的價(jià)值[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2018，15（34）：134-138.

[2]鄧正棟，楊濤，王劍明.3D成像系統(tǒng)在復(fù)雜肝膽管結(jié)石病診治中的應(yīng)用（附40例報(bào)告）[J].臨床外科雜志，2018，26（12）：41-43.

[3] A S L L，B H K K，B H H C，et al.Diagnostic value of magnetic resonance cholangiopancreatography to detect bile duct stones in acute biliary pancreatitis[J].Pancreatology，2018，18（1）：22-28.

[4]肖彥，周磊，成偉，等.術(shù)中多影像融合介入導(dǎo)航系統(tǒng)在復(fù)雜肝膽管結(jié)石病診斷與治療中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華消化外科雜志，2020，19（1）：99-105.

[5]嚴(yán)達(dá)，謝錦蘭，車錦連，等.磁共振胰膽管成像、肝臟三維容積快速采集動態(tài)增強(qiáng)掃描及擴(kuò)散加權(quán)成像在診斷肝外膽管癌中的應(yīng)用價(jià)值[J].廣西醫(yī)學(xué)，2017，39（5）：618-621.

[6] Zhu L，Wu X，Sun Z，et al.Compressed-Sensing Accelerated 3-Dimensional Magnetic Resonance Cholangiopancreatography： Application in Suspected Pancreatic Diseases[J].Investigative Radiology，2017，53（3）：1.

[7]劉威，沈根海，高泉根，等.磁共振胰膽管成像對膽總管結(jié)石的假陰性診斷[J].肝膽胰外科雜志，2019，31（3）：163-165.

[8]張成軍.常規(guī)磁共振成像聯(lián)合磁共振胰膽管成像對肝門部膽管癌的診斷價(jià)值[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2018，35（3）：235-238.

[9] Koyama K，Kubo S，Ueki A，et al.MR imaging and MR cholangiopancreatography of cholangiocarcinoma developing in printing company workers[J].Japanese Journal of Radiology，2017，35（5）：1-9.

[10]楊文義，武利萍，閆春，等.術(shù)前MRI T2WI及MRCP診斷膽總管結(jié)石的臨床價(jià)值[J].中國CT和MRI雜志，2019，17（4）：89-91.

[11]馬曉蘇，裴仁明，章婷婷，等.比較彩超與磁共振胰膽管成像診斷膽總管結(jié)石的臨床價(jià)值[J].實(shí)用肝臟病雜志，2019，22（3）：136-139.

[12] Varayu Prachayakul，Jiraporn Kanchanapermpoon，Chanitra Thuwajit，et al.DNA Methylation Markers Improve the Sensitivity of Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography-Based Brushing Cytology in Extrahepatic Cholangiocarcinoma[J].Technology in Cancer Research & treatment，2017，16（6）：1252-1258.

[13]羅鳴，賀凱，馮春紅，等.單中心569例復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科診斷和治療[J].西南國防醫(yī)藥，2018，28（12）：22-24.

[14]陳軍，湯凈，陳卜鈺，等.磁共振胰膽管成像聯(lián)合CT動態(tài)增強(qiáng)掃描診斷膽道狹窄性質(zhì)的臨床價(jià)值[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2019，29（9）：70-74.

[15] Kyoji I，Yoshihiro S ，Hiroyuki I，et al.The Impact of MDCT and Endoscopic Transpapillary Mapping Biopsy to Predict Longitudinal Spread of Extrahepatic Cholangiocarcinoma[J].Journal of Gastrointestinal Surgery，2018，22（9）：1-10.

[16]閆迪.腹部CT與MRCP在診斷肝外膽管結(jié)石中的價(jià)值研究[J].中國CT和MRI雜志，2019，17（2）：48-50.

[17]黃龍全，許梅海，申煒，等.3 D-SPACE序列在胰膽管成像中的應(yīng)用研究[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2018，34（8）：1271-1273.

[18]李俊英，李敏.超聲內(nèi)鏡、腹部超聲聯(lián)合磁共振胰膽管造影對診斷膽總管結(jié)石的臨床探討[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2017，22（3）：373-375.

[19]劉軍，何山.繼發(fā)性肝外膽管結(jié)石的診斷與治療研究新進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2019，48（8）：1-4.

[20]劉菁華，楊秀軍.3.0T磁共振膽胰管成像在兒童先天性膽道畸形診斷中的價(jià)值[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志，2017，32（18）：1425-1428.

（收稿日期：2020-10-16） （本文編輯：姬思雨）