曹曉紅 中國人民大學

一、健康問題分析

健康教育計劃的推進需要建立在健康問題周密分析的基礎(chǔ)上，而健康問題的分析可以準確發(fā)現(xiàn)目標健康教育過程中存在的問題。具體而言，健康問題的分析需要運用定量調(diào)查和定性調(diào)查的方法對健康資料進行分析，根據(jù)不同目的、不同資料類型利用統(tǒng)計學的方法對發(fā)現(xiàn)的問題以及原因進行處理，并尋求行之有效的解決途徑。目前健康問題分析主要通過對該地區(qū)的社會診斷與流行病學診斷完成。

（一）社會診斷

社會診斷是健康問題分析的基礎(chǔ)內(nèi)容，從分析相對廣泛的社會問題入手，以目標地區(qū)的人口學特征、生活環(huán)境、生活質(zhì)量為主要研究內(nèi)容，分析社會問題與健康問題之間存在的關(guān)聯(lián)性。

（二）流行病學診斷

流行病學診斷能為健康問題分析提供更多的參考依據(jù)，查閱資料并開展流行病學現(xiàn)場調(diào)查，確定目標地區(qū)人群的健康問題以及引發(fā)這些問題的原因。通過流行頻率、流行程度以及強度等指標來分析目標地區(qū)人群疾病以及相關(guān)影響因素分析。主要分為以下幾個方面：①目標地區(qū)人群健康問題；②影響因素；③患病人群的相關(guān)特征；④是否與季節(jié)時間有關(guān)；⑤干預(yù)的手段以及方向。

二、調(diào)查設(shè)計

除了專業(yè)設(shè)計，健康教育計劃還包括集資料搜集、整理與分析全過程在內(nèi)的統(tǒng)計設(shè)計的內(nèi)容。

（一）制定調(diào)查設(shè)計計劃

1.確定調(diào)查目的

從目標人群的特征與研究事物之間的相關(guān)性入手。

2.確定調(diào)查指標

調(diào)查目的的抽象性往往不利于深入調(diào)查，因此需要將其轉(zhuǎn)化成具備的指標來進行實際操作。如要展開對某地區(qū)的艾滋病知識、態(tài)度以及行為展開調(diào)查的過程中，就要設(shè)立有關(guān)信息的調(diào)查指標。例如該地不同姓名以及不同年齡段人群對于艾滋病知識的了解程度、對于艾滋病知識了解的正確程度以及該地艾滋病危險事件發(fā)生的概率等等。根據(jù)這些調(diào)查目的可以設(shè)立相關(guān)調(diào)查指標，并根據(jù)精簡的原則進行設(shè)定，盡量選擇定量指標而不是定性指標。

3.調(diào)查范圍，調(diào)查對象以及調(diào)查單位

調(diào)查對象，范圍以及單位均可以通過調(diào)查目的和指標來加以確定，例如在對艾滋病的知識、態(tài)度、行為的調(diào)查中，可以將調(diào)查對象設(shè)置成某地某年16以上的常住人口，而將符合標準的這一類人群設(shè)置成調(diào)查目標人群總體。

4.調(diào)查方法

根據(jù)調(diào)查目的的不同可以運用不同的調(diào)查方法，例如如果僅僅是想了解目標人群的特征的話可以運用普查和抽樣調(diào)查；如果是想要了解事物的典型特征可以運用定性調(diào)查的方法；如果要對計劃進行過程評估的話可以結(jié)合定性調(diào)查、典型調(diào)查等多種調(diào)查方式于一體的調(diào)查形式。

5.資料收集方式的選擇

常見的資料收集方式有直接觀察法、采訪調(diào)查法、信訪等等，針對不同的情況給予不同類型的資料收集方式。

6.調(diào)查項目和調(diào)查問卷的確定

調(diào)查項目的選取主要包括分析項目和備查項目，進而按照一定的原則進行問卷的整體設(shè)計，并且通過預(yù)實驗、信度以及有效度檢驗，對問卷進行最終確定的過程。

7.調(diào)查組織和實施計劃的確定

調(diào)查組織和調(diào)查計劃的確定主要包括實施時間表、組織和人員、準備相關(guān)的資料，調(diào)查人員的相關(guān)培訓、以及相關(guān)經(jīng)費預(yù)算的確定。

8.明確調(diào)查整理與分析的方法

主要包括三方面的內(nèi)容。首先是資料的編碼、錄入以及最后的清理工作。其次是分析表的設(shè)計與進行資料的分組過程，這一過程主要通過調(diào)查對象的本質(zhì)特征來進行區(qū)別，例如年齡、職業(yè)、文化都是可以參考的方面。最后是分析方法的選擇，選擇到合適的分析方法是整個調(diào)查能否發(fā)揮有效性的關(guān)鍵。

（二）選擇隨機抽樣的方法

分層抽樣與整群抽樣是健康教育研究領(lǐng)域中較為常用的兩種隨機抽樣方法。

1.分層抽樣

分層抽樣是按照某種影響因素或某些特征如性別、年齡、居住條件、文化程度、疾病嚴重程度等將總體分為若干類型，再從每一個類型中選取一定數(shù)量的樣本進行觀察的抽樣方法。與其他抽樣類型相比，分層抽樣的代表性較好，能夠更好的反映數(shù)據(jù)的趨勢與特點，不容易忽略數(shù)據(jù)的偶然性因素影響，但是要注意分層變量的影響，如果選取不當，對于結(jié)果的影響也是很大的。

2.整群抽樣

從整體中以若干群組為分析樣本進行分析，例如學校、工廠、村莊都可以視為群組的類型，整體抽樣的方法能夠輕松實現(xiàn)人力與物力的節(jié)省，在實施過程中更加簡單方便，實施質(zhì)量也能得到更好的控制。在實際的分析中，這樣的抽煙方法不用再另外編制名單，組群類型非常清楚，容易區(qū)分，因此較為常用。

（三）樣本估計量的大小

進行樣本量大小的估計是健康教育計劃設(shè)計中十分重要的一環(huán)。而樣本估計量的大小應(yīng)該本著精確度得到確定的前提下調(diào)查單位數(shù)最少的原則。這里以健康教育和健康促進實踐中的具體內(nèi)容為例對樣本估計量內(nèi)容進行說明。

1.簡單隨機抽樣或者系統(tǒng)隨機抽樣估計

通常運用專門的公式總體率進行判斷，而總體率可以通過文獻得知。當出現(xiàn)多個估計值的情況時，總體率應(yīng)選取最接近0.5者；如果對總體率沒有參考依據(jù)進行判定時，亦可將其設(shè)置成0.5。

2.整群抽樣以及分層抽樣樣本大小的估計

在整群或者分層抽樣中，不僅要對整體樣本量進行估計，同時還要對樣本在群和層中的分配給予細致且周密的考慮。通常情況下，樣本量的估計可以利用不同抽樣方法中對應(yīng)的總量估計方法進行估計，'也可以根據(jù)簡單隨機抽樣的總量計算原理進行計算。值得注意的是，按照簡單隨機抽樣原理進行樣本估計所得到的結(jié)果的精確度不如利用各抽方式中對應(yīng)的樣本估計方法，但是具備計算簡單的優(yōu)勢。

3.多項指標時樣本大小確定技巧

無論是健康問題，還是其他問題的研究，都不能只用一項指標來進行樣本大小的確定。而是應(yīng)該結(jié)合運用率、百分比、平均數(shù)等多項指標來對研究事物進行特征的判定。在多項指標同時出現(xiàn)時，確定樣本大小的關(guān)鍵就是從諸多指標中找到一個限制性指標，并根據(jù)限制性指標的要求進行樣本大小的估計。

尋找限制性指標的原則主要包括以下幾個方面：①在平均數(shù)、百分比、率和比幾個指標同時出現(xiàn)時，往往將率和比作為限制性指標。②對于平均數(shù)這一類型的指標，往往將標準差大的視為限制性指標。③而在同一類指標中進行選擇時，誤差較小的一組可以視為限制性指標。在實際工作中，可以按照以上選擇對樣本大小進行計算，而選擇計算結(jié)果中較大的數(shù)值作為實際樣本大小。

4.調(diào)查中應(yīng)答率問題

在調(diào)查研究過程中常常會涉及到調(diào)查對象不應(yīng)答或者調(diào)查問卷無效的現(xiàn)象，而這一情況在調(diào)查設(shè)計樣本估計過程中也應(yīng)該被給予重視。例如如果調(diào)查要求應(yīng)答率為85%，那么在實際調(diào)查過程中調(diào)查的樣本量應(yīng)該=樣本估計量×1.2。如此一來才能保證樣本數(shù)據(jù)的有效性與真實性，減少誤差。

三、干預(yù)研究設(shè)計

盡管健康教育與健康促進項目干預(yù)研究遵循與普通研究一致的統(tǒng)計設(shè)計思路，但是干預(yù)設(shè)計始終是與調(diào)查對象之間存在緊密聯(lián)系的，所以健康教育與健康促進項目干預(yù)研究還是存在一定特殊性的。

（一）干預(yù)研究設(shè)計的類型

根據(jù)研究目的與研究對象的不同，建立在健康教育與健康促進基礎(chǔ)上的干預(yù)研究主要包括社區(qū)干預(yù)試驗研究與類試驗研究兩方面。

1.社區(qū)干預(yù)試驗

社區(qū)干預(yù)試驗中接受某種干預(yù)措施的對象是學校的班級、城市的街道等整個社區(qū)或者某個年齡組的人群。

2.類實驗

流行病學的實驗研究中如果缺錢其中一個或幾個特征的干預(yù)研究實驗就是類實驗。在類實驗中，研究對象具備分布范圍廣且不可以對其進行隨意分組的特點。在類實驗中，對照組的是否設(shè)立是將其加以區(qū)分的最直接的方式。不設(shè)置對照組的類實驗通常利用自身的前后對比進行研究與對照，設(shè)置對照組的類實驗的要對研究對象加以限制，對照組的選擇也要具備可比性，例如以某社區(qū)的居民人群實行預(yù)防的類實驗時，通常選擇另一個社區(qū)人群作為對照組，兩者之前是具有可比性的，因此有對照組的類實驗中對于對照組的選定并不是隨意的，而是經(jīng)過仔細考慮的。

（二）估計樣本量的確定

對干預(yù)研究的對象進行確定之后，實驗設(shè)計隨后要考慮的問題就是干預(yù)研究中樣本量的選取問題。在進行不同的設(shè)計類型時，對于樣本量的估計方法也有著一定的區(qū)別。

1.干預(yù)前后自身對照研究

在研究對象得到確定且通過干預(yù)措施來確定研究實驗前后研究對象的變化時，這類實驗屬于干預(yù)前后自身對照研究。在這種類型的研究中，比較指標常常是比和率，通過相應(yīng)公式可以進行樣本估量，并且根據(jù)實際情況中干預(yù)政策的有效性與否進行相關(guān)數(shù)字化的設(shè)定。

2.社區(qū)現(xiàn)場干預(yù)實驗研究

對于需要設(shè)置對照組來考察某一特征人群的健康教育干預(yù)，并比較干預(yù)措施對人群的知、行、影響效果時，這屬于社區(qū)現(xiàn)場干預(yù)實驗研究。此時，利用應(yīng)按照社區(qū)現(xiàn)場干預(yù)實驗研究的公式進行樣本量的估計。

（三）研究對象隨機化分組

隨機分組的目的是提高干預(yù)組和對照組的均衡可比性，常用的隨機化分組方法有簡單隨機分組、分層隨機分組和整體隨機分組。

1.簡單隨機分組

簡單隨機分組將研究對象以個人為單位進行劃分，運用抽簽：拋硬幣或者系統(tǒng)隨機化法將現(xiàn)有數(shù)據(jù)分配到干預(yù)組與對照組中。與其它分析方法對比，簡單隨機分組的優(yōu)點是簡單易行、不需要特殊工具就可以操作，但是不足是在分組前要進行大量的數(shù)據(jù)抄錄以及編號，這樣一來當數(shù)據(jù)量過大時這一方法也會很不實用。

2.分層隨機分組

分層隨機分組按照研究對象的特征先對研究對象進行分層，然后在每一層內(nèi)隨機分配研究對象。與其他方法對比，分層抽樣處理組間的均衡性有著更高的效率。但是同樣具備與簡單隨機抽樣的不足，即數(shù)據(jù)量龐大。

3.整群隨機分組

整體隨機分組是按照社區(qū)以及團隊進行分配的，例如一個家庭、一個學校、一個醫(yī)院就可以作為一個單位進行隨機分組。在實際工作中整群隨機分組的使用頻率較高，不僅操作簡單，而且對于人力與物力也是極為節(jié)省，常被用于大規(guī)模類型的調(diào)查。但是整群隨機分組的誤差相對較大，導致后續(xù)的分析工作也很困難。

結(jié)束語：健康教育作為疾病預(yù)防的重要手段之一，其實踐必須建立在了解實際情況且開展基線研究的基礎(chǔ)之上。了解社會主要存在的衛(wèi)生問題并剖析改變原因與解決方案。這些環(huán)節(jié)都要應(yīng)用到衛(wèi)生統(tǒng)計學與流行病學的相關(guān)理論。通過本文的分析與研究可以得出調(diào)查設(shè)計與樣本估量、干預(yù)研究設(shè)計是必不可少的環(huán)節(jié)。而在這三個環(huán)節(jié)中，樣本量大小的估計所采用的研究均包含了分層抽樣與整群抽樣這兩種抽樣分組方法。而正是多種研究方法與規(guī)則的限制才能使健康教育計劃更好的推進與落實，衛(wèi)生統(tǒng)計與流行病學方法在其中起到了不可忽視的作用。