王小培，李婭，梁詠雪

（昆明市延安醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科二病區(qū)，云南 昆明 650051）

0 引言

肺栓塞是多重危險因素所致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主的臨床常見疾病[1]，但其癥狀缺乏特異性，確診需特殊的檢查技術(shù)，檢出率低，臨床首診對其癥狀表現(xiàn)認(rèn)識不充分，警惕性不高，故因延誤診治所致的死亡率較高[2]。

1 病例資料

1.1 病例一。51歲男性，因“反復(fù)咳嗽、暈厥半月余”入院。患者半月前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳痰，痰粘稠不易咳出，伴暈厥，表現(xiàn)為咳嗽時出現(xiàn)暈厥，呼之不應(yīng)，每次暈厥時間持續(xù)4-5秒，未予處理，意識可自行恢復(fù)正常，無口吐白沫、四肢抽搐、大小便失禁等，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院完善頭顱CT平掃未見明顯異常，腦電圖示正常，肺動脈CTA未提示血栓形成，胸部CT示雙肺下葉炎性病變，予抗感染、止咳化痰治療后，上述癥狀無緩解。病程中有頭暈、惡心不適，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、盜汗、咳血、消瘦，無雙下肢浮腫。既往無特殊。入院查體：T37℃，HR：83次/分，R：21次/分，BP120/80 mmHg，神清，雙眼結(jié)膜下出血，口唇稍發(fā)紺，咽充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及明顯干濕啰音，HR83次/分，律齊，未聞及雜音，腹平軟，無壓痛，雙下肢靜脈曲張。輔助檢查：我院雙下肢血管B超示左下肢肌間血腫（約6.3×1.4 cm），無血栓形成。空腹血糖為5.2 mmol/L。D-二聚體測定：3.03 mg/L FEU。動脈血氣示PH7.49，PO251 mmHg，PCO230 mmHg，HCO3-22.9 mol/L，Lac 1.0 mmol/L。我科予莫西沙星抗感染，同時完善頭顱MRI示：①顱腦平掃、DWI未見明顯異常；②右側(cè)大腦前動脈A1段缺如（先天解剖變異）。頸部血管超聲示雙側(cè)頸總、頸內(nèi)、頸外、椎動脈未見明顯異常聲像。心臟彩超示靜息狀態(tài)下心內(nèi)結(jié)構(gòu)及功能未見明顯異常征象，PASP40 mmHg，動態(tài)心電圖示竇性心律。入院后仍間斷有咳嗽時暈厥，神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科會診均不考慮癲癇及心源性暈厥。入院3天后出現(xiàn)明顯的右上腹疼痛，無胸悶、胸痛，查體右上腹壓痛明顯，予行腹部增強(qiáng)CT僅提示肝血管瘤可能，第4天上午出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高為38.4℃，間斷痰血，急查我院肺動脈CTA提示右肺上葉前段，中葉及外側(cè)段，下葉外基底段動脈栓塞（見圖1）?？紤]存在結(jié)膜下出血及肌間血腫，僅予低分子肝素鈣5000 iu，q12h抗凝，未疊加華法林，暈厥次數(shù)較前減少直至消失，結(jié)膜下出血及肌間血腫較前吸收好轉(zhuǎn)，出院后繼續(xù)口服利伐沙班20 mg/片，每天1片抗凝治療。

圖1 腹部增強(qiáng)CT圖

1.2 病例二。47歲女性，因“反復(fù)頭暈1周，咳嗽時暈厥1天”入院?；颊?周前無明顯誘因突然出現(xiàn)頭暈頭痛，四肢乏力，氣促，睜眼不能，活動時加重，休息后減輕，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱MRI檢查示雙側(cè)額葉少許缺血損害灶，空泡蝶鞍征象，予眩暈寧片、強(qiáng)心膠囊口服癥狀改善不佳。1天前出現(xiàn)咳嗽時暈厥，意識喪失，約40秒后蘇醒，醒后感天旋地轉(zhuǎn)，睜眼不能，無惡心嘔吐，無口吐白沫，無四肢抽搐，無二便失禁。病程中偶有胸悶心悸，頸腰部疼痛。既往：有“子宮肌瘤、貧血”的病史，有“高血壓”病史，未規(guī)律用藥及監(jiān)測血壓。入院查體：T36.8℃，R：19次/分，BP：125/68 mmHg，HR94次/分，SPO294%，神志清，言語清晰流利，查體合作，對答切題，雙側(cè)額紋及鼻唇溝對稱，伸舌居中，雙眼球活動度正常，雙眼震顫征：陰性，雙瞳孔等大等圓，左=右=3 mm，對光反射存在，頸軟，無抵抗，咽反射正常?？诖街付藷o紫紺，頸靜脈無充盈，雙肺未聞及明顯干濕性啰音。心腹無特殊。四肢肌力正常，病理反射未引出。輔助檢查：經(jīng)顱多普勒示：椎-基底動脈血流速度增快，雙側(cè)大腦前動脈血流速度增快。頸部血管彩超：雙側(cè)頸總、頸內(nèi)、頸外、椎動脈未見明顯異常聲像。心電圖示竇性心律。心臟彩超示：左房稍大，升主動脈近端內(nèi)徑增寬，PASP：70 mmHg。胸部CT示：雙肺、心臟CT平掃未見明顯異常。頭顱MRI檢查示：雙側(cè)額葉少許缺血損害灶，空泡蝶鞍征象?？崭寡菫?.4 mmol/L，D-二聚體測定：2.89 mg/L FEU。動脈血氣示：PH7.45，PO260 mmHg，PCO232mmHg，HCO3- 21.6 mol/L，Lac 0.8 mmol/。入院后仍間斷有咳嗽時暈厥，遂予完善肺動脈CTA示：①雙側(cè)肺動脈分支多發(fā)充盈缺損形成。②雙肺散在片狀滲出并右肺上葉尖段實變影，肺梗死不除外（見圖2）。下肢血管B超示：右側(cè)股靜脈、陰部外淺靜脈、大隱靜脈上段血栓形成（不完全栓塞），活動度較大，警惕血栓脫落；雙下肢股、股深、股淺、腘、脛前、脛后、腓、足背動脈內(nèi)中膜增厚，硬化斑塊形成；雙下肢股深、股淺、腘、脛前、脛后、腓靜脈、小隱靜脈及左側(cè)股、大隱靜脈管腔及血流未見明顯異常?；颊邽橹心昱裕瑹o明顯咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及呼吸困難等癥狀，但入院后D二聚體增高，肺動脈高壓、肺心病改變，故進(jìn)一步行肺動脈CTA檢查，明確診斷為多發(fā)肺動脈栓塞，且存在下肢靜脈血栓形成，活動性大，血栓脫落風(fēng)險極高，可能導(dǎo)致肺栓塞加重、其他臟器血管栓塞可能，本擬予患者進(jìn)一步抗凝治療，但患者既往患“多發(fā)子宮肌瘤”，長期月經(jīng)量大且合并貧血，抗凝治療可能出現(xiàn)出血加劇甚至危及生命等不良預(yù)后，予請血管外科、婦科、血液腫瘤科等科室行院內(nèi)多學(xué)科會診。血管外科會診后建議行下肢濾器植入術(shù)，術(shù)后予低分子肝素鈉4000 U，皮下注射，q12 h聯(lián)合華法林3～4.5 mg口服抗凝。后患者暈厥癥狀消失。

圖2 動脈CTA圖

2 討論

（1）暈厥是腦循環(huán)因灌注不全和氧供障礙，出現(xiàn)的突然的短暫的可逆性意識喪失[3]，其病因多樣，包括神經(jīng)介導(dǎo)性，如血管迷走性反射性暈厥；直立性低血壓，如藥物或酒精所致的自主神經(jīng)功能障礙，或因?qū)m外孕等內(nèi)出血所致低血容量；心律失常性，如竇房結(jié)功能障礙、房室傳導(dǎo)阻滯等；結(jié)構(gòu)性心臟與心肺疾病，如心臟瓣膜病、急性心肌梗死、心房粘液瘤、主動脈夾層、心包壓塞及肺栓塞；神經(jīng)性暈厥，如短暫腦缺血發(fā)作等。心腦血管疾病常出現(xiàn)暈厥[4]，而隨著肺動脈CTA的普及，暈厥逐漸被發(fā)現(xiàn)與肺栓塞密切相關(guān)，暈厥也是肺栓塞的早期表現(xiàn)或唯一臨床表現(xiàn)，但不是肺栓塞的典型或常見臨床表現(xiàn)，有研究表明伴有暈厥的肺栓塞占13%，大塊血栓堵塞50%以上的肺血管即可出現(xiàn)低氧血癥、低血壓、右心功能衰竭、休克等血流動力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)[5]。暈厥癥狀提示急性肺栓塞的嚴(yán)重性[5-6]。Omar等統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)[7]暈厥為急性肺栓塞高危組的獨立危險因素。歐洲指南指出，確診的高危肺栓塞患者，排外絕對禁忌證后，應(yīng)立即溶栓再灌注治療[8]；而中高危肺栓塞患者，不建議常規(guī)溶栓治療，且溶栓前需綜合考慮患者實際情況，評估出血風(fēng)險，特別是合并顱內(nèi)出血等[9]。本文第一例病患合并雙眼結(jié)膜下出血和下肢肌間血腫，存在溶栓相對禁忌癥，未予溶栓，予積極抗凝治療后暈厥發(fā)作次數(shù)明顯減少。也有研究提出，肺栓塞中高危組的患者予溶栓治療或單純抗凝治療的預(yù)后無差異[10]。因此，暈厥出現(xiàn)預(yù)示肺栓塞病情重，可增加30 天和90 天死亡率[11]，但是否溶栓治療，仍需要依據(jù)個體化評估[12]。

（2）2016年P(guān)ESIT統(tǒng)計結(jié)果表明，肺栓塞暈厥患者中，意識喪失持續(xù)時間不超過1分鐘[13]，本文所報道的2例患者與之相符。PESIT研究發(fā)現(xiàn)，67%APE患者的CTPA結(jié)果顯示為肺動脈主干近端的血栓栓塞，也就是說肺動脈主干的栓塞更容易引發(fā)暈厥，但本文的2個病例CTPA結(jié)果均為肺動脈分支的栓塞，可能與咳嗽等誘發(fā)因素導(dǎo)致迷走神經(jīng)反射增強(qiáng)，咳嗽時的胸腹及盆腔內(nèi)壓的改變相關(guān)[14]。同理，患者在解大小便過程中也會誘發(fā)暈厥的發(fā)生。病例1首次肺動脈CTA未提示肺栓塞，可能與栓塞發(fā)生在肺動脈遠(yuǎn)端不易發(fā)現(xiàn)有關(guān)，所以臨床高度疑診時應(yīng)隨訪肺動脈CTA。

（3）肺栓塞導(dǎo)致暈厥發(fā)生的機(jī)制主要有以下3種。①血流動力學(xué)機(jī)制：肺血管床的大面積栓塞（30%-50%），導(dǎo)致肺血管阻力增加，肺動脈壓力升高，右心室后負(fù)荷繼發(fā)加重，引起急性右心功能不全，同時肺循環(huán)回心血量的急劇減少導(dǎo)致左心輸出量降低，進(jìn)而發(fā)生體循環(huán)低血壓，甚至休克。同時由于心肌血流灌注減少而出現(xiàn)心律失常，加重體循環(huán)血壓的不穩(wěn)定狀態(tài)，導(dǎo)致腦血管神經(jīng)體液調(diào)節(jié)失衡，腦灌注量顯著減少，引起暈厥的發(fā)生。②代謝機(jī)制：肺血栓形成所致肺血流減少或肺血流的不均勻分配，導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)。栓塞部位單元肺泡功能降低，彌散功能受損，加之咳嗽時伴發(fā)的支氣管痙攣，出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥而造成暈厥。③迷走神經(jīng)反射機(jī)制：肺栓塞時肺靜脈回心血量減少，左心室受交感神經(jīng)興奮性代償而出現(xiàn)收縮力增強(qiáng)，刺激心室內(nèi)敏感的機(jī)械感受器，使副交感神經(jīng)異常反應(yīng)增加，導(dǎo)致血壓進(jìn)一步降低，心率減慢，而致暈厥。臨床觀察表明血管迷走神經(jīng)性暈厥可出現(xiàn)以下表現(xiàn)：暈厥前期：通常表現(xiàn)為因副交感神經(jīng)興奮性增高而引起的出汗，上腹部不適，打哈欠，惡心，眩暈等，持續(xù)數(shù)秒到數(shù)分鐘。暈厥期，持續(xù)數(shù)秒。暈厥后期，表現(xiàn)為頭昏加重，甚至意識模糊，惡心及明顯虛弱感等，可持續(xù)數(shù)小時甚至數(shù)天[15-17]。

3 結(jié)論

以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)，或有咳嗽性暈厥的患者，需警惕肺栓塞可能。早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷肺栓塞，可明顯降低該疾病的死亡率。早期合理的治療，則可降低疾病的復(fù)發(fā)率和繼發(fā)心肺功能損害。