顧美娟，劉新華

1.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年神經(jīng)內(nèi)科，云南 昆明 650032; 2.唐山市遷西縣人民醫(yī)院

廣州管圓線蟲病是一種人畜共患的寄生蟲病，人多因吞食受廣州管圓線蟲感染的軟體動(dòng)物感染[1]。大鼠類是廣州管圓線蟲的終宿主，而中間宿主包括陸生和水生軟體動(dòng)物。廣州管圓線蟲幼蟲優(yōu)先感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)組織，表現(xiàn)為嗜酸性粒細(xì)胞增多性腦膜炎、腦膜腦炎或脊髓炎[2]。在臨床上，廣州管圓線蟲病相對(duì)少見，但有調(diào)查顯示其發(fā)病率有升高趨勢(shì)[3]，因此提高對(duì)廣州管圓線蟲病的認(rèn)識(shí)將有助于該疾病的快速診斷和早期治療。本文對(duì)1例廣州管圓線蟲感染病例的資料進(jìn)行整理，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，女性，49歲，因“頭痛13天，視物成雙9天”于2018年12月15日收入昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年神經(jīng)內(nèi)科治療?；颊哂?018年12月2日在緬甸采購(gòu)生牛肉和螺螄，當(dāng)晚食用生牛肉后出現(xiàn)頭痛不適，以雙側(cè)前額部及顳部為主，呈持續(xù)性搏動(dòng)性疼痛，自行服用頭痛粉后癥狀有所改善，未予治療。第二天頭痛加重，伴有嘔吐1次，為噴射樣，頭痛持續(xù)不緩解，故就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱CT未見異常，予止痛對(duì)癥治療后癥狀改善不明顯，后轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)刂葆t(yī)院，住院期間患者出現(xiàn)視物成雙，伴有右側(cè)胸壁疼痛，予抗感染及小劑量激素(具體治療方案不詳)治療后，頭痛及右胸部疼痛癥狀有所改善，但不能完全緩解，且仍有復(fù)視，為進(jìn)一步明確診斷，該患者于2018年12月15日收住昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年神經(jīng)內(nèi)科。起病以來，患者精神、睡眠差，飲食、二便正常，體重1周內(nèi)減輕5斤。既往體健，無慢性病及傳染病病史等。有食用生牛肉史，每3月左右食用1次，此次食用生牛肉后發(fā)病。

入院體格檢查：體溫36.4 ℃，脈搏67次/分，呼吸20次/分，血壓128/78 mm Hg。心肺腹查體無明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，高級(jí)皮質(zhì)功能檢查無異常，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3 mm、對(duì)光反射靈敏，左眼外展受限(露白約3 mm)，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，咽反射存在，懸雍垂居中。四肢肌力、肌張力正常，右側(cè)T2-6水平針刺痛覺減退，四肢腱反射(++)，雙側(cè)Babinski征未引出。頸抵抗(頦胸距3橫指)，克氏征可疑，布氏征陰性。

輔助檢查：①肺部CT：雙肺多發(fā)不規(guī)則結(jié)片影，建議排除特殊感染；②腹部CT：未見異常；③脊髓MRI：頸椎間盤退變，C2-5椎間盤突出，C2-3水平左側(cè)側(cè)隱窩狹窄，胸椎間盤退行性變；④頭顱MRI：未見確切病灶；⑤血清廣州管圓線蟲抗體陽性，腦脊液廣州管圓線蟲抗體陽性。

診治與轉(zhuǎn)歸：患者血液及腦脊液中嗜酸粒細(xì)胞增高，血清、腦脊液廣州管圓線蟲抗體陽性，廣州管圓線蟲致嗜酸粒細(xì)胞增多性腦脊髓膜炎診斷明確。予阿苯達(dá)唑聯(lián)合小劑量地塞米松靜脈滴注治療后，患者頭痛、軀體疼痛癥狀明顯緩解，腦脊液及血液指標(biāo)好轉(zhuǎn)。1個(gè)月后開始上述第2次驅(qū)蟲治療。出院隨診2個(gè)月，患者恢復(fù)較好，但未復(fù)診行腰穿檢查。見表1。

表1 患者殺蟲治療前后各指標(biāo)變化

2 討 論

廣州管圓線蟲病通過食用廣州管圓線蟲的中間宿主(螺類)或轉(zhuǎn)續(xù)宿主(蝦、蟹、魚、蛙類)而感染。廣西、福建和云南是我國(guó)廣州管圓線蟲的重要疫源地，近年來感染率有所升高[3-5]，且大多數(shù)感染病例存在生吃螺肉等不潔飲食習(xí)慣。本例患者雖無直接食用生螺肉病史，但其有常年生食牛肉習(xí)慣，發(fā)病前存在同時(shí)購(gòu)買螺和牛肉，因此考慮患者可能通過食用被螺污染的生牛肉而感染。

廣州管圓線蟲幼蟲在大腦中移行時(shí)可造成神經(jīng)功能的損傷，而即將死亡的蟲體會(huì)引起機(jī)體強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)，進(jìn)一步加重?fù)p害。該病引起的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多種多樣，不同的癥狀與蠕蟲感染的位置和神經(jīng)系統(tǒng)損傷的嚴(yán)重程度相關(guān)。廣州管圓線蟲病常見臨床表現(xiàn)為：①腦膜腦炎。嗜酸性粒細(xì)胞增多性腦膜腦炎是廣州管圓線蟲病最常見的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，常伴隨顱內(nèi)壓升高。顱內(nèi)壓升高可能是腦實(shí)質(zhì)血管擴(kuò)張、腦脊液吸收減少或腦水腫所致[6]。其他癥狀包括感染不同部位導(dǎo)致顱神經(jīng)受損、肢體無力及感覺異常等局灶性神經(jīng)功能缺損等。本例患者表現(xiàn)為嗜酸性粒細(xì)胞增多性腦膜炎，合并顱內(nèi)壓升高。②脊髓炎、神經(jīng)根炎和神經(jīng)根腫脹[7]。本例患者右側(cè)胸壁疼痛明顯，查體可見右側(cè)T2-6針刺痛覺減退，類似脊髓損傷表現(xiàn)，實(shí)際則是脊神經(jīng)根炎所致?；颊咴诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院誤診為胸膜炎，抗感染治療效果不佳，予殺蟲及激素治療后癥狀改善。③眼部病變。雖然本例患者未發(fā)現(xiàn)確切眼部病變，但有研究[8]表明約1.1%的廣州管圓線蟲病患者可存在眼部疾患，可與腦膜腦炎同時(shí)發(fā)生，眼內(nèi)廣州管圓線蟲病的臨床表現(xiàn)多種多樣，可包括葡萄膜炎、黃斑水腫、視網(wǎng)膜水腫、壞死性視網(wǎng)膜炎、全眼炎、乳頭水腫、視神經(jīng)炎、視神經(jīng)壓迫、眼眶腫脹、眼壓升高等。

廣州管圓線蟲病診斷相對(duì)困難，CT或MRI等影像學(xué)檢查不一定發(fā)現(xiàn)病灶，血液及腦脊液中嗜酸性粒細(xì)胞的升高有一定的提示作用，從腦脊液中或眼內(nèi)等部位找到廣州管圓線蟲蟲體可確診，但檢出率一般不高。分子免疫學(xué)在診斷中具有高特異度和敏感度[9]，目前廣州管圓線蟲核酸檢測(cè)技術(shù)同樣具有診斷價(jià)值[10]。本例患者臨床表現(xiàn)為顱內(nèi)高壓所致頭痛、惡心、復(fù)視癥狀，同時(shí)伴有脊神經(jīng)根炎所致胸壁疼痛癥狀，血常規(guī)及腦脊液提示嗜酸性粒細(xì)胞明顯增高，通過腦脊液及血液特異性抗體檢測(cè)明確診斷。廣州管圓線蟲病使用驅(qū)蟲藥治療(如阿苯達(dá)唑)存在爭(zhēng)議[11]，但臨床實(shí)踐表明類固醇和驅(qū)蟲藥的結(jié)合可降低疾病的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間[12]。目前應(yīng)用較廣泛的治療方法為阿苯達(dá)唑與地塞米松聯(lián)合療法，其中阿苯達(dá)唑15～20 mg/(kg·d)，分兩次服用，7～10 d為1個(gè)療程，一般2個(gè)療程，2個(gè)療程間隔2周[13]。其他輔助以止痛、降低顱內(nèi)壓等對(duì)癥治療措施。本例患者采取阿苯達(dá)唑與小劑量地塞米松聯(lián)合治療，患者臨床癥狀改善，腦脊液及血液細(xì)胞數(shù)下降，治療效果較好。

總之，廣州管圓線蟲導(dǎo)致的嗜酸性粒細(xì)胞增多性腦脊髓膜炎容易被忽視，特別是在疾病非流行地區(qū)，且診斷程序缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，目前尚無統(tǒng)一的治療方案，故診療相對(duì)困難。廣州管圓線蟲病的診斷不僅要了解流行病學(xué)史，還要結(jié)合臨床表現(xiàn)，并輔助以特殊的實(shí)驗(yàn)室檢查。若發(fā)現(xiàn)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變表現(xiàn)的患者血液或腦脊液中嗜酸性粒細(xì)胞增多，需排查是否有寄生蟲尤其是廣州管圓線蟲感染，繼而進(jìn)行相關(guān)抗體檢測(cè)以明確診斷。目前大多數(shù)情況下，聯(lián)合使用驅(qū)蟲藥和皮質(zhì)類固醇能取得較好的療效，但仍需大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。除此之外，對(duì)公眾進(jìn)行健康教育，阻斷傳播是減少感染最有效的方法。