王 瑋，段祥龍，鄭 強(qiáng)，呂清明，趙子源，劉 進(jìn)，周 凱，胡頂高，舒玲霞，鄒志康

飛行學(xué)員的醫(yī)學(xué)選拔模式正逐步從粗放傳統(tǒng)型向精準(zhǔn)現(xiàn)代型轉(zhuǎn)變。空軍的招飛模式是初選、復(fù)選、定選三級(jí)選拔。招飛醫(yī)學(xué)選拔中內(nèi)科、神經(jīng)精神科、耳鼻喉科、外科、眼科等都有不符合招飛標(biāo)準(zhǔn)的病史，每年約有5%～10%的學(xué)生因病史不合格被淘汰。因此在招飛初選階段，相關(guān)病史高效的采集方法和準(zhǔn)確的鑒定評(píng)估至關(guān)重要，也是提高選拔質(zhì)量和效率的必要措施。

以往學(xué)生初選在各?？茩z查時(shí)，醫(yī)師口頭進(jìn)行病史詢問(wèn)，時(shí)間緊、學(xué)生問(wèn)答不準(zhǔn)確、醫(yī)師采集病史不全面，容易出現(xiàn)漏診。我區(qū)2018年度初選采用表格式病史調(diào)查表，學(xué)生集中現(xiàn)場(chǎng)填寫(xiě)，是一種簡(jiǎn)便、高效、全面的篩選陽(yáng)性病史的方法，且有據(jù)可依，避免學(xué)生隱瞞病史，降低了漏診率，提高了選拔質(zhì)量和選拔效率。同時(shí)，完善了學(xué)生醫(yī)學(xué)選拔病史信息檔案，提高了信息采集的及時(shí)性與準(zhǔn)確性，有助于完善飛行學(xué)員醫(yī)學(xué)選拔數(shù)據(jù)庫(kù)的建立。

本研究對(duì)2018年度粵、瓊、鄂、湘4省參加空軍招飛醫(yī)學(xué)選拔初選高三學(xué)生的4 670份有效病史調(diào)查表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為空軍制定制式的、科學(xué)的病史調(diào)查表提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 參加空軍2018年度招飛初選的粵、瓊、鄂、湘4省的高三學(xué)生，男性，年齡17～19歲，4 670名。

1.2 方法 現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行病史調(diào)查表的填寫(xiě)，由招飛體檢醫(yī)師對(duì)相關(guān)陽(yáng)性病史進(jìn)行詢問(wèn)、鑒定，按照《空軍招收飛行學(xué)員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)（試行）》給予結(jié)論。

1.3 質(zhì)量控制 問(wèn)卷調(diào)查、資料篩選均由統(tǒng)一培訓(xùn)的同一組主治醫(yī)師擔(dān)任。各項(xiàng)結(jié)果均采用雙錄入比對(duì)進(jìn)行記錄和保存。

2 結(jié)果

2.1 招飛初選陽(yáng)性病史異常譜學(xué)科分布 共收到有效病史調(diào)查表4 670份，其中陽(yáng)性病史共847例。相關(guān)學(xué)科中，耳鼻喉科陽(yáng)性病史最多，其次為外科、神經(jīng)精神科、內(nèi)科、眼科（表1）。

表1 招飛初選陽(yáng)性病史異常譜分布

2.2 招飛初選陽(yáng)性病史異常譜 847例陽(yáng)性病史中，位于前5位的分別是暈車(chē)（船）史、骨折史、變應(yīng)性鼻炎、中耳炎、暈厥/昏迷史（表2）。

表2 招飛初選陽(yáng)性病史異常譜

2.3 招飛初選病史不合格異常譜 847例陽(yáng)性病史中有134例不符合招飛標(biāo)準(zhǔn)，不合格病史位于前5位的分別是暈車(chē)（船）史、變應(yīng)性鼻炎、蠶豆病、昏迷史、泌尿系結(jié)石、家族遺傳病史（表3）。

表3 招飛初選病史不合格異常譜

2.4 四省初選病史不合格情況比較 廣東、海南、湖北、湖南省參選學(xué)生的不合格率分別是5%（75/1 496）、1.9%（8/414）、1.8%（20/1 085）、0.9%（15/1 675）。四省的不合格病史中共有11例蠶豆病，其中10例在廣東省，1例在湖南省，4例地中海貧血都在廣東?。ū?）。

表4 粵、瓊、鄂、湘四省病史不合格異常譜

3 討論

空軍招飛醫(yī)學(xué)選拔實(shí)行初選、復(fù)選、定選三級(jí)選拔模式。初選是在檢測(cè)當(dāng)天設(shè)檢測(cè)站，時(shí)間緊、醫(yī)務(wù)人員少、?？圃O(shè)備難以配齊。因此，初選階段需盡可能把明顯的、易于篩選的、不可變的、不需要特殊檢查的不合格項(xiàng)目淘汰。病史調(diào)查表是一種可以高效、迅速篩選出陽(yáng)性病史的方法，淘汰的學(xué)生不用參加復(fù)選，減少了高三學(xué)生負(fù)擔(dān)的同時(shí)也提高了選拔質(zhì)量和效率。

在初選階段增加病史問(wèn)卷調(diào)查，參選學(xué)生在醫(yī)師指導(dǎo)下現(xiàn)場(chǎng)填寫(xiě)。由于招飛醫(yī)務(wù)人員少，現(xiàn)場(chǎng)由1名熟悉掌握各科室病史招飛標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)師負(fù)責(zé)收集、詢問(wèn)和鑒定。在填表前集中講解填表方法和注意事項(xiàng)，并且告知學(xué)生軍事飛行職業(yè)的特殊性、飛行安全的重要性及隱瞞病史需承擔(dān)的后果，可以避免學(xué)生隱瞞病史而漏診。

本研究結(jié)果顯示，2018年度初選病史淘汰項(xiàng)目主要分布在耳鼻喉科、內(nèi)科、神經(jīng)精神科、外科。如果可以增加招飛醫(yī)務(wù)人員數(shù)量，應(yīng)加強(qiáng)各?？漆t(yī)師力量，對(duì)陽(yáng)性病史進(jìn)行準(zhǔn)確鑒別和評(píng)估，避免誤淘、漏診學(xué)生。科學(xué)安排初檢專業(yè)人員、技術(shù)力量，更合理的分配使用招飛資源，可以降低初選的漏診率、誤淘率，從源頭上保證優(yōu)質(zhì)生源。

本研究結(jié)果顯示，暈車(chē)（船）史、骨折史、變應(yīng)性鼻炎位于中南四省陽(yáng)性病史的前3位，占陽(yáng)性病史總數(shù)的70.5%（597/847），且都與航空航天飛行職業(yè)安全密切相關(guān)。其中，招飛醫(yī)學(xué)選拔耳鼻喉科標(biāo)準(zhǔn)：運(yùn)動(dòng)病史不合格。但給予結(jié)論時(shí)需考慮前庭功能的發(fā)育特點(diǎn)，2～12歲前庭的敏感性高，易發(fā)生暈動(dòng)病，隨著年齡的增大，暈動(dòng)病的易感性下降。還需鑒別是否是因身體不適或初次乘車(chē)、船、飛機(jī)所引起的輕微癥狀，暈船史是否是大風(fēng)浪所致。如不能排除上述因素，給予待結(jié)結(jié)論，復(fù)選時(shí)經(jīng)轉(zhuǎn)椅科里奧利加速度試驗(yàn)檢測(cè)后對(duì)前庭功能做出準(zhǔn)確評(píng)價(jià)。骨折史位于四省陽(yáng)性病史的第2位。骨折（48.1%）、脫拉/扭傷/拉傷（19.7%）和擦傷/挫傷（15.0%）是青少年最常見(jiàn)的3種傷害性質(zhì)，且以單一性質(zhì)為主（97.1%）[1]，這一結(jié)論與本研究結(jié)果相符。筆者現(xiàn)場(chǎng)需詢問(wèn)骨折部位、臨床分型、有無(wú)后遺癥，鑒別外觀疤痕，結(jié)合平時(shí)的體育成績(jī)，預(yù)判對(duì)未來(lái)高強(qiáng)度的訓(xùn)練有無(wú)影響，進(jìn)行功能學(xué)的評(píng)價(jià)后給予結(jié)論。因骨折淘汰的學(xué)生多數(shù)是位于關(guān)節(jié)部位的開(kāi)放性骨折，且疤痕明顯。如果是單純骨折治愈超過(guò)1年，功能正常，X線片檢查對(duì)位對(duì)線好，結(jié)論合格。招飛醫(yī)學(xué)選拔，不僅要考慮臨床診斷，更要從航空醫(yī)學(xué)角度對(duì)飛行訓(xùn)練、飛行適應(yīng)性進(jìn)行評(píng)估及外觀的鑒定。變應(yīng)性鼻炎病史招飛不合格，排在招飛體檢鼻科疾病譜的第4位[2]，變應(yīng)性鼻炎可影響航空航天飛行，航空航天飛行也可誘發(fā)或加重變應(yīng)性鼻炎[3]。繼發(fā)性氣壓傷和常年變應(yīng)性鼻炎是醫(yī)學(xué)停飛的重要原因[4]。非發(fā)作期的變應(yīng)性鼻炎體征不典型，需與其他鼻科疾病體征相鑒別，所以需要醫(yī)師詳細(xì)詢問(wèn)病史，問(wèn)診結(jié)合體征綜合判斷給與正確的結(jié)論。暈厥、昏迷史位于陽(yáng)性病史的第五位。飛行員出現(xiàn)空中暈厥、暈厥前狀態(tài)后果嚴(yán)重，飛行過(guò)程中由于加速度、缺氧、高空減壓、過(guò)度換氣、加壓呼吸等因素都可誘發(fā)暈厥[5]，因此在飛行學(xué)員醫(yī)學(xué)選拔階段準(zhǔn)確鑒別和評(píng)估暈厥前狀態(tài)非常重要。問(wèn)診時(shí)確切的暈厥史、昏迷史不合格。暈厥前狀態(tài)及其病史不合格。但暈厥前狀態(tài)目前還缺乏有效的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和檢查方法，因此鑒定和評(píng)估時(shí)要詳細(xì)詢問(wèn)臨床癥狀、體征，還要考慮到是否是因劇烈疼痛、急性感染、重病恢復(fù)期或過(guò)度疲勞所致，上述情況僅發(fā)生1次，逾1年，經(jīng)立位耐力實(shí)驗(yàn)檢查正常，全身情況良好合格。

本研究結(jié)果顯示，在廣東省參選病史淘汰學(xué)生中蠶豆病排名第三。在四省不合格異常譜中有11例蠶豆病，其中有10例在廣東省，1例在湖南省。蠶豆病是葡萄糖6-磷酸脫氫酶缺乏癥的俗稱，是世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的遺傳性酶缺乏病之一。有研究結(jié)果顯示，地域因素對(duì)于蠶豆病患病率的影響顯著，廣東地區(qū)各年齡層的患兒數(shù)均明顯多于北方各省市。在我國(guó)南部各省此病的發(fā)病率明顯高于北方地區(qū)，尤以廣東、廣西、云南為重［6］。另外，在四省的不合格異常譜中有4例地中海貧血，這4例都在廣東省。地中海貧血是一種常見(jiàn)的單基因隱性遺傳病，目前全球有1%～5%的人群攜帶地中海貧血基因［7］。在全世界范圍內(nèi)，地中海貧血好發(fā)于東南亞各國(guó)，地中海沿岸國(guó)家；中國(guó)長(zhǎng)江以北地區(qū)該病罕見(jiàn)，長(zhǎng)江以南各省、直轄市均有報(bào)道［8］。本研究結(jié)果和蠶豆病、地中海貧血的流行病學(xué)特點(diǎn)相符。了解區(qū)域流行病學(xué)特點(diǎn)和病史異常譜，是一項(xiàng)基礎(chǔ)性的調(diào)查研究，制定病史調(diào)查項(xiàng)目時(shí)考慮到這一因素，可以更高效的篩選出不合格病史，降低初選病史漏診率。了解全國(guó)各地流行病學(xué)特點(diǎn)和病史異常譜的地域分布，建立招飛空間流行病學(xué)，有助于招飛決策和人力資源調(diào)配，我區(qū)正在和空軍招飛體檢隊(duì)，以及其他戰(zhàn)區(qū)招飛醫(yī)務(wù)工作者一起完成這項(xiàng)任務(wù)。

復(fù)選時(shí)檢測(cè)項(xiàng)目多，學(xué)生上站后是單項(xiàng)淘汰制，如果能在初選階段對(duì)篩選出的病史準(zhǔn)確診斷、評(píng)估，淘汰不合格的學(xué)生，降低漏診率、誤淘率，最終降低選拔成本，高效、精準(zhǔn)招飛。飛行學(xué)員醫(yī)學(xué)選拔是由臨床醫(yī)學(xué)、航空醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)等共同組成的交叉學(xué)科[9]。臨床專業(yè)評(píng)估，做到診斷、鑒別診斷客觀準(zhǔn)確，航空醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)要全面系統(tǒng)、依據(jù)充分，要強(qiáng)化流行病學(xué)思維，招飛空間流行病學(xué)的建立，有助于招飛決策和人力資源的調(diào)配，從而推進(jìn)科學(xué)選拔進(jìn)程，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)選拔目標(biāo)。